III. Asesmen Dokter Jam Asesmen : ................

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan Fisik

GCS : E .................. M ................ V ..................

Figure Human
c. Pemeriksaan penunjang : ..........................................

d. Diagnosis Kerja : ..........................................

e. Diagnosis Banding : ..........................................
f. Penatalaksanaan/Pengobatan/Tindakan :

h. Catatan dokter konsulen :

g. Tindak Lanjut : Pulang Pulang Paksa Rujuk Meninggal

Rawat Kamar Operasi ICU Rawat Inap
h. Transportasi : Mandiri/jalan Kursi Roda Brankar/strecher TT Ambulan Lain-lain........

Tanggal: ......................., Pkl...............

Tandatangan & Nama Lengkap