PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

SURAT KETERANGAN
Nomor: 800/392/Puskesmas/2019

Sehubungan dengan surat permohonan pengunduran diri,

tertanggal 28 desember 2019 atas nama :

Nama : dr. OKVIANTO PUTRA BUDIMAN

Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 20 Oktober 1991
Jabatan : Pelaksana Medis

Maka dengan ini Perjanjian Kontrak Kerja atas nama tersebut diatas
tidak diperpanjang.

Demikian Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Indramayu, 30 Desember 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

Tembusan disampaikan Kepada Yth

1. Yang Bersangkutan
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan Februari Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0002/SP3B/1.02.01.35/02/2019
Tanggal 1 Maret 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.2.28.0 Belanja Barang 1.380.000,00
1 Jasa Layanan 1 dan Jasa BLUD
Umum BLUD
1.Retribusi 6.536.000,00

Pendapatan
4.1.4.16.0 Hasil
3 Kerjasama
BLUD 101.737.050,00
1. Kapitasi 6.700.000,00
2. Non Kapitasi 0,00
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

3. Lain-lain
JUMLAH PENDAPATAN 114.973.050 1.380.000,
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 1 Maret 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS
LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0003/SPTJ/1.02.01.35/03/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : MARET
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan Maret Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0003/SP3B/1.02.01.35/03/2019
Tanggal 1 April 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.1.08.0 Belanja 9.800.000,00
1 Jasa Layanan 1 Pegawai BLUD
Umum BLUD Belanja Barang 178.045.890,0
1.Retribusi 7.001.000,00 5.2.2.28.0 dan Jasa BLUD 0
1
Pendapatan
4.1.4.16.0 Hasil
3 Kerjasama
BLUD
1.Kapitasi 102.020.100,00
2. Non Kapitasi 0,00
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

3. Lain-lain 0,00
JUMLAH PENDAPATAN 109.021.100 187.845.89
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 0,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 1 April 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS
LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0004/SPTJ/1.02.01.35/04/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : APRIL
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan April Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0004/SP3B/1.02.01.35/04/2019
Tanggal 2 Mei 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.1.08.0 Belanja 4.650.000,00
1 Jasa Layanan 1 Pegawai BLUD
Umum BLUD
1.Retribusi 4.915.000,00 Belanja Barang 83.449.735,0
5.2.2.28.0 dan Jasa BLUD 0
Pendapatan 1
4.1.4.16.0 Hasil Belanja Modal
3 Kerjasama Peralatan dan 9.197.175,00
BLUD 105.068.550,00 5.2.3.30.0 Mesin-
1.Kapitasi 6.650.000,0 7 Pengadaan
2. Non Kapitasi 0 Lemari dan
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

3. Lain-lain 5.000,00 Arsip

JUMLAH PENDAPATAN 116.638.550 97.296.910
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 ,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 2 Mei 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS
LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 0005/SPTJ/1.02.01.35/05/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : MEI
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan Mei Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0005/SP3B/1.02.01.35/05/2019
Tanggal 10 Juni 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.1.08.0 Belanja 19.300.000,00
1 Jasa Layanan 1 Pegawai BLUD
Umum BLUD
1.Retribusi 5.009.000,00 Belanja Barang 90.609.930,00
5.2.2.28.0 dan Jasa BLUD
Pendapatan 1
4.1.4.16.0 Hasil Belanja Modal 2.310.000,00
3 Kerjasama Peralatan dan
BLUD 5.2.3.29.0 Mesin –
1.Kapitasi 105.108.000,0 5 Peng.Peralatan
2. Non 0 P. Computer
Kapitasi 6.575.000,0
3. Lain-lain 0
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

0,00
JUMLAH PENDAPATAN 116.692.00, 112.219.93
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) 00 0,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 10 Juni 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS
LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0006/SPTJ/1.02.01.35/06/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : JUNI
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan Juni Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0006/SP3B/1.02.01.35/06/2019
Tanggal 1 Juli 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.1.08.0 Belanja 8.350.000,00
1 Jasa Layanan 1 Pegawai BLUD
Umum BLUD
1. Retribu 7.827.000,00 Belanja Barang 77.823.425,0
si 5.2.2.28.0 dan Jasa BLUD 0
1
4.1.4.16.0 Pendapatan Belanja Modal
3 Hasil Peralatan dan 9.000.000,00
Kerjasama 104.600.700,00 5.2.3.29.0 Mesin -
BLUD 3.675.000,00 2 Pengadaan
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

1. Kapitas 0,00 Pers. Komputer

i
2. Non
Kapitasi
3. Lain-
lain
JUMLAH PENDAPATAN 116.102.700 95.173.425
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 ,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 1 Juli 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS
LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0007/SPTJ/1.02.01.35/07/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : JULI
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan Juli Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0007/SP3B/1.02.01.35/07/2019
Tanggal 1 Agustus 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16. Pendapatan 5.2.1.08. Belanja Pegawai 11.450.000,0
01 Jasa 01 BLUD 0
Layanan Belanja Barang
Umum BLUD 5.2.2.28. dan Jasa BLUD 82.196.020,0
1.Retribusi 5.874.000,00 01 Bel.Modal 0
Pendapatan Peralatan dan
4.1.4.16. Hasil 5.2.3.29. Mesin - Pengadaan 9.000.000,00
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

03 Kerjasama 02 Pers.Komputer
BLUD Belanja Modal
1. Kapitasi 104.560.800, Peralatan dan
2. Non 00 Mesin – 1.941.500,00
Kapitasi 00,00 5.2.3.29. Peng.Peral.Person
3. Lain-lain 05 al Komputer
00,00

JUMLAH PENDAPATAN 110.434.800 104.587.52

JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 0,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 1 Agustus 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS
LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 0008/SPTJ/1.02.01.35/08/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : AGUSTUS
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan Agustus Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0008/SP3B/1.02.01.35/08/2019
Tanggal 2 September 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.2.28.0 Belanja Barang 1.758.400,00
1 Jasa Layanan 1 dan Jasa BLUD
Umum BLUD
1.Retribusi 5.111.000,00

Pendapatan
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

4.1.4.16.0
Hasil
3 Kerjasama
BLUD 107.581.800,
1. Kapitasi 00
2. Non Kapitasi 1.450.000,00
3. Lain-lain 00,00
JUMLAH PENDAPATAN 114.142.800 1.758.400,0
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 0

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 2 September 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0009/SPTJ/1.02.01.35/09/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : SEPTEMBER
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan September Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0009/SP3B/1.02.01.35/09/2019
Tanggal 1 Oktober 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.1.08.0 Belanja 17.300.000,0
1 Jasa Layanan 1 Pegawai BLUD 0
Umum BLUD Belanja Barang
1.Retribusi 8.270.000,00 5.2.2.28.0 dan Jasa BLUD 153.345.185,
1 Bel.Modal 00
Pendapatan Peralatan dan
4.1.4.16.0 Hasil 5.2.3.29.0 Mesin - 8.250.000,00
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

3 Kerjasama 2 Pengadaan
BLUD 106.601.400, Pers.Komputer
1.Kapitasi 00
2. Non Kapitasi 2.175.000,00
3. Lain-lain 00,00
JUMLAH PENDAPATAN 117.046.400 178.895.18
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 5,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksu d
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 1 Oktober 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0010/SPTJ/1.02.01.35/10/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : OKTOBER
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan Oktober Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0010/SP3B/1.02.01.35/10/2019
Tanggal 1 Nopember 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.1.08.0 Belanja 8.750.000,00
1 Jasa Layanan 1 Pegawai BLUD
Umum BLUD Belanja Barang 83.919.365,0
1. Retribusi 9.086.000,00 5.2.2.28.0 dan Jasa BLUD 0
1
Pendapatan
4.1.4.16.0 Hasil
3 Kerjasama
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

BLUD 103.489.800,
1. Kapitasi 00
2. Non Kapitasi 2.150.000,00
3. Lain-lain 00,00
JUMLAH PENDAPATAN 114.725.800 92.669.365,
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksu d
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 1 Nopember 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0011/SPTJ/1.02.01.35/11/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : NOVEMBER
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan November Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0011/SP3B/1.02.01.35/11/2019
Tanggal 2 Desember 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.1.08.0 Belanja 8.425.000,00
1 Jasa Layanan 1 Pegawai BLUD
Umum BLUD Belanja Barang 101.199.480,
1.Retribusi 6.533.000,00 5.2.2.28.0 dan Jasa BLUD 00
1 Belanja Modal
Pendapatan Peralatan dan 5.540.000,00
4.1.4.16.0 Hasil 5.2.3.27.0 Mesin – Peng.
3 Kerjasama 5 Alat Kantor-
BLUD 105.577.650, Peng. Peralatan
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

1. Kapitasi 00 dan Perl.

2. Non Kapitasi 3.750.000,00 Kantor
3. Lain-lain 00,00
JUMLAH PENDAPATAN 115.860.650 115.164.48
JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 0,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksu d
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 2 Desember 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0012/SPTJ/1.02.01.35/12/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS LOSARANG

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.35
3. Nomor /tgl DPA : 1.02.01.25.37.5.2 Tanggal 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : DESEMBER
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan Pada FKTP Losarang
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Losarang

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi
pendapatan yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Losarang dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Losarang pada Bulan Desember Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor 0012/SP3B/1.02.01.35/12/2019
Tanggal 31 Desember 2019, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
4.1.4.16.0 Pendapatan 5.2.1.08.0 Belanja 14.325.000,0
1 Jasa Layanan 1 Pegawai BLUD 0
Umum BLUD Belanja Barang
1. Retribusi 6.445.000,00 5.2.2.28.0 dan Jasa BLUD 226.238.840,
1 Belanja Modal 00
Pendapatan Peralatan dan
4.1.4.16.0 Hasil 5.2.3.28.0 Mesin - 2.200.000,00
3 Kerjasama 1 Pengadaan
BLUD 102.226.900, Meubelair
1. Kapitasi 00 Belanja Modal
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec.Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

2. Non Kapitasi 5.200.000,00 Peralatan dan

3. Lain-lain 0,00 Mesin - 29.650.000,0
5.2.3.28.0 Pengadaan Alat 0
4 Pendingin
Belanja Modal
Peralatan dan
Mesin -
Pengadaan 16.993.000,0
5.2.3.28.0 Peralatan dan 0
6 Perlengkapan
Rumah Tangga
Belanja Modal
Peralatan dan
Mesin-
Pengadaan
Personal 12.000.000,0
5.2.3.29.0 Komputer 0
2 Belanja Modal
Peralatan dan
Mesin -
Pengadaan
Kursi Kerja
24.900.000,0
5.2.3.30.0 0
3
 PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
JUMLAH JUMLAH
REKENIN URAIAN REKENIN URAIAN
(Rp) (Rp)
G G
5.2.3.31.0 Belanja Modal 11.400.000,0
1 Peralatan dan 0
Mesin -
Pengadaan
Peralatan
Studio Visual
Belanja Modal
5.2.3.34.0 Peralatan dan 7.768.793,00
1 Mesin -
Pengadaan Alat
Kedokteran
Umum
Belanja Modal
Peralatan dan 8.500.000,00
5.2.3.45.0 Mesin -
1 Pengadaan Alat
Keamanan

JUMLAH PENDAPATAN 113.871.900 353.975.63

JUMLAH BELANJA (Rp)
(Rp) ,00 3,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD
ini, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksu d
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 31 Desember 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002