SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan :

Makassar, .................................. 20.....

Dokter yang memeriksa

( )

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan :

Makassar, .................................. 20.....

Dokter yang memeriksa

( )