KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas, umur, jenis kelamin

2. Riwayat masuk: Pasien biasanya dibawa ke RS setelah mengalami sesak napas, sianosis
atau batuk-batuk disertai kemungkinan adanya demam tinggi ataupun tidak. Kesadaran
kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada kasus trauma.
3. Riwayat penyakit sebelumnya: Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik
seperti sepsis, pancreatitis, penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta
penyakit ginjal mungkin ditemui pada pasien.

4. Aktivitas dan istirahat

Gejala :
Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur semalaman karena
diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek
proses penyakit. kelemahan dan/atau keletihan, perubahan pada pola istirahat dan jam
kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misal
nyeri, ansietas, berkeringat malam.

5.  Sirkulasi
Tanda :
Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri).
Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K). Tekanan darah hipotensi, termasuk
postural. Kulit/membran mukosa : turgor buruk, kering, bibir pecah-pecah
(dehidrasi/malnutrisi).

6. Integritas ego
a.    Gejala :
Ansietas, ketakutan misalnya : perasaan tak berdaya/tak ada harapan. Faktor stress
akut/kronis misalnya: hubungan dengan keluarga dan pekerjan, pengobatan yang
mahal.
b.   Tanda :
Menolak, perhatian menyempit, depresi.

7.  Neurosensori
a. Gejala : 
gangguan pendengaran dan penghidu, adanya pusing, sinkope

8. Pernapasan:
a. Gejala:
b. Pada pemeriksaan penunjang dapat terlihat adanya sumbatan seperti massa.
9. Makanan dan cairan
a. Gejala :
Penurunan lemak, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran mukosa bibir pucat;
luka, inflamasi rongga mulut.
b. Tanda :
Penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diit/sensitive; buah segar/sayur,
produk susu, makanan berlemak.

10.  Hygiene
a.    Tanda       :
Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri. Stomatitis menunjukan
kekurangan vitamin. Bau badan.

11. Nyeri dan kenyamanan

a. Gejala ;
Nyeri/nyeri tekan pada perawatan ganti verban (mungkin hilang dengan defekasi),
titik nyeri berpindah, nyeri tekan (atritis). nyeri terjadi pada bagian nasofaring,
terasa panas.
b. Tanda :
Nyeri tekan pada bagian leher tiroid

12.      Keamanan
a.    Gejala ;
Peningkatan suhu 39-40°Celcius (eksaserbasi akut). Penglihatan kabur, alergi
terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan histamine kedalam usus dan
mempunyai efek inflamasi).
c. Tanda :
Lesi kulit mungkin ada misalnya : eritema nodusum (meningkat, nyeri tekan,
kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka; pioderma ganggrenosa (lesi
tekan purulen/lepuh dengan batas keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki.

13. Seksualitas
a.    Gejala :
Frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksual.

14.  Interaksi social

Gejala : Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi. Ketidak mampuan aktif
dalam sosial.

15.   Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : Pada bagian leher terdapat benjolan, terlihat pada benjolan warna kulit
mengkilat.
 b. Palpasi : Pasien saat dipalpasi adanya massa yang besar, selain itu terasa nyeri
apabila ditekan.

16. Pemeriksaan THT:

a. Otoskopi : Liang telinga, membran timpani.
b. Rinoskopia anterior : Pada tumor endofilik tak jelas kelainan di rongga hidung,
mungkin hanya banyak sekret.Pada tumor eksofilik, tampak tumor di bagian
belakang rongga hidung, tertutup sekret mukopurulen, fenomena palatum mole
negative.
c. Rinoskopia posterior :Pada tumor indofilik tak terlihat masa, mukosa nasofaring
tampak agak menonjol, tak rata dan paskularisasi meningkat.Pada tumor eksofilik
tampak masa kemerahan.
d. Faringoskopi dan laringoskopi : Kadang faring menyempit karena penebalan
jaringan retrofaring; reflek muntah dapat menghilang.
X – foto : tengkorak lateral, dasar tengkorak, CT Scan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan CA. Nasofaring :

a. Nyeri kronis berhubungan dengan pembengkakan jaringan oleh karsinoma
nasofaring.
b. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan respon kecemasan klien.
c.  Ansietas atau kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan,
ancaman kematian.
d. kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d misintepretasi atau
kurang informasi, ketidak familiernya sumber informasi mengenai penyakit
karsinoma nasofaring.

PERENCANAAN/INTERVENSI

a) Nyeri kronis berhubungan dengan pembengkakan jaringan oleh karsinoma nasofaring.

Tujuan : nyeri berkurang atau hilang
Hasil   : wajah klien tidak meringis lagi
Skala nyeri 2(0-10)
Intervensi
1)      Kaji keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas.
2)      Pantau tanda-tanda vital.
3)      Ajarkan pada pasien teknik nafas dalam
4)      Berikan tindakan kenyamanan misalnya masase
5)      Penatalaksanaan pemberian obat analgetik.
 Rasional
1) Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan.meningkatnya nyeri secara bertahap
pasca operasi,menunjukkan melambatnya penyembuhan.
2) Peningkatan TTV menandakan adanya peningkatan skala nyeri
3) Meningkatkan relaksasi kenyamanan dan menurunkan nyeri.
4) Menurunkan ketegangan otot sehingga nyeri berkurang.
5) Memblokir rangsangan lmpuls nyeri ke otak sehingga nyeri tidak dipersepsikan.

b) Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan respon kecemasan

Tujuan : klien dapat tidur pulas dengan baik

Hasil   : 7 – 8 jam tidur perhari

Intervensi:
1)      Kaji pola tidur klien
2)      Beri posisi tidur yang nyaman pada klien.
3)      Batasi jumlah pengunjung pada jam istirahat.
4)      Anjurkan pada keluarga klien untuk menciptakan suasana tenang dan nyaman
terutama bila klien sedang tidur.
Rasional:
1)      Mengetahui apakah kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi
2)      Untuk memberikan rasa nyaman pada klien saat tidur.
3)      Memberikan kesempatan bagi klien dan pasien lain untuk beristirahat.
4)      Mengurangi rangsangan yang mengganggu tidur klien.

c) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan : rasa cemas klien berkurang atau hilang
Intervensi :
1)      Kaji rasa Cemas yang mampu mempengaruhi kesehatan klien.
2)      observasi vital sign.
3)      Ajarkan pada pasien teknik relaksasi.
4)      Berikan tindakan kenyamanan misalnya masase
5)      Kolaborasi tim medis pemberian edukasi kesehatan pada pasien
Rasional :
1) Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan.meningkatnya kecemasan pasien
secara bertahap pasca operasi,menunjukkan melambatnya penyembuhan.
2)      Peningkatan TTV menandakan adanya peningkatan skala cemas
3)      Meningkatkan relaksasi kenyamanan dan menurunkan nyeri.
4)      Menurunkan beban atropi otot.
5)      Memblokir rangsangan lmpuls nyeri ke otak sehingga cemas tidak dipersepsikan
mampu berkurang.
d) Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d misintepretasi atau kurang
informasi, ketidak familiernya sumber informasi mengenai penyakit carcinoma nasofaring.

Tujuan : klien mampu mengetahui tentang penyakit atau kondisi yang dialaminya
Hasil: pemgetahuan dan informasi tentang penyakit klien dapat bertambah
Intervensi :
1)      kaji tingkat pengetahuan pasien saat ini dan pemahaman terhadap materi.
2)      Beri penjelasan pada klien tentang kondisi yang dialaminya
3)      Berikan health education bagi klien dan keluarga.
Rasional:
1)      Untuk menunjukkan respon klien terhadap pengetahuan tentang penyakitnya.
2)      Agar klien memahami informasi penyakit yang dialami klien.
3)      Klien dan keluarga mampu mengetahui hal apa yang mampu merangsang penyakit
klien.

Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses perawatan untuk mengukur keberhasilan
dari rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien  Bila masalah tidak dipecahkan atau
timbul masalah baru, maka perawat harus berusaha untuk mengurangi atau mengatasi beban
masalah dengan meninjau kembali rencana perawatan dengan menyesuaikan kembali
terhadap keadaan masalah yang ada. (Basford, 2006).