PATOFISIOLOGIS

Alcoholic Cirrhosis
Sirosis alkoholik merupakan salah satu dari konsekuensi akibat penggunaan minuman
alkohol yang lama. Dan sering disertai tipe perlukaan hati yang dirangsang oleh alkohol seperti
fatty liver alkoholik dan hepatitis alkoholik. Sirosis tipe ini mempunyai karakteristik garis parut
yang tipis dan difus, sejumlah kerusakan sel hati yang seragam, dan nodul regeneratif kecil
sehingga kadangkala disebut sebagai sirosis mikronodular. Para pakar umumnya setuju bahwa
alkohol menimbulkan efek toksik langsung terhadap hepar. Akumulasi lemak mencerminkan
adanya sejumlah gangguan metabolik, termasuk pembentukan trigliserida secara berlebihan,
pemakaiannya yang berkurang dalam pembentukan lipoprotein, dan penurunan oksidasi asam
lemak.
Dengan intake alkohol dan destruksi dari hepatosit, fibroblas muncul pada lokasi
perlukaan dan mendeposit kolagen. Septa seperti sarang laba-laba dari jaringan ikat muncul di
periportal dan zona perisentral dan akhirnya menghubungkan triad portal dan vena sentral.
Jaringan pengikat yang tipis ini melingkupi sejumlah kecil massa dari sel hati yang tersisi, yang
beregenerasi dan membentuk nodul. Walaupun regenerasi muncul dalam sejumlah kecil
parenkim, umumnya kerusakan sel melebihi penggantian sel parenkim. Dengan kelanjutan
destruksi hepatosit dan deposisi kolagen, hati mengisut, dan mendapat gambaran nodular, dan
menjadi keras pada stadium akhir sirosis.

Posthepatitic dan Cryptogenic Cirrhosis

Sirosis posthepatitis atau postnekrotik mewakili jalur akhir dari berbagai tipe penyakit
hati kronis. Sirosis nodular kasar dan sirosis multilobular merupakan sebutan lainnya. Sekitar
75% kasus cenderung berkembang dan berakhir dengan kematian dalam 1 sampai 5 tahun.
Sirosis postnekrotik adalah kira-kira 20% dari seluruh kasus sirosis. Sekitar 25% kasus memiliki
riwayat hepatitis virus sebelumnya.
Infeksi hepatitis viral tipe B/C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini
menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoselular), terjadi kolaps lobulus hati dan
ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati.
Walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologis sirosis hati sama atau hampir sama. Septa
bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan berubah jadi parut. Jaringan parut
ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya atau porta dengan sentral
( bridging necrosis).
Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan ini
menyebabkan distorsi percabangan pembuluh hepatik dan gangguan aliran darah porta, dan
menimbulkan hipertensi portal. Hal demikian dapat pula terjadi pada sirosis alkoholik tapi
prosesnya lebih lama. Tahap berikutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktules,
sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrogenesis dan septa aktif. Jaringan kolagen berubah dari
reversibel menjadi irreversibel bila telah terbentuk septa permanen yang aselular pada daerah
porta dan parenkim hati. Gambaran septa ini bergantung pada etiologi sirosis. Pada sirosis
dengan etiologi hemokromatosis, besi mengakibatkan fibrosis daerah periportal, pada sirosis
alkoholik timbul fibrosis daerah sentral. Sel limfosit T dan makrofag menghasilkan limfokin dan
monokin, mungkin sebagai mediator timbulnya fibrinogen. Mediator ini tidak memerlukan
peradangan dan nekrosis aktif. Septal aktif ini berasal dari daerah porta menyebar ke parenkim
hati.
Kolagen ada 4 tipe dengan lokasi sebagai berikut ;
1. Tipe I : Lokasi daerah sentral
2. Tipe II : Sinusoid
3. Tipe III : Jaringan retikulin
4. Tipe IV : Membran basal
Pada sirosis terdapat peningkatan pertumbuhan semua jenis kolagen tersebut. Pada
sirosis, pembentukan jaringan kolagaen dirangsang oleh nekrosis hepatoselular, juga asidosis
laktat merupakan faktor perangsang.
Dari uraian tersebut diatas dapat dilihat bahwa mekanisme terjadinya sirosis secara
mekanik dimulai dari kejadian hepatitis viral akut, timbul peradangan luas, nekrosis luas dan
pembentukan jaringan ikat yang luas disertai pembentukan nodul regenerasi oleh sel parenkim
hati yang masih baik. Jadi fibrosis pasca nekrotik adalah dasar timbulnya sirosis hati.
Pada mekanisme terjadinya sirosis secara imunologis dimulai dengan kejadian hepatitis
viral akut yang menimbulkan peradangan sel hati, nekrosis/nekrosis bridging dengan melalui
hepatitis kronik agresif didikuti timbulnya sirosis hati. Perkembangan sirosis dengan cara ini
memerlukan waktu sekitar 4 tahun, sel yang mengandung virus ini merupakan sumber
rangsangan terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi kerusakan hati.
Hati posthepatitis biasanya mengecil dalam ukuran, mempunyai bentuk yang irreguler,
dan terdiri dari nodul-nodul sel hati yang dipisahkan oleh pita-pita fibrosis yang tebal dan lebar.
Gambaran mikroskopik konsisten dengan impresi secara makro. Sirosis posthepatitis mempunyai
karakteristik : kehilangan sel hati yang luas, kolaps stromal dan fibrosis yang menyebabkan pita
lebar dari jaringan ikat yang berisi sisa dari portal triads, dan nodul irregular dari hepatosit yang
beregenerasi.

Biliary Cirrhosis
Sirosis bilier terjadi akibat kerusakan atau obtruksi lama dari sistem bilier intrahepatik
maupun ekstrahepatik. Ini diasosiasikan dengan ekskresi bilier yang terganggu, destruksi dari
parenkim hepatik, dan fibrosis yang progresif. Sirosis bilier primer terkarakteristik dengan
inflamasi kronik dan obliterasi fibrous dari duktus-duktus kantung empedu intrahepatik. Sirosis
bilier sekunder merupakan hasil dari obstruksi lama dari duktus ekstrahepatik yang lebih besar.
Walaupun Sirosis bilier primer dan sekunder dipisahkan secara patofisiologi namun dengan
sebab awal yang sama, banyak gejala klinis yang mirip.
Stasis empedu menyebabkan penumpukan empedu didalam sel-sel hepar. Terbentuk
lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus, namun jarang memotong lobulus seperti sirosis laennec.
Hepar membesar, mengeras, bergranula halus dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi
bagian awal dan primer dari sindrom, demikian pula pruritus , malabsorpsi dan steatorea.

Cardiac Cirrhosis
Gagal jantung kongestif kanan yang lama dan parah dapat menuju penyakit liver kronis
dan sirosis kardiak. Tampilan karakteristik patologis dari fibrosis dan nodul regeneratif
membedakan sirosis kardiak dari kongesti pasif dari hati akibat gagal jantung akut dan nekrosis
hepatoselular akut (shock liver) yang diakibatkan dari hipotensi sistemik dan hipoperfusi dari
liver.
Pada gagal jantung kanan, transmisi retrograd dari tekanan vena yang meningkat melalui
vena kava inferior dan vena hepatik menuju kongesti dari hepar. Sinusoid-sinusoid hepar
menjadi terdilatasi dan terisi penuh darah, dan liver menjadi bengkak dan tegang. Dengan
kongesti pasif yang lama dan iskemia dari perfusi sekunder yang buruk sampai output jantung
yang berkurang, nekrosis darei sentrilobular hepatosit menyebabkan fibrosis pada daerah-daerah
sentral ini. Akhirnya, terjadi fibrosis sentrilobular, dengan kolagen menjulur keluar dalam
karakteristik pola stellate dari vena sentral. Pemeriksaan luar dari hepar menunjukkan warna
merah yang lain (terkongestif) dan daerah yang pucat (fibrotik), sebuah pola yang sering disebut
“nutmeg liver”. Kemajuan dalam penanganan gangguan jantung, dan kemajuan dalam ilmu
pengobatan bedah, telah mengurangi frekuensi sirosis jantung.