TUGAS EKONOMI KESEHATAN

Disusun oleh
SUKMAWATI ELY
1910104137

PROGRAM STUDI KEBIDANAN SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Telepon :

Umur :

Suami/Istri/Ayah/Ibu keluarga dari penderita

Bernama :

Menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan apabila penderita tersebut

diobati/dirawat/dibedah oleh :

Nama drg :

Bagian/instansi :

Saya menyetujui segala peraturan klinik tentang pengobatan/perawatan/

pembedahan setelah mendengar penjelasan / mendapat informasi yang akurat
tentang perlunya tindakan medic yang bersangkutan serta resiko yang dapat
ditimbulkan, serta tidak ada unsure paksaan fisik maupun psikisdan tidak akan
melakukan tuntutan macam apapun.

Yogyakarta,……………2020

Mengetahui

Klinik gigi Eksekutif Saksi Pemberi Pernyataan

(……………) (…………….) (……………)