LAMPIRAN IV

PENGUMUMAN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR : 811/ 3019 / BKD-C

TANGGAL : 22 November 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIKI YEDIJA LUMBAN TOBING

Tempat dan Tanggal Lahir : GUNUNG BAYU, 02 SEPTEMBER 1992

Pendidikan : PROFESI DOKTER

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : JL.ARTERI SUPADIO KOMP. PERUM DUTA BANDARA

BLOK CIII NO.4

No. Telp./HP : 082286978607

Nama Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA DOKTER

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Bersedia ditempatkan di Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kota Pontianak.

2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal selama 10
(sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Pontianak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan
ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang
berwenang.

Menyetujui, Pontianak, 22 November 2019

Orang Tua/Suami/Isteri Yang membuat pernyataan,

(SETIA PUTRA LUMBAN TOBING) (RIKI YEDIJA LUMBAN TOBING)

*) Pilih salah satu