PENGKAJIAN ANTE NATAL CARE UNITKEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal :

I. Identitas diri pasien

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Agama :
Alat kontrasepsi :
Nama Suami` :
Umur Suami :
Umur suami :
Pendidikan Suami :
Pekerjaan suami :
Lama Pernikahan :

II. Data Umum Obstetrik

Berat badan sekarang :
Berat badan sebelum menggunakan alat kontrasepsi:
Jumlah anak :
Alasan datang ke klinik :
Motivasi :
Menstruasi terakhir:
Pola menstruasi sebelum menggunakan KB :
Pola menstruasi setelah menggunakan KB :
Masalah waktu hamil:
Riwayat pemakaian alat kontrasepsi sebelumnya :
Riwayat kesehatan :

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 1

  Pernah menderita penyakit alat resproduksi :
 Pernah menderita penyakit lain :
 Riwayat penggunaan obat-obatan:
 Riwayat merokok : /Konsumsi alkohol
Pengetahuan klien tentang cara KB yang diminati :
..........................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
Harapan klien terhadap penggunaan KB yang dipilih :
..........................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Paraf
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
INTERVENSI
No Tujuan Intervensi Rasional paraf
.
Dx
.

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 2

 IMPLEMENTASI
DX Hari/tgl/jam Jam Implementasi paraf

EVALUASI
DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P:

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 3