Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. Raya Banyuputih No.49A Kab. Batang Telp.(0285) 4469247
Email : puskesmas.banyuputih@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
Nomor :
Yth. Dokter Jaga........................................
di
...................................

Mohon penanganan lebih lanjut :


Nama : ...............................................
Umur : ..................... tahun
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Diagnosa : ............................................................................
Telah diberikan : ............................................................................
Atas perhatian dan kerjasamanya, dihaturkan banyak terimakasih.

Banyuputih,.............................20..
Petugas merujuk,

..........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. Raya Banyuputih No.49A Kab. Batang Telp.(0285) 4469247
Email : puskesmas.banyuputih@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
Nomor :
Yth. Dokter Jaga........................................
di
...................................

Mohon penanganan lebih lanjut :


Nama : ...............................................
Umur : ..................... tahun
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Diagnosa : ............................................................................
Telah diberikan : ............................................................................
Atas perhatian dan kerjasamanya, dihaturkan banyak terimakasih.

Banyuputih,.............................20..
Petugas merujuk,

..........................................................

Anda mungkin juga menyukai