Cover Ep

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. Raya Banyuputih No. 49A Banyuputih - Batang 51271 Telp. (0285) 4469247
email: puskesmas.banyuputih@yahoo.co.id
KRITERIA 2.1.1. EP 1
REGULASI :
SK tentang jenis layanan, SOP dan KAK Identifikasi Kebutuhan dan

Harapan Masyarakat
DOKUMEN :
Ada rekam bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD-MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) ,
Ada hasil identifikasi, diolah dan dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.1. EP 2
DOKUMEN :
Ada hasil identifikasi KH Masy,

Ada rekam bukti pembahasan secara Lintas Program / Lintas sektor (GAUN),
Ada Hasil analisa KH Masyarakat,
Ada Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di RUK)
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.1 EP 3
DOKUMEN :
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses(Dokumen Monev capaian kinerja dan GAUN)
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.1 EP 4
DOKUMEN :
Tersedia RUK PUSKESMAS yang didalamnya ada RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan N dan
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH masyarakat, hasil analisa kinerja pelayanan (PKP), hasil PIS-PK,
SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan RUK (GAUN)
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.2 EP 1
REGULASI :
Ada SK dan SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat ( ada di slide PDF)
DOKUMEN :
1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat (tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.2 EP 2
DOKUMEN :
1. Ada rekam bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga
P3. ( keterlibatan dalam perencanaan, dalam pelaksanaan, dalam monev, dalam intervensi masalah
kesehatan masyarakat sendiri …. Contoh : proses SMD / MMD yg benar). Lengkapi dengan GAUN,
Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.2 EP 3
DOKUMEN :
1. Ada Kegiatan UKBM

2. Ada rekam bukti peran swasta / swadaya masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan pemberdayaan/
GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta / swadaya masyarakat dalam pelaksa pemberdayaan ( CSR)(tertuang
dalam RPK PKM ).

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.2 EP 4
DOKUMEN :
1. Ada data cakupan kegiatan, diolah dan dianalisi

2. ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll
3. Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan evaluasinya

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.3 EP 1
REGULASI :
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas

2. Ada RPK Tahunan UKM, memuat kerangka waktu pelaksanaan.
3. Ada RPK Tahunan masing-2 Pelayanan

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.3 EP 2
REGULASI :
1. Ada RPK Bulanan UKM

2. Ada RPK Bulanan Pelayanan, memuat jadwal kegiatan
DOKUMEN :
Ada rekam bukti pembahasan RPK bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.3 EP 3
REGULASI :
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai dengan RPK bulanan.

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.3 EP 4
DOKUMEN :
1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM

2. Ada Hasil monev
3. Ada analisa hasil monev dan RTLnya, (PDSA)
4. Ada rekam bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) / GAUN
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.1.3 EP 5
REGULASI :
Ada Kebijakan tentang perubahan rencana ??? (mungkin jadi satu dengan SK Perencanaan )
DOKUMEN :
1. Ada rekam bukti pembahasan perubahan rencana dan alasan perubahan (GAUN),
2. Ada rekam bukti Dokumen perubahan
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.2.1 EP 1
DOKUMEN :
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)

2.Ada rekam bukti kesepakatan / proses penyusunan jadwal bersama (GAUN)
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.2.1 EP 2
DOKUMEN :
1. Ada rekam bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan (GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ; 3.Leafiet, Medsos dll
sesuai SOP Penyampaian Informasi
DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.2.1 EP 3
DOKUMEN :
Ada rekam bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
( Papan Informasi, GRUP WA, melalui Surat dll)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.2.1 EP 4
DOKUMEN :
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM (kesesuaiannya dengan SOP,
KAK maupun umpan balik audien), data bisa berupa Quesioner umpan balik, notulen hasil diskusi,
Medsos dll.
2. Ada hasil / rekapan evaluasi beserta RTL dan TL nya sesuai masalah yang muncul.

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.2.2 EP 1
DOKUMEN :
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal kegiatan
2. Ada rekam bukti penyampaian informasi ttg kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat, kelompok ,
LP dan LS terkait (GAUN)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.2.2 EP 2
DOKUMEN :
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan Kegiatan UKM yang dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang
sudah dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll (GAUN, Laporan dll)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.3.1 EP 1
REGULASI :
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur tentang Koordinasi dan Komunikasi

2. Ada Pedoman / Panduan tentang Koordinasi dan Komunikasi
3. Ada SOP ttg koordinasi dan komunikasi
4. Ada KAK pelaksanaan Kegiatan
DOKUMEN :
Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan koordinasi maupun komunikasi UKM baik UKM esensial
maupun pengembangan,
Ada data/catatan/informasi dari hasil koordinasi / komunikasi (Surat, Notulen, bukti
Konsultasi/Diskusi, GRUP WA dll)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.3.1 EP 2
DOKUMEN :
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi (pengisian form Evaluasi ) dan bukti Tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yang muncul selama komunikasi dan koordinasi.

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.4.1 EP 1
DOKUMEN :
1. Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke koordinator dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi, ceklist, foto, dll)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.4.1 EP 2
DOKUMEN :
1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring dengan menggunakan media yg tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan,laporan,dll)
2. Ada data hasil monitoring, diidentifikasi dan dianalisa permasalahan / hambatan yang ditemui.

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.4.1 EP 3
DOKUMEN :
1. Ada rekam bukti pelaksanaan PDCA / PDSA, terhadap permasalahan yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan (P) Ada analisa penyebab masalah (P) Ada rencana solusi dan
solusi terpilih(P) Ada Implementasi pelaksanaan solusi terpilih (D)
2. Ada rekam Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan (ada dokumentasi alat bukti misalnya
bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic, dll) (D)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.1 EP 1
REGULASI :
1. Ada SK tentang pembentukan Tim pembina keluarga , tenaga admin dan surveior dengan uraian
tugas yang jelas
2. Ada Pedoman pelaksanaan PIS-PK
3. Ada SOP-2 tentang pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan dan Pedoman

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.1 EP 2
DOKUMEN :
1. Ada Rencana kunjungan dan intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal (Data kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll)
3. Ada hasil kunjungan dan didokumentasikan

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.1 EP 3
DOKUMEN :
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa & Kecamatan
2. Data telah diinput kedalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.1 EP 4
DOKUMEN :
1. Ada rekam bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.1 EP 5
DOKUMEN :
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan rencana Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.1 EP 6
DOKUMEN :
Ada rekam jejak / proses yang membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan Intervensi lanjut
sesuai rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto kegiatan, dll)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.2 EP 1
DOKUMEN :
1. Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS PK
2. Ada rencana intervensi lanjut
3. Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.2 EP 2
DOKUMEN :
1.Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya (DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu contoh
3. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.2 EP 3
DOKUMEN :
Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yang dibutuhkan sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN, Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan dll)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.2 EP 4
DOKUMEN :
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.2 EP 5
DOKUMEN :
1. Data capaian, cecklist supervisi, monitoring, laporan kegiatan sebagai bahan evaluasi dan RTL
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen, laporan evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak perlu contoh

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.2 EP 6
DOKUMEN :
1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut
2. Ada Bukti pemutakhiran data PIS-PK

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.3 EP 1
REGULASI :
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan Germas ( termasuk didalamnya penetapan sasaran Germas ),
2. Ada Pedoman Penyelenggaraan Germas,
3. Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan,
4. Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.3 EP 2
DOKUMEN :
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses penyusunan perencanaan Germas (DAUN/GAUN)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.3 EP 3
DOKUMEN :
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan pembinaan Germas sesuai dengan rencana (rapat/pertemuan ---
DAUN/GAUN, kunjungan lapangan,penyuluhan dll –Laporan kegiatan, foto, dll)
2. Ada bukti keterlibatan Lintas Program dan atau Lintas Sektor

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.3 EP 4
DOKUMEN :
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan Germas,
2. Ada upaya update data,
3. Ada peningkatan IKS,
4. Terbentuk kegiatan UKBM,

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.5.3 EP 5
DOKUMEN :
1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Ada rekam bukti kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.6.3 EP 1
REGULASI :
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Promosi Kesehatan (mencakup Indikator Kinerja
Promkes) ,
2. Ada penetapan indikator kinerja Promkes dan targetnya,
3. Ada Program kerja Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Promosi,
5. Ada KAK Kegiatan Promosi Kesehatan
DOKUMEN :
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Promkes sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan
2. Ada hasil pengolahan dan analisa data

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.6.3 EP 2
DOKUMEN :
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Promkes sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.6.3 EP 3
DOKUMEN :
1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil monitoring,
3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan promkes.
4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.6.3 EP 4
DOKUMEN :
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada proses penyusunannya
(GAUN),
2. Ada RTL nya.

DINAS KESEHATAN
KRITERIA 2.6.3 EP 4
REGULASI :
SOP Pencatatan dan pelaporan
DOKUMEN :
Ada bukti pencatatan dan pelaporan

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

Cover Ep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cover Ep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

SK tentang jenis layanan, SOP dan KAK Identifikasi Kebutuhan dan

Ada hasil identifikasi KH Masy,

Ada SK dan SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat ( ada di slide PDF)

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

1. Ada Kegiatan UKBM

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

1. Ada data cakupan kegiatan, diolah dan dianalisi

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

1. Ada RPK Tahunan Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

1. Ada RPK Bulanan UKM

Ada KAK Pelayanan UKM sesuai dengan RPK bulanan.

1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM

1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

1. Ada kebijakan / SK yang mengatur tentang Koordinasi dan Komunikasi

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

Anda mungkin juga menyukai