YKP

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

STIKES HANG TUAH SURABAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ……………….. Pendidikan : …………………
Umur : ……………….. Pekerjaan : …………………
Agama : ……………….. Alamat : …………………
Suku : ……………….. Nomor Telpon : …………………

b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram:

Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga STIKES Hang Tuah Surabaya

 d. Tipe Keluarga:
a) Jenis type keluarga: ……………………………………………………………………………….
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ...………………………………………………………………………………
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: …………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
……………………………………………………………………………………………………………
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:………………………………………………………
b) Penghasilan: ………………………………………………………………………………………
c) Upaya lain: ………………………………………………………………………………………..
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
………………………………………………………………………………………………………
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………..
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
…………………………………………………………………………………………………………..
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 b) Riwayat penyakit keturunan:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio/ Yang telah
Kesehatan kesehatan
DPT/HB/ Campak dilakukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

……………………………………………………………………………………………………..
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: …………………………………………………………………………………….
b) Type rumah: …………………………………………………………………………………….
c) Kepemilikan:……………………………………………………………………………………..
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ……………………………….…………………………..
e) Ventilasi/cendela:……………………………………………………………………………….
f) Pemanfaatan ruangan: ………………………………………………………………………..
g) Septic tank: ada/tidak ……………letak ……...………………………………………………
h) Sumber air minum: …………………………………………………………………………….
i) Kamar mandi/WC: ………………………………………………………………………………
j) Sampah:…………………………………limbah RT ………………………………………….
k) Kebersihan lingkungan: ………………………………………………………………………..
 l) Denah Rumah (Gambarkan Denah Rumah Keluarga Binaan)
U

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a) Kebiasaan:…………………………………………………………………………………………
b) Aturan/kesepakatan:…………………………………………………… ……………………….
………………………………………………………………………………………………………
c) Budaya: ………………………………………………………………...…………………………
 c. Mobilitas Geografis Keluarga: ……………………………………………..………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………...……………………………
e. System Pendudukung Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………………..

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi Afektif
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Fungsi Sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: …………………………………………………………..
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: …………………………………………………..
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ……………………..
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: ………………………………………………………..
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial: ……………………………………...............................
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya:…………………………………………………………… ……………………….
…………………………………………………………………………………………………….
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
 tepat:……………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………..
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
……………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
:………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: ……………………………………………………………………...
b) Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………... lamanya ……...................................
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya: ……………………………………………………………
d) Keterangan lain: …………………………………………………………………………………..

e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: …………………………………………………………………………….
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………..……………………….
c. Respon keluarga terhada stressor: ………………………………………………………………..
d. Strategi koping: ……………………………………………………………………………………….
e. Strategi adaptasi disfungsional: …………………………………………………………………..

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi: ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Upaya lain: ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya: ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN KELUARGA TAHAP II

1. Bagaimana kemampuan keluarga mengenal masalah?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2. Bagaimana kemampuan keluarga memutuskan tindakan untuk mengatasi masalah?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Bagaimana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. Bagaimana kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. Bagaimana kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Surabaya, 2019
Mahasiswa
No Pemeriksaan
1. Keadaan umum
2. Tanda – tanda vital :
- TD
- Nadi
- Suhu
- RR
3. TB & BB

4. Kepala :
Bentuk kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
5. Mata :
Bentuk
Conjungtiva
Sclera
Fungsi penglihatan
6. Hidung :
Bentuk
Keadaan
Fungsi penciuman
7. Mulut :
Bentuk
Keadaan
Fungsi menelan
8. Telinga:
Bentuk Keadaan
Fungsi pendengaran
9. Dada :
Bentuk
Pergerakan
Suara nafas
 Jantung
10. Leher :
Bentuk
Gerakan
Masa
11. Abdomen :
Bentuk
Nyeri tekan
12. Ekstermitas Bawah :
Bentuk
Pergerakan
Oedema
Kuku

Ekstermitas Atas :
Bentuk
Pergerakan
Oedema
Kuku
13. Integumen :
Turgor
Keadaan kulit
14. Kebiasaan :
- BAB : Warna
Konsistensi
Keluhan
- BAK : Warna
Bau
Keluhan
15 Pemeriksaan Penunjang
 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis Dan Sintesis Data

No Data Masalah Penyebab
1 Subyektif :

Obyektif :

2 Subyektif :

Obyektif :

3 Subyektif :

Obyektif :
 C. Perumusan Diagnosis Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
D. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan
1. Diagnosis Keperawatan :

No Kriteria nilai bobot Skor pembenaran

Dx
1 SIFAT MASALAH 1
- TDK/KURANG SEHAT 3
- ANCAMAN KES 2
- KEADAAN SEJAHTERA 1
2 KEMUNGKINAN MSL DPT 2
DIUBAH
- MUDAH 2
- SEBAGIAN 1
- TDK DAPAT 0
3 POTENSIAL MSL UTK 1
DICEGAH
- TINGGI 3
- CUKUP 2
- RENDAH 1
4 MENONJOLNYA MASALAH 1
- MSL BERAT HRS 2
SEGERA DITANGANI
- ADA MSL, TTP TDK 1
PERLU SGR DITANGANI
- MSL TDK DIRASAKAN 0
Total Skor

2. Diagnosis Keperawatan :
No Kriteria nilai bobot Skor pembenaran
Dx
1 SIFAT MASALAH 1
- TDK/KURANG SEHAT 3
- ANCAMAN KES 2
- KEADAAN SEJAHTERA 1
2 KEMUNGKINAN MSL DPT 2
DIUBAH
- MUDAH 2
- SEBAGIAN 1
- TDK DAPAT 0
3 POTENSIAL MSL UTK 1
DICEGAH
- TINGGI 3
- CUKUP 2
- RENDAH 1
4 MENONJOLNYA MASALAH 1
- MSL BERAT HRS 2
SEGERA DITANGANI
- ADA MSL, TTP TDK 1
PERLU SGR DITANGANI
- MSL TDK DIRASAKAN 0
Total Skor
3. Diagnosis Keperawatan:
No Kriteria nilai bobot Skor pembenaran
Dx
1 SIFAT MASALAH 1
- TDK/KURANG SEHAT 3
- ANCAMAN KES 2
- KEADAAN SEJAHTERA 1
2 KEMUNGKINAN MSL DPT DIUBAH 2
- MUDAH
- SEBAGIAN 2
- TDK DAPAT 1
0
3 POTENSIAL MSL UTK DICEGAH 1
- TINGGI
- CUKUP 3
- RENDAH 2
1
4 MENONJOLNYA MASALAH 1
- MSL BERAT HRS SEGERA 2
DITANGANI
- ADA MSL, TTP TDK PERLU 1
SGR DITANGANI
- MSL TDK DIRASAKAN 0
Total Skor

4. Diagnosis Keperawatan :
No Kriteria nilai bobot Skor pembenaran
Dx
1 SIFAT MASALAH 1
- TDK/KURANG SEHAT 3
- ANCAMAN KES 2
- KEADAAN SEJAHTERA 1
2 KEMUNGKINAN MSL DPT DIUBAH 2
- MUDAH
- SEBAGIAN 2
- TDK DAPAT 1
0
3 POTENSIAL MSL UTK DICEGAH 1
- TINGGI
- CUKUP 3
- RENDAH 2
1
4 MENONJOLNYA MASALAH 1
- MSL BERAT HRS SEGERA 2
DITANGANI
- ADA MSL, TTP TDK PERLU 1
SGR DITANGANI
- MSL TDK DIRASAKAN 0
Total Skor

E. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3
 YKP

F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Dx Masalah Kesehatan
Keperawatan (NOC) (NIC)

Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga STIKES Hang Tuah Surabaya

 Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Dx Masalah Kesehatan
Keperawatan (NOC) (NIC)
 Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Dx Masalah Kesehatan
Keperawatan (NOC) (NIC)
 G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosis Tgl & Tgl & Evaluasi Paraf

No Implementasi
Keperawatan Jam Jam (SOAP)

No Diagnosis Tgl & Implementasi Tgl & Evaluasi Paraf

 Keperawatan Jam Jam (SOAP)

No Diagnosis Tgl & Implementasi Tgl & Evaluasi Paraf

Keperawatan Jam Jam (SOAP)
 YKP

H. EVALUASI SUMATIF

Prioritas Diagnosis Keperawatan Evaluasi Paraf

1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:
3 S:

O:

A:

P:

4 S:

O:

A:

P:

Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga STIKES Hang Tuah Surabaya