Blanko Pemeriksaan Fisik Diagnostik

Untuk Mahasiswa DIII Kebidanan

1. Identifikasi :
Nama : ...........
Umur : ...........
Alamat : ...........
Suku / Agama : . . . . . . . . . . . *

2. Anamnese :
Keadaan / Kesan Umum : . . . . . . . . . . . .
Keadaan Penyakit yg diderita : . . . . . . . . .

3. Tanda Vital :
Tekanan Darah : . . . . . . mmHg
Frekuensi Denyut Nadi : . . . . . . x/mnt
Frekuensi Nafas : . . . . . . x/mnt
Suhu : . . . . . . oC

4. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala :
-. Rambut :

-. Kulit :

-. Mata :

-. Hidung :

-. Telinga :

-. Mulut :

b. Leher :
-. Kulit :
-. Tyroid :
 c. Dada :
-. Kulit :
-. Paru – Paru :
-. Jantung :

-. Payudara :

d. Abdomen :
-. Kulit :

-. Hati :

-. Limfa :

-. Peristaltik-
Usus :

-. Ginjal :

e. Genital :
-. Kulit :

-. Wanita :

-. Laki-laki :

-. Anus :

f. Anggota Gerak :

-. Kulit :

-. Tangan :

-. Kaki :
 g. Columna Vertebralis :

-. Kulit :

-. HNP :

h. Syaraf Kranialis :

-. I s/d XII :

Pemeriksa :

Ttd.

Bidan/dr/Pwt

( )

5. Diagnosa Deferensial / Diagnosa Afternatif / Kemungkinan Diagnosa :

6. Pemeriksaan Laboratorium :

7. Diagnosa :

8. Penatalaksanaan / Terapi :