DOKUMENTASI SOAP

WAYAN ITA YULINDA

DEFI SANTIKA PUTRI
RAHMA YUNITA
ALMUNADIYA
PENGERTIAN DOKUMENTASI
 Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam
melakukan catatan yang berguna untuk
kepentingan klien,bidan dan tim kesehatan.
Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan
tim kesehatan tentang hasilpemeriksisaan,
prosedur tindakan, pengobatan pada pasien,
pendidikan, dan respon pasien terhadap semua
asuhan yang di berikan ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
M E T O D E P E N D O K U M E N TA S I A N S O A P

Pendokumentasian yang benar adalah

pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan
akan dilakukan pada seorang pasien, di dalamnya
tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam
menghadapi seorang pasien sesuai langkah- langkah
manajemen kebidanan.
Metode pendokumentasian dalam asuhan kebidanan adalah SOAP, yang
merupakan salah satu metode dokumentasian yang ada, SOAP merupakan
singkatan dari :
S = Subjektif
      Menggambarkan hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa.

O = Objektif
      Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, tes
diagnostik dan dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment.

A = Assesment
      Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subjektif (langkah II, III dan VI)

P = Planning
      Menggambarkan pendokumentasian dari rencana dan evaluasi assesment
(langkah IV, V dan VII).
 Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu
identifikasi :
1.Diagnosa / masalah
 - Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian

mengenai kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi

baru lahir . Berdasarkan hasil analisa data yang didapat.

- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga
kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu
kehamilan / kesehatan tetapi tidak masuk dalam
diagnosa.
2.Antisipasi masalah lain / diagnosa potensial
P: Planning
 Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi
  berdasarkan Assesment ( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil
evaluasi tersebut ). SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi
dimasukkan dalam ” P “ sedangkan Perencanaan membuat rencana tindakan
saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi
pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya.
Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam
 batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Didalam Planning dapat berisikan tentang :
- Konsul
- Tes diagnostic / laboratorium
- Rujukan
- Pendidikan konseling
- Follow Up
- Pendokumentasian asuhan kebidanan
 Alasan Pemakaian Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)
 a.       Metode dokumentasi SOAP merupakan perkembangan
informasi yang sistematis mengorganisir penemuan dan kesimpulan
seorang bidan menjadi suatu rencana asuhan.
 b.       Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan
kebidanan untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan.
 c.        SOAP merupakan urutan- urutan yang dapat membantu bidan
dalam mengorganisasikan pikiran dalam memberikan asuhan yang
komprehensif (Simatupang, 2006).
SEKIAN