PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA
Jl Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta Telp. 0271 857742 Fax 0271 857724

NILAI
Nama :
NIM :

CHEKLIST PENGATURAN POSISI SIMS

Ket : 2 (dilakukan dengan sempurna), 1 (dilakukan tapi tidak sempurna), 0 (tidak dilakukan)
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI
2 1 0
Alat dan bahan
1 1 pasang Handscoen steril
2 Tempat tidur
3 Gulungan handuk
4 3 buah bantal
5 Larutan klorin 0,5%
6 Perlengkapan cuci tangan
SCORE : 12
PROSEDUR
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien
3 Menjaga privacy
4 Menempatkan alat di dekat pasien
5 Cuci tangan 6 langkah
6 Pakai handscoon
7 Baringkan klien terlentang mendatar di tengah tempat tidur
8 Gulingkan klien hingga pada posisi setengah telungkup, sebagian berbaring pada
abdomen
9 Letakkan bantal dibawah kepala klien
10 Atur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi
11 Letakkan bantal dibawah lengan klien yang fleksi (bantal harus melebihi dari tangan
dan sikunya)
12 Letakkan bantal dibawah tungkai yang fleksi dengan menyangga tungkai setinggi
pinggul
13 Cuci tangan di larutan klorin dan Lepaskan handscoen secara terbalik pada larutan
klorin
14 Cuci tangan 6 langkah setelah prosedur dilakukan.
SCORE : 28
TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji memperhatikan respon dan kenyamanan pasien
3 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
4 Teruji mendokumentasikan hasil kegiatan
SCORE : 8
TOTAL SCORE : 48
NILAI : ( X / 48 ) x 100
X = Score perolehan
Catatan Pembimbing Surakarta, .......................
Pembimbing

( )