FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas Klien / Keluarga

Nama : Tn N_________
C. Struktur Keluarga
Umur :49 tahun______
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin : Laki-laki______
Suku :Jawa _________ Peran diri dlm klg : Tdk ada mslh Ada
Alamat : Perumahan Griya Pgmbilan Keputusan : Tdk ada mslh Ada
Husada Lawang
Nilai/norma klg : Tdk ada mslh Ada
No.Telp :0812334XXXX_____
D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Saat Ini
Fungsi Sosial : : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan klg saat ini :
Fungsi Ekonomi : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap perkembangan anak usia Fungsi Perawatan Kesehatan :
dewasa awal. - Pengetahuan tntg masalah kes : Baik /
Tdk
Tugas Perkembangan Klg :
- Pencegahan Penyakit : Baik / Tdk
Dapat Dijalankan
- Perawatan Penyakit : Baik / Tdk
Tidak dapat dijalankan - Pemanfaatan Layanan Kes. : Baik / Tdk

Bila Tidak dijalankan sebutkan : E. Pola Koping Keluarga

Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga : Ketidak
mampuan pencegahan penyakit

Daftar Anggota Keluarga

No Hub. Dg Pendidika
Nama / Inisiatif Umur Gender Pekerjaan
. KK n
1. Tn N 49 th Laki-laki Suami SMA Wiraswasta
2. Ny. S 44 th Perempuan Istri SMA IRT
3. Tn. R 24 th Laki-laki Anak S1 Wiraswasta
4. An. Ad 6 th Laki-laki Anak SD Pelajar
5. An. A 5 th Laki-laki Anak TK Pelajar
 Genogram

Tipe Keluarga : H. Spiritual

Taat Beribadah : Ya / Tidak
Keluarga Inti
Kepercayaan yg berlawnan
Keluarga Besar
dgn kesehatan : Ya / Tidak
Keluarga Campuran
Distress Spiritual : Ya / Tidak
Single Parent I. Psikososial
F. Pola Aktivitas Sehari hari : Keadaan emosi saat ini : An. A
Pola Makan Baik / Kurang
Pola Minum Baik / Kurang - Marah Ya / Tidak
Istirahat Baik / Kurang - Sedih Ya / Tidak
Pola BAK Baik / Kurang - Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAB Baik / Kurang - Putus Asa Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri Baik / Kurang - Stress Ya / Tidak
Olahraga Baik / Kurang Kurang Interaksi dg keluarga : Ya / Tidak
Tingkat Kemandirian Baik / Kurang
G. Perilaku Tidak Sehat : Menarik diri dg lingkungan : Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga : Ya / Tidak
Minum Kopi Ya / Tidak
Penurunan harga diri : Ya / Tidak
Meng. Garam berlebih Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri : Ya / Tidak
Meng. Gula berlebih Ya / Tidak
J. Faktor Resiko Masalah Kesehatan
Minum alcohol/obat Ya / Tidak
Tidak pernah/jrg diperiksa kes :Ya /
Saran Kesehatan yang Digunakan : Tidak
Puskesmas Sosial ekonomi kurang : Ya / Tidak

Keluhan utama yg dirasakan : An. A Rumah/lingk. tdk sehat : Ya / Tidak

mengalami keterlambatan Berbicara Hubungan klg tdk harmonis : Ya / Tidak
Obesitas : Ya / Tidak
Status gizi kurang :Ya / Tidak
K. Pemeriksaan Fisik Luka
Tanda Vital : Mukosa mulut
TD :110/70 mmHg Suhu : 36 C Kapiler refill time
RR: 20x/mnt BB dan TB : 30kg, Lebih 2 detik
90cm Sistem Perkemihan
Pemeriksaan Laboratorium : Disuria Hematuria
- Gula Darah Puasa/2 Jam PP/Acak _____ Frekuensi Retensi
- HB : ________ - Asam Urat _______
- Colesterol : ______ Inkontinensia
Indeks masa tubuh : Sistem Muskuloskeletal
Keadaan umum Baik Lemah Tonus otot kurang Paralisis
Status Mental : Hemiparesis
Bingung Depresi ROM Kurang
Cemas Stress Gangg. Keseimbangan
Menarik Diri Sistem Pencernaan
Sistem Kardiovaskuler Intake cairan kurang Diare
Aritmia Mual/muntah Konstipasi
Nyeri dada
Nyeri Perut Bising Usus
Distensi Vena Jugularis
Muntah darah Flatus
Jantung Berdebar
Terpasang Sonde Colostomy
Sistem Pernafasan
Distensi abdomen
Stridor
Sistem Persyarafan
Wheezing
Ronchi Nyeri Kepala Anastesi daerahperifer

Akumulasi Sputum Pusing Tremor

Sistem Integumen Reflek pupil anisokor

Cianosis Paralisis : Lengan kiri/ kanan/ kaki kiri/
Akral dingin kanan

Diaporesis Riwayat Pengobatan

Jaundice Alergi Obat, Sebutkan : Tidak ada alergi

Jenis yg dikonsumsi :
 ANALISA DATA / PENGKAJIAN

No. Data Fokus Penyebab Masalah

1. DS : Ibu mengatakan An. A jarang / Asupan gizi kurang Defisit kebutuhan
kurang nafsu makan. terpenuhi nutrisi

DO :
-An. A tampak kurus
-BB : 30kg
-TB : 90 cm
-Enggan makan

2. DS : Ketidaklengkapan Resiko terjadinya

-Ibu klien mengatakan An. A belum kebutuhan Imunisasi penyakit yang bisa
lengkap dalam imunisasi dicegah dengan
-Imunisasi yg belum didapat adalah imunisasi pada A. A
hepatitis, BCG, dan campak. di keluarga Tn. N
-Ibu klien mengatakan belum tahu berhubungan dengan
manfaat imunisasi kmk memutuskan
pemberian imunisasi
pada anak.

3. DS : Ibu mengatakan bahwa An. A Nutrisi kurang Resiko

kurang dapat berkomunikasi dengan adekuat keterlambatan
baik. perkembangan

DO :
-K/U Cukup
-An. A tampak kalimatnya kurang
tertata
-Sering mengarang kalimat
-Nutrisi tidak adekuat
 PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)

1. Defisit kebutuhan nutrisi berhubungan dengan asupan diet kurang ditandai dengan
enggan makan.
2. Resiko terjadinya penyakit yang bisa dicegah dengan imunisasi berhubungan
dengan ketidaklengkapan imunisasi.

3. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan nutrisi tidak adekuat

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber informasi

PERENCANAAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN / PERHITUNGAN (SKOR TERLAMPIR)

Priorita
Diagnosa Keperawatan Keluarga Skor
s
 SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan Keluarga :
______________________________________________________________________________

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah (Bobot 1 )

Skala :
3 = actual
2 = resiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

(bobot 2)

Skala :
2 = mudah
1 = sebagian
0 = tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot

1)

Skala :
3 = tinggi
2 = cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah (Bobot 1)

Skala :

2 = Berat, segera ditangani

1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Keluarga : Tn H
Puskesmas :

No. Diagnosis Tujuan umum & Khusus Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1 Tujuan Umum : Setelah a. Intake nutrisi c. Lakukan Bina
dilakukan asuhan tercukupi Hubungan Saling
keperawatan selama 3 kali percaya
kunjungan diharapkan d. Tentukan status
pemenuhan kebutuhan gizi pasien dan
pasien tercukupi. kemampuan
Tujuan Khusus pasien untuk memenuhi
mampu memenuhi kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisinya e. Bantu pasien
dalam
menentukan
pedoman yang
cocok dalam
memenuhi
nutrisidan
preferensi
f. Anjurkan pasien
mengkonsumsi
makanan tinggi
zat besi
g. Tentukan jumlah
kalori yang
dibutuhkan

2 Tujuan umum :setelah a. Performare a. Ajarkan kepada

dilakukan asuhan orang tua : pola orang tua tentang
keperawatan selama 3 kali asuh prenatal peran dan
kunjungan diharapkan b. Pengetahuan perkembangan
keluarga mampu mengenali orang tua normal
perkembangan anak sesuai terhadap b. Demonstrasikana
dengan usianya perkembangan aktivitas yang
anak meningkat menunjang
perkembanga
c. Ajarkan tentang
perilaku yang
sesuai dengan usia
anak
d. Ajarkan tentang
mainan dan
 benda-benda yang
sesuai dengan usia
anak

3 Tujuan umum : setelah a. Keluarga rutin a. Jelaskan

dilakukan asuhan melakukan pentingnya
keperawatan selama 3 kali imunisasi imunisasi
kunjungan diharapakan b. Jelaskan dampak
imunisasi yang didapat setelahdiberikan
lengkap imunisasi
c. Jelaskan manfaat
imunisasi

4 a. Keluarga a. Kaji tingkat

mengetahui pengetahuan
Tujuan Umum: Setelah tentang penykit pasien dan
dilakukan asuhan yang diderita keluarga
keperawatan selama 3 kali oleh anak b. Jelaskan tanda
kunjungan diharapkan b. Keluarga dan yang biasa
pengetahuan keluarga mengetahui muncul pada
tentang tumbuh kembang penanganan penyakit dengan
meningkat yang tepat cara yang tepat
tentang c. Identifikasi
penyakit kemungkinan
penyebab dengan
cara yang tepat

FORMAT CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN

Nama Keluarga :
Puskesmas :

No.
Tanggal / Jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan
Diagnosis