Angket M1–Ketenagaan

1. Bagaimana struktur organisasi yang telah berjalan di ruangan? Apakah Anda merasa puas dan sesuai
dengan kemampuan perawat di bidangnya?
2. Bagaimana pembagian tugas yang dilakukan di ruangan? Apakah sudah sesuai dengan struktur
organisasi yang telah ada?
3. Bagaimanakah kinerja ketua tim/PP menurut Anda? Apakah kompeten dengan tugas-tugasnya?
4. Apakah Anda merasa membutuhkan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui
pelatihan/pendidikan tambahan? Berikan alasannya.
5. Bagaimana kebijaksanaan rumah sakit mengenai pemberian beasiswa atau pelatihan pendidikan
keperawatan? Apakah Anda merasa puas?
6. Bagaimana jumlah pendapatan yang diterima plus insentif yang diterima saudara sudah sesuai dengan
latar pendidikan Anda? Apakah Anda merasa puas?
7. Apakah ada kesempatan untuk mengambil cuti dalam waktu 1 minggu?
8. Dengan tingkat ketergantungan pasien yang ada di ruangan, bagaimana tingkat beban kerja di ruangan
menurut Anda?
9. Apakah jumlah perawat dan pasien di ruangan sudah sesuai menurut Anda?

M2-Material: Sarana dan Prasarana

1. Penataan Gedung/Lokasi dan Denah Rungan Lokasi penerapan proses manajerial keperawatan ini
dilakukan pada Ruang X Rumah Sakit Y dengan uraian denah sebagai berikut.
a. Sebelah utara berbatasan dengan Ruang Bedah.
b. Sebelah selatan berbatasan dengan Ruang Saraf.
c. Sebelah barat merupakan arah belakang ruangan.
d. Sebelah timur merupakan arah pintu masuk ke dalam ruangan.
e. Bagaimana penataan gedung sesuai dengan peruntukan pelayanan?

2. Fasilitas
a. Fasilitas untuk pasien (nama barang, jumlah, kondisi, ideal, saran)
b. Fasilitas untuk petugas kesehatan.
1) Ruang kepala ruangan menjadi satu dengan ruang pertemuan perawat.
2) Kamar mandi perawat/WC ada 1.
3) Ruang staf dokter ada di sebelah barat nursing station.
4) Nursing station berada di tengah ruangan di sebelah ruang staf dokter dan ruang pasien kelas dua.
5) Gudang berada di sebelah selatan ruang ganti.
6) Ruang ganti berada di sebelah utara, di dekat gudang.

3. Alat kesehatan
4. Consumable (obat-obatan dan bahan habis pakai).
5. Administrasi penunjang-RM.
a. Buku Injeksi.
b. Buku Observasi.
c. Lembar Dokumentasi.
d. Buku Observasi Suhu dan Nadi.
e. Buku Timbang Terima.
f. SOP.
g. SAK.
h. Buku visite.
i. Buku Dalin.
j. Leaflet.
Angket M2 (Material)–Sarana dan Prasarana
1. Apakah tata letak gedung ruangan sudah sesuai dengan standar pelayanan?
2. Apakah faslitas di ruangan Anda sudah lengkap untuk perawatan pasien sesuai dengan standar yang
berlaku?
3. Apakah peralatan kesehatan di ruangan Anda sudah lengkap untuk perawatan pasien?
4. Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio pasien? Apakah Anda berencanauntuk
menambah peralatan perawatan
5. Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan semua alat-alat perawatan?
6. Apakah persediaan consumable (alat habis pakai) selalu tersedia sesuai yang dibutuhkan pasien?
7. Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah memadai?

M3–Method: Metode Asuhan Keperawatan

Penerapan MAKP
Contoh Metode TIM.
- Mekanisme pelaksanaan.
a. Ketua Tim sebagai perawat profesional harus mampu menggunakan berbagai teknik kepemimpinan.
b. Komunikasi efektif agar kontunuitas rencana keperawatan terjamin.
c. Anggota Tim harus menghargai kepemimpinan ketua tim.
- Tupoksi (Tanggung jawab Ketua Tim).
a. Membuat perencanaan.
b. Membuat penugasan,supervisi, dan evaluasi.
c. Mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan pasien.
d. Mengembangkan kemampuan anggota.
e. Menyelenggarakan konferensi.
- Tanggung jawab Anggota Tim.
a. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien di bawah tanggung jawabnya.
b. Kerja sama dengan anggota tim dan antar tim.
c. Memberikan laporan.
- Tanggung jawab Kepala Ruang.
a. Perencanaan.
b. Pengorganisasian.
c. Pengarahan.
d. Pengawasan.

Timbang Terima
- Persiapan (Pra)
a. Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian sif/operan.
b. Semua pasien baru masuk dan pasien yang dilakukan timbang terima khususnya pasien baru masuk dan
pasien yang memiliki permasalahan yang belum teratasi.
c. Semua sarana prasarana terkait pelayanan keperawatan dilaporkan dan dioperkan.
- Pelaksanaan di nurse station dan di bed pasien.
a. Kedua kelompok dinas sudah siap.
b. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan.
c. Kepala ruang membuka acara timbang terima.
d. Perawat yang sedang jaga menyampaikan timbang terima kepada perawat berikutnya.
e. Perawat sif dapat melakukan klarifikasi, tanya jawab, dan validasi.
f. Melakukan validasi keliling ke bed pasien.
- Pasca.
a. Diskusi/klarifikasi.
b. Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara langsung tanda tangan pergantian sif serta
penyerahan laporan.
c. Ditutup oleh kepala ruangan.

Ronde keperawatan
- Persiapan (Pra).
a. Menentukan kasus dan topik.
b. Menentukan tim ronde.
c. Mencari sumber atau literatur.
d. Mempersiapkan pasien: informed consent.
e. Membuat proposal (Studi Kasus/resume keperawatan).
- Pelaksanaan.
a. Penjelasan/penyajian tentang pasien oleh perawat yang mengelola pasien.
b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.
c. Ke bed pasien, perawat lain/konselor/tim kesehatan lainnya melakukan pemeriksaan/validasi dengan
cara observasi; membaca status/dokumen lainnya; dan menayanyakan.
- Pasca di nurse station.
a. Pemberian justifikasi oleh perawat tentang data, masalah pasien, rencana, tindakan yang akan
dilakukan dan kriteria evaluasi.
b. Kesimpulan dan rekomendasi untuk asuhan keperawatan selanjutnya oleh Kepala Ruang/pimpinan
ronde.

Pengelolaan Logistik dan Obat

Penerimaan resep/obat.
- Penanggung jawab pengelolaan obat adalah kepala ruang yang dapat didelegasikan kepada staf yang
ditunjuk (perawat primer atau ketua Tim).
- Ke bed pasien/keluarga; Penjelasan dan permintaan persetujuan tentang sentralisasi obat.
- Format sentralisasi obat berisi: nama, no.register, umur,ruangan.
Pemberian obat.
- Perhatikan 6 tepat(pasien, obat, dosis, cara, waktu, dokumentasi) dan 1W (Waspada/monitoring).
Penyimpanan
- Mekanisme penyimpanan.
a. Obat yang diterima dicatat dalam buku besar persediaan atau dalam kartu persediaan.
b. Periksa persediaan obat, pemisahan antara obat untuk penggunaan oral dan obat luar.

Penerimaan Pasien Baru

- Persiapan.
- Pelaksanaan.
Penjelasan tentang 3P.
1) Pengenalan kepada pasien, tenaga kesehatn lain.
2) Peraturan rumah sakit.
3) Penyakit termasuk sentralisasi obat.
- Penandatanganan penjelasan.

Discharge Planning
- Persiapan.
Mengidentifikasi kebutuhan pemulangan pasien, kebutuhan ini dikaitkan dengan masalah yang mungkin
timbul pada saat pasien pulang, antara lain: pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit; kebutuhan
psikologis; bantuan yang diperlukan pasien, pemenuhan kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari seperti
makan, minum, eliminasi, dan lain-lain;sumber dan sistem yang ada di masyarakat; sumber finansial;
fasilitas saat di rumah; kebutuhan perawatan dan supervisi di rumah.
- Pelaksanaan: dilakukan secara kolaboratif serta disesuaikan dengan sumber daya dan fasilitas yang ada.
Supervisi
- Prasupervisi.
Supervisi dilakukan oleh kepala ruang terhadap kinerja dari tim (ketua dan anggota) dan atau Perawat
Primer dalam melaksanakan ASKEP
- Pelaksaaan supervisi dilihat aspek; tanggung jawab, kemampuan, dan kepatuhan dalam menjalankan
delegasi
- Pascasupervisi-3F:
a. penilaian (fair),
b. feedback dan klarifikasi,
c. reinforcement dan follow up perbaikan.

Dokumentasi
Format model dokumentasi yang digunakan (pengkajian dan catatan asuhan keperawatan).
- Pengisian dokumentasi: legalitas, lengkap, akurat,relevan, baru (LLARB).

Angket M3–1 MAKP

Model asuhan keperawatan yang digunakan.
1. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat di ruangan saat ini?
2. Apakah Anda mengerti/memahami dengan model asuhan keperawatan yang digunakan saat ini?
3. Menurut Anda, apakah model tersebut cocok digunakan di ruangan Anda?
4. Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi ruangan?
Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan.
1. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin pendek lama rawat inap bagi
pasien? Rerata hari rawat berapa?
2. Apakah terjadi peningkatkan kepercayaan pasien terhadap ruangan?
3. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan memberikan beban berat kerja bagi
Anda?
4. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
5. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari pasien pada ruangan?
Pelaksanaan model asuhan keperawatan.
1. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara perawat dan tim kesehatan lain? Jelaskan!
2. Apakah kontunuitas rencana keperawatan terlaksana?
3. Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai tupoksi?
Tanggung jawab dan pembagian tugas.
1. Apakah job description untuk Anda selama ini sudah jelas?
2. Jelaskan tugas Anda sesuai dengan model asuhan keperawatan yang saat ini digunakan ruangan?
3. Apakah Anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan?

Angket M3–2 Timbang Terima.

1. Berapa kali timbang terima dilakukan di ruangan Anda?
a. 1 kali, pukul?
b. 2 kali, pukul?
2. Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu?
Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang berkepentingan?
3. Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima?
4. Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan timbang terima?
5. Tahukah Anda, apa saja yang harus disampaikan dalam pelaporan timbang terima?
6. Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang terima?
7. Apakah ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan timbang terima?
8. Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima berlangsung?
9. Tahukah Anda, bagaimana teknik pelaporan timbang terima ketika berada di depan pasien?
10. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi masing-masing pasien?
11. Tahukah Anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan timbang terima?
12. Apakah Anda (sif pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala ruangan?

Angket M3–3 Ronde Keperawatan

1. Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde keperawatan?
2. Apakah sebagian besar perawat di ruang Saudara mengerti adanya ronde keperawatan?
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini telah optimal?
4. Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan?
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde keperawatan?
6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan telah dibentuk?
7. Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan ronde dengan optimal?

Angket M3–4 Sentralisasi Obat

Pengadaaan sentralisasi obat
1. Apakah yang Anda ketahui tentang sentralisasi obat?
2. Apakah di ruangan Anda ini terdapat sentralisasi obat?
3. JikaYa, apakah sentralisasi obat yang ada sudah dilaksanakan secara optimal?
4. Jika Tidak, menurut Anda apakah di ruangan ini perlu diadakan sentralisasi obat? (Untuk yang
menjawab, ini pertanyaan terakhir).
5. Apakah selama ini Anda pernah diberi wewenang dalam urusan sentralisasi obat?
6. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap macam obat (oral-injeksi-supositosia-infus-insulin-obat
gawat darurat)?
Efektivitas dan efisiensi model asuhan keperawatan.
1. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin pendek lama rawat inap bagi pasien?
Rerata hari rawat berapa?
2. Apakah terjadi peningkatkan kepercayaan pasien terhadap ruangan?
3. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan memberikan beban berat kerja bagi
Anda?
4. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
5. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari pasien pada ruangan?
Alur penerimaan obat
1. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat dari pasien/keluarga pasien?
2. Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien/keluarga pasien?
Cara penyimpanan obat
1. Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus untuk sentralisasi.obat?
2. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana pendukung sentralisasi obat?
3. Apakah selama ini Anda memisahkan kepemilikan antarobat-obat pasien?
4. Apakah selama ini Anda memberi etiket dan alamat pada obat-obat pasien?
Cara penyiapan obat
1. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien Anda selalu menginformasikan jumlah
kepemilikan obat yang telah digunakan?
2. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum Anda memberikan obat ke pasien?

Angket M3–5 Supervisi (bisa menggunakan penilaian 1–4).

1. Apakah Anda mengerti tentang supervisi?
Jelaskan!
2. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3. Berapa kali supervisi dilakukan?
4. Siapakah yang melakukan supervisi?
Jelaskan!
5. Bagaimana alur supervisi yang ada di ruangan?
Jelaskan!
6. Adakah format baku untuk supervisi setiap tindakan?
Sebutkan format yang ada!
7. Apakah format untuk supervisi sudah sesuai dengan standar keperawatan?
Jelaskan!
8. Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia secara lengkap?
Jelaskan jika tidak!
9. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada perawat?
10. Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk setiap tindakan?
Jelaskan!
11. Apakah Anda puas dengan hasil dari feedback tersebut?
12. Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari supervisi?
Jelaskan!
13. Apakah Anda menginginkan perubahan untuk setiap tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dari
supervisor?
14. Apakah Anda pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisasi tentang supervisi?

Angket M3–6 Penerimaan Pasien Baru (PPB).

1. Apakah yang Anda berikan saat melakukan penerimaan pasien baru?
Jelaskan:
2. Apakah Anda bersedia melakukan PPB?
3. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang PPB?
4. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan PPB?
5. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian PPB pada pasien?
a. Lisan.
b. Tertulis.
c. Lisan dan tertulis.
6. Apakah setiap selesai melakukan PPB, Anda melakukan pendokumentasian?

Angket M3–7 Discharge Planning

1. Apakah Anda mengerti tentang discharge planning?
Jelaskan!
2. Apakah yang Anda berikan saat melakukan discharge planning?
Jelaskan!
3. Apakah Anda bersedia melakukan discharge planning?
4. Kapan Anda melakukan discharge planning?
a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RS.
b. Saat pasien masuk RS.
c. Saat pasien akan keluar RS.
5. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang discharge planning?
6. Bagaimana operasional pemberian tugas discharge planning oleh kepala ruangan?
Jelaskan!
7. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan discharge planning?
8. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian discharge planning pada pasien?
a. Lisan.
b. Tertulis.
c. Lisan dan tertulis.
9. Bahasa apa yang digunakan saat melakukan discharge planning?
a. Bahasa Indonesia.
b. Bahasa Jawa.
c. Bahasa lain, sebutkan.
10. Apakah bahasa yang Anda gunakan dalam melakukan discharge planning, mengalami kesulitan
untuk dipahami pasien?
11. Apakah setiap selesai melakukan discharge planning, Anda melakukan pendokumentasian dari
discharge planning yang telah Anda lakukan?

Angket M3–7 Dokumentasi Keperawatan

1. Model dokumentasi keperawatan apa yang digunakan di ruang Saudara saat ini?
Jelaskan! Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di ruang interna ini?
2. Apakah Anda sudah mengerti cara pengisian format dokumentasi tersebut dengan benar dan tepat?
Jika sudah mengerti, tolong Anda jelaskan dengan singkat! Apakah menurut Anda format yang
digunakan ini bisa membantu (memudahkan) perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien?
3. Apakah Anda sudah melaksanakan pendokumentasian dengan tepat waktu (segera setelah melakukan
tindakan)?
4. Apakah menurut Anda model dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja peawat?
5. Apakah menurut Anda model dokumentasi yang digunakan ini menyita banyak waktu perawat?

M4–Money
Difokuskan pada berikut.
1. Pemasukan.
2. RAB, yang meliputi dana untuk kegiatan berikut.
a. Operasional (kegiatan pelayanan).
b. Manajemen (pembayaran pegawai, listrik, air, telepon, dan lainnya).
c. Pengembangan (sarana prasarana dan sumber daya manusia).

M5–Mutu
1. Patient safety (medication error, flebitis, dicubitus, jatuh, restrains, injuri, ILO, INOS).
2. Kepuasan pasien.
3. Kenyamanan.
4. Kecemasan.
5. Perawatan diri.
6. Pengetahuan/perilaku pasien.
Patient safety (medication error, flebitis, dicubitus, jatuh, restrains, injuri, ILO, INOS).
Kejadian decubitus
Tanggal: ……. s/d………
N Variabel Tanggal
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Jumlah
kejadian
dekubitus
2 Jumlah
pasien
berisiko
terjadi
dekubitus

Angka kejadian dekubitus = (Jumlah kejadian dekubitus × 100 %) / Jumlah pasien berisiko
terjadi dekubitus
Kejadian Flebitis
Tanggal: ……. s/d………
N Variabel Tanggal
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Jumlah
kejadian
flebitis
a. Mechanical
b. Bacterial
c. Chemical
2 Jumlah pasien
berisiko
terjadi
Flebitis

Angka kejadian Flebitis = (Jumlah kejadian Flebitis × 100 %) / Jumlah pasien berisiko terjadi
Flebitis.
Kejadian Pasien Jatuh
Tanggal: ……. s/d………
N Variabel Tanggal
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Jumlah
pasien jatuh
2 Jumlah
pasien yang
berisiko
jatuh

Angka pasien jatuh = (Jumlah pasien jatuh × 100 %) / Jumlah pasien yang berisiko jatuh.
Medication Error
KTD Tanggal: ……. s/d………
No Variabel Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Jumlah pasien yang
terkena kejadian
tidak diharapkan
dalam pemberian
obat (6 tepat).
a. Tidak tepat pasien.
b. Tidak tepat obat.
c. Tidak tepat waktu
pemberian.
d. Tidak tepat dosis
obat.
e. Tidak tepat cara
pemberian.
f. Tidak tepat
dokumentasi.
2 Jumlah pasien pada
hari tersebut
 Angka kejadian KTD = (Jumlah pasien yang terkena kejadian tidak diharapkan dalam
pemberian obat × 100%) / Jumlah pasien pada hari tersebut
KNC Tanggal: ……. s/d………
No Variabel Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Jumlah pasien yang
terkena kejadian
nyaris cedera dalam
pemberian obat
a. Tidak tepat pasien.
b. Tidak tepat obat.
c. Tidak tepat waktu
pemberian.
d. Tidak tepat dosis
obat.
e. Tidak tepat cara
pemberian.
f. Tidak tepat
dokumentasi.
2 Jumlah pasien pada
hari tersebut

Angka kejadian KTD = (Jumlah pasien yang terkena kejadian kejadian nyaris cedera dalam
pemberian obat × 100%) / Jumlah pasien pada hari tersebut
Kepuasan pasien
Sebelum Dikelola-setelah dilakukan pengelolaan (Pendekatan R-A-T-E-R)
No Elemen indicator waktu
Pre post
Reliability
Assurance
Tangibles
Emphaty
Responsiveness
Total
Jumlah pasien

Angka kepuasan = (Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap yankep × 100 % ) / Jumlah
pasien yang dilakukan survei pada periode tertentu
Kenyamanan
Angka Tatalaksana Pasien Nyeri
Tanggal: ……. s/d………
N Variabel Tanggal
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Jumlah pasien
nyeri yang
terdokumentasi
2 Total pasien
 Persentase pasien dengan nyeri yang terdokumentasi = (Jumlah total pasien nyeri yang
terdokumentasi x 100 % ) / Jumlah total pasien per periode waktu tertentu

Tanggal: ……. s/d………

N Variabel Tanggal
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Jumlah tindakan
perawat sebagai
respons nyeri
2 Total pasien
nyeri skala ≥ 4

Persentase tatalaksana pasien nyeri = (Jumlah total tindakan perawat sebagai respons nyeri x
100 % ) / Jumlah total pasien terdokumentasi nyeri skala ≥4 per periode waktu tertentu
Angka Kenyamanan Pasien
Tanggal: ……. s/d………
N Variabel Tanggal
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Jumlah pasien
dengan nyeri
terkontrol
2 Total pasien
yang nyeri
Presentase pasien dengan nyeri terkontrol = (Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol x 100 %) /
Jumlah pasien yang terdokumentasi nyeri per periode waktu tertentu
Kecemasan
No Variabel Tanggal
Pre post
1 Jumlah pasien Cemas ringan
Jumlah pasien Cemas sedang
2 Jumlah pasien yang dirawat
Angka kejadian cemas pada ruang rawat umum = (Jumlah pasien cemas x 100 %) / Jumlah
pasien yang dirawat
Pengetahuan/perilaku pasien
Sebelum dikelola–setelah dikelola
No Variabel Tanggal
Pre post
1 Jumlah pasien yang kurang pengetahuan
2 Total pasien
Angka Pengetahuan = (Jumlah pasien yang kurang pengetahuan x 100 %) / Jumlah pasien
yang dirawat pada periode tertentu
Perawatan diri
Tanggal: ……. s/d………
N Variabel Tanggal
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 dst
1 Makan *Porsi diet
2 Mandi: Bersih *gigi dan
pada mulut
*mata
*rambut
 *kulit
*kuku
*telinga
*tidak bau
badan
*perineal
3 Berpakaian *baju bersih
dan dan kering
berpenampilan *wajah
segar
4 Eliminasi *berkemih
*defekasi
Perawatan diri tidak terpenuhi
Jumlah pasien dirawat dengan
ketergantungan total

Perawatan diri = (Jumlah pasien yang tidak terpenuhi perawatan diri/minggu x 100 % ) /
Jumlah pasien dirawat dengan ketergantungan total dan partial care