DOKUMEN POLA TATA KELOLA

PUSKESMAS ............... (diisi nama

Puskesmas)

LOGO

KABUPATEN ........ (diisi nama Kabupaten)

2018
 KATA PENGANTAR

Puskesmas ................... (diisi nama Puskesmas) bertugas menyelenggarakan

pelayanan kesehatan bagi masyarakat umum. Untuk melaksanakan tugas tersebut perlu
menata organisasi agar mandiri dalam mengelola program dan kegiatan pelayanan kesehatan
serta memiliki fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan. Kemandirian pengelolaan program,
kegiatan, dan pengelolaan keuangan tersebut dapat dicapai melalui penataan organisasi Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD). Atas dasar pemikiran tersebut, Puskesmas ...................
(diisi nama Puskesmas) mengajukan penataan organisasi menjadi PPK-BLUD.
Pola Tata Kelola disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan administratif dalam
pengajuan penerapan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD pada Puskesmas ................... (diisi
nama Puskesmas). Pola Tata Kelola ini merupakan peraturan internal Puskesmas ...................
(diisi nama Puskesmas) yang memuat antara lain stuktur organisasi, prosedur kerja,
pengelompokan fungsi yang logis, dan pengelolaan sumber daya manusia.
Demikian Pola Tata Kelola Puskesmas ................... (diisi nama Puskesmas) disusun.
Atas perhatiannya, Kami mengucapkan terima kasih.

..................., .....................
Kepala UPTD Puskesmas
................... (diisi nama Puskesmas)

.............................................................
NIP. ....................................................

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I ORGANISASI DAN TATA LAKSANA SETELAH BLUD
1.1 Struktur Organisasi
1.2 Pemilik Puskesmas Sambilegi
1.3 Organisasi dan Tata Laksana
1.4 Data Pegawai
1.5 Prosedur Kerja
BAB II PRINSIP-PRINSIP TATA KELOLA
2.1 Akuntabilitas
2.2 Transparansi
2.3 Responsibilitas
2.4 Independensi
2.3 Kebijakan Pengelolaan Lingkungan dan Limbah
BAB III PENUTUP

iii