FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. DAFTAR MASALAH / PROBLEM LIST

N TGL/JAM DATA FOCUS ETIOLOGI MASALAH

O
- Bunyi napas tambahan Kelebihan asupan Kelebihan volume
- gangguan pola napas
- edema anasarca cairan cairan
- dispneu 24 x / menit
- oliguri

DATA FOKUS : ambil di batasan karakteristik (hasil pengkajian DS – DO)

ETIOLOGI : factor yang berhubungan (analisis fisiologi dan patologi)
MASALAH : Diagnosis

Contoh :

Buka NANDA hal 77 (domain dan kelas taksonomi)

Pilih domain 2 (nutrisi) kelas 5 (hidrasi), lalu buka 83 – 84, tentang domain, kelas dan diagnosis
Pilih diagnosis 0026 kelebihan volume cairan 
lalu buka halaman 183, domain2 , kelas 5 kode diagnosis 0026
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan dibuktikan dengan
edema, oliguri
BILA DIAGNOSIS AKTUAL : Masalah berhubungan dengan Etiologi dibuktikan dengan tanda dan
gejala/ data fokus
BILA DIAGNOSIS RISIKO ATAU PROMOSI KESEHATAN :
Masalah dibuktikan dengan tanda dan gejala/ data fokus

3. RENCANA KEPERAWATAN / NURSING CARE PLAN

Buka buku NOC, halaman 62 tentang klasifikasi luaran keperawatan (NOC)

Tentang diagnosis hidrasi masuk dalam Domain II level 2 tentang eliminasi,

lalu buka halaman 66-67 tentang domain II-kesehatan fisiologi, level 2 pada G-cairan elektrolit,
pilih luaran 0603 keparahan cairan berlebihan lalu kita cari sesuai abjad keparahan cairan
berlebihan pada halaman 144, pilih kriteria hasil sesuai dengan respon fisik pasien :

N TGL/ DP TUJUAN INTERVENSI TTD

O JAM
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 3 X 24 jam, Maka
(NOC)(ekspetasi) dengan
kriteria hasil :
-
-
-
Kelebihan volume setelah dilakukan intervensi 1. pantau tanda & gejala
cairan berhubungan keperawatan selama 3 X 24 overhidrasi pada paru dan
dengan kelebihan jam, maka kelebihan cairan jantung akibat kelebihan cairan
asupan cairan berkurang, dengan kriteria 2. timbang berat badan
dibuktikan dengan hasil : 3. catat intake dan output
edema, oliguri - edema anasarka 3 – 5 4. batasi asupan cairan
- peningkatan lingkar perut 5. pantau TTV
3–5 6. ukur pengeluaran urine
- peningkatan berat badan 3 7. ukur lingkar perut
–5 8. berikan cairan infus sesuai
- penurunan urine out put 3 therapy
–5 9. monitor hasil laboratorium
- peningkatan tekanan darah
3–5
Contoh :

Intervensi mencari pada buku NIC, terlebih dahulu buka halaman 34 tentang taksonomi NIC, pilih domain
2 (fisiologis kompleks) level G-manajemen asam dan basa,

lalu buka halaman 38 tentang domain 2. Fisilogis complex level G. manajemen elektrolit dan asam basa,
pilih intervensi nomor 2080 manajemen elektrolit/cairan,
lalu buka halaman sesuai abjad mencari intervensi tentang manajemen elektrolit/ cairan pada halaman 160,
pilih intervensi sesuai dengan kondisi pasien

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN / NURSING NOTE

N TGL/JAM DP IMPLEMENTASI RESPON TTD

O
1. Melakukan observasi tanda & Suara jantung …
gejala overhidrasi pada paru dan Suara paru …
jantung akibat kelebihan cairan Edema : pitting +++
2. menimbang berat badan BB : 56 kg, IMT …
3. mencatat intake dan output Intake :
Out put :
4. menganjurkan pada pasien dan Minum …. Cc
keluarga membatasi asupan
cairan, minum sesuai dengan
jumlah urine
5. memantau TTV TD : … mmHg, RR : …
X/mnt, S : .. 0C,
N : .. X/mnt
6. mengukur pengeluaran urine …. Cc/ 8 jam
7. mengukur lingkar perut …. Cm, meningkat atau
menurun
8. memberikan cairan infus sesuai Infus NaCl 20 tts/mnt
therapy
9. melakukan monitor hasil Hasil Lab, Na : …., K : …
laboratorium
Ketentuan penulisan implementasi lihat PPT pelaksanaan :

- menggunakan kalimat berita, respon tidak menggunakan DS dan DO

5. CATATAN PERKEMBANGAN/ PROGRES NOTE / EVALUASI

N TGL/JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

O
S