KUESIONER PENGUMPULAN DATA

POLA PANGAN HARAPAN

MASYARAKAT KOTA SURABAYA

KECAMATAN NO. RESPONDEN

…………………………………….. ……………………..
.

KELURAHAN ENUMERATOR

…………………………………….. ……………………………….....
.

DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN

KOTA SURABAYA

TAHUN 2020
A. PENGANTAR

Kuesioner ini merupakan perangkat yang digunakan untuk mengumpulkan data karakteristik
rumah tangga dan konsumsi makan responden. Kuesioner yang disusun bertujuan untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi sosial ekonomi serta konsumsi makan masyarakat Kota
Surabaya. Informasi yang diperoleh akan menjadi dasar penilaian mutu konsumsi pangan
masyarakat yang disadarkan pada keragaman pangan dan kecukupan pangan khususnya energi
dan protein. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon bapak/ibu/saudara yang terpilih menjadi
responden berkenan menjawab pertanyaan di bawah ini. Atas kesediaan dan kerjasamanya,
kami ucapkan terima kasih.

B. DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Nama Responden : ................................................... No Responden :

Alamat : ...................................................

Nama Anggota Hubungan Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Kelg dengan KK (th/bl) Kelamin Utama
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Ali Suami/KK 55 th L S1 Pedagang

Dewi Istri 51 th P SMA -

C. RECALL KONSUMSI PANGAN

Hari ke : …1…………………………… Kode Responden :

Tanggal pencatatan : …10 Mei 2018………………
Nama Responden : …Ali…………………………

Waktu Nama Jenis Bahan Banyaknya Jumlah Rata-

Makan Makanan URT Gram Asal Yang Rata/
Makan Orang
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Pagi Nasi putih 1 prg 100 membeli 1
Nasi goreng Telur dadar 1 btr 60
(telur dadar, Kol 2 sdm 30
ketimun) Ketimun 3 ptg 30
Teh manis Gula 1 sdm 15

Siang Nasi campur Nasi putih

(nasi, mie Mie
goreng, ayam Ayam
bumbu bali, Tempe
oseng tempe Wortel
wortel) Jeruk
Es jeruk Gula
Malam

Selingan

D. FOOD FREQUENCY QUESTIONAIRE

Tanggal pencatatan : …10 Mei 2018 ………… No Responden :
Nama Responden : …Ali…………………………

Ukuran/Porsi Frekuensi Konsumsi Keterangan

Bahan Makanan
URT Gram Hari Minggu Bulan Tahun
Makanan Pokok
Nasi/Beras 500 √
Mie 2 bks √
Ubi jalar
Ubi kayu 1000 √
Tepung terigu 500 √
Tapioka
Kentang 500 √
Roti tawar

Gula
Gula pasir 1000 √
Gula merah 250 √

Buah/Biji Berminyak
Kacang tanah 250 √
Kelapa 2 btr √
Kacang hijau
Tempe 3 ptg √
Tahu 3 ptg √

Buah-buahan
Apokat
Jeruk
Pepaya
Pisang
Semangka
Rambutan
Durian
apel

Sayur-sayuran
Baw merah
Kubis
Tomat
Wortel
Cabe merah
Cabe rawit
Terong
Kangkung
Ketimun/Krai
 Ukuran/Porsi Frekuensi Konsumsi Keterangan
Bahan Makanan
URT Gram Hari Minggu Bulan Tahun
Kacang panjang
Bayam
Baw putih
Kembang kol
Buncis
Daun singkong

Daging & Telur

Daging sapi
Daging kambing
Daging ayam
Jeroan (hati, paru,
dll)
Telur ayam
Telur puyuh
Telur bebek

Ikan
Tuna/Tongkol
Kakap
Kembung
Teri
Bandeng
Belanak
Mujair
Lele
Patin
Gurami
Udang
Rajungan/kepiting
Kerang
Cumi-cumi

Minyak & Lemak

Minyak kelapa
Minyak sawit
Margarin
Mentega

Susu dan olahannya

Susu sapi segar
Keju
Yoghurt

Lainnya ….
 Ukuran/Porsi Frekuensi Konsumsi Keterangan
Bahan Makanan
URT Gram Hari Minggu Bulan Tahun