FORM COVID-19 A

FORMULIR SKRINING POSKO PEMANTAUAN COVID-19

KABUPATEN JEMBER

Tanggal:

Nama : : NIK : Jenis Kelamin : L/P

Tanggal Lahir : No. HP :
Alamat di Jember :

INFORMASI KLINIS :
Tgl pertama kali / / 8. Lemah Ya Tdk
timbul gejala
0
1. Demam / Riwayat . C Riwayat 9. Nyeri otot Ya Tdk
Demam Demam
2. Batuk Ya Tdk 10. Mual atau Ya Tdk
muntah
3. Pilek Ya Tdk 11. Nyeri Abdomen Ya Tdk
4. Sakit Ya Tdk 12. Diare Ya Tdk
Tenggorokan
5. Sesak Napas Ya Tdk 13. Lainnya,
Sebutkan
6. Menggigil Ya Tdk
7. Sakit kepala Ya Tdk
FAKTOR KONTAK/PAPARAN
1. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan pada daerah terjangkit?
Bila Ya, sebutkan tempat kunjungan?
Negara atau Kota ............................................Tanggal perjalanan - Tanggal Tiba ............................
2. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus
suspek COVID-19? Ya Tdk Tdk Tahu
3. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus
konfirmasi COVID-19 Ya Tdk Tdk Tahu
4. Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan? Ya Tdk Tahu Jika
ya, sebutkan lokasi/kota/negara…………………………………………………
5. Apakah pasien seorang petugas kesehatan? Ya Tdk Tdk Tahu
6. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke
fasilitas kesehatan(sebagai pasien, pekerja, atau pengunjung) ? Ya Tdk Tdk Tahu
Jika ya, sebutkan
lokasi/kota/negara…………………………………………………
7. Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia
membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa? Ya Tdk Tdk Tahu
Lain-lain, sebutkan

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harap diisi sesuai kondisi yg ada
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja.
KESIMPULAN:
1. Apabila tidak ada jawaban YA atau TIDAK TAHU dari semua pertanyaan maka tidak termasuk dalam
kriteria dan melakukan monitoring mandiri.
2. Apabila tidak ada jawaban YA atau TIDAK TAHU dari INFORMASI KLINIS, tetapi salah satu jawaban
dari FAKTOR KONTAK ATAU PAPARAN YA atau TIDAK TAHU masuk dalam kriteria ORANG
DENGAN RESIKO (ODR) dan ditindaklanjuti dengan ISOLASI MANDIRI SELAMA 14 HARI.
3. Apabila tidak ada jawaban YA atau TIDAK TAHU dari INFORMASI KLINIS, tetapi salah satu jawaban
dari FAKTOR KONTAK ATAU PAPARAN nomor 3 YA masuk dalam kriteria ORANG TANPA GEJALA
(OTG) dan ditindaklanjuti dengan ISOLASI MANDIRI SELAMA 14 HARI DAN DILAKUKAN
PEMERIKSAAN RAPID TEST OLEH PUSKESMAS SETEMPAT.
4. Apabila salah satu jawaban dari INFORMASI KLINIS nomor 1-4 YA dan salah satu jawaban dari
FAKTOR KONTAK ATAU PAPARAN YA atau TIDAK TAHU masuk dalam kriteria ORANG DALAM
PEMANTAUAN (ODP) dan selanjutnya ditindaklanjuti dengan tatalaksana sesuai dengan panduan
ODP.
5. Apabila kriteria nomor 1 (satu) atau ODP ditambah salah satu jawaban dari INFORMASI KLINIS nomor
5-13 masuk dalam kriteria PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) dan dirujuk ke rumah sakit rujukan.