LOG BOOK KULIAH KERJA NYATA

Program Studi S1 Farmasi

STIKES Nasional

DISUSUN OLEH:
TIM PENYUSUN

PANITIA KULIAH KERJA NYATA

PROGRAM STUDI S1 FARMASI
STIKES NASIONAL
LOG BOOK PELAKSANAAN
KKN PPM
DAFTAR HADIR MAHASISWA KKN PPM
F. 01
Nama / NIM : …………………………. / …………………………
Lokasi KKN : ……………………………………….. …………….

Hari Keterangan
Minggu
Juma
Ke - Senin Selasa Rabu Kamis Sabtu
t
I
II
III
IV

…………………………. , ………………..
Penanggung Jawab Lapangan
(Tempat PPM)

(………………………………………………….)
Tandatangan dan stempel

LAPORAN MINGGUAN KKN PPM F. 02

 Nama / NIM : /
Lokasi KKN :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS

Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..

 ………………………………………… Penanggung Jawab Lapangan
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel

FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

2
3

Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan

- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,
 (…………………………… )
Penanggung Jawab Lapangan Dosen Pembimbing Lapangan

(……………………………) (……………………………)
Tanda tangan dan stampel Tanda tangan dan stampel

LAPORAN MINGGUAN KKN PPM F. 02

Nama / NIM : /
Lokasi KKN :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
 Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..

………………………………………… Penanggung Jawab Lapangan,
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel

FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

1

5
 6

Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan

- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,

(…………………………… )

Penanggung Jawab Lapangan Dosen Pembimbing Lapangan

(……………………………) (……………………………)
Tanda tangan dan stampel Tanda tangan dan stampel

LAPORAN MINGGUAN KKN PPM F. 02

Nama / NIM : /
Lokasi KKN :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
E
S
 NIN
SELASA
RABU
KAMIS

Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..

………………………………………… Penanggung Jawab Lapangan
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel

FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

3
4

6
Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan
- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,

(…………………………… )

Penanggung Jawab Lapangan Dosen Pembimbing Lapangan

(……………………………) (……………………………)
Tanda tangan dan stampel Tanda tangan dan stampel

LAPORAN MINGGUAN KKN PPM F. 02

Nama / NIM : /
Lokasi KKN :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
SENIN
ASA
SEL
 RABU
KAMIS

Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..

………………………………………… Penanggung Jawab Lapangan
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel
 FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

4
5

Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan

- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,

(…………………………… )

Penanggung Jawab Lapangan Dosen Pembimbing Lapangan

(……………………………) (……………………………)
Tanda tangan dan stampel Tanda tangan dan stampel
 FORM BIMBINGAN KKN PPM

Nama Dosen Pembimbing: .................................................

No Uraian Bimbingan Paraf

Catatan :
- Bimbingan dilaksanakan secara teratur dan bertanggungjawab minimal
sebanyak 4 kali
 LOG BOOK PELAKSANAAN
KKN PKL

DAFTAR HADIR MAHASISWA

F. 01
Nama / NIM : …………………………. / …………………………
 Tempat PKL : ……………………………………….. …………….
Divisi : ………………………………………………………
Minggu Hari Keterangan
Ke - Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Jam
I
Ttd
Jam
II
Ttd
Jam
III
Ttd
Jam
IV
Ttd
Catatan:
1. Absensi mahasiswa dilaksanakan pada saat masuk dan pulang dari Tempat PKL dengan
membubuhkan paraf pembimbing / pengawas.
2. Untuk ketidakhadiran diberikan tanda oleh pembimbing / pengawas pada kolom absensi dengan
notasi :
a. S untuk Sakit c. A untuk tidak hadir tanpa keterangan
b. I untuk Ijin d. T untuk terlambat
3. Pada kolom keterangan digunakan untuk informasi jumlah jam ketidakhadiran mahasiswa PKL.
4. Formulir ini HARUS ditandatangani pembimbing dan disahkan dengan membubuhkan stempel
tempat PKL.

…………………………. , ………………..
Pembimbing
(Tempat PKL)

(…………………………………….)
Tandatangan dan stempel

LAPORAN MINGGUAN KKN PKL F. 02

Nama / NIM : /
Tempat PKL :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
E
S
 NIN
SELASA
RABU
KAMIS

Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..

………………………………………… Pembimbing ,
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel

FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

3
4

Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan

- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,

(…………………………… )
 Pembimbing, Dosen Pembimbing Lapangan

(TEMPAT PKL)

( ………………………………. ) ( …………………………………. )

Tandatangan dan stempel Tandatangan dan stempel

LAPORAN MINGGUAN KKN PKL F. 02

Nama / NIM : /
Tempat PKL :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun 2019
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
 Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..

………………………………………… Pembimbing,
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel

FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

1

5
6

Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan

- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,

(…………………………… )

Pembimbing, Dosen Pembimbing Lapanga

(TEMPAT PKL)

( ………………………………. ) ( …………………………………. )
Tandatangan dan stempel Tandatangan dan stempel

LAPORAN MINGGUAN KKN PKL F. 02

Nama / NIM : /
Tempat PKL :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
E
S
 NIN
SELASA
RABU
KAMIS

Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..

………………………………………… Pembimbing,
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel

FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

3
4

Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan

- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,

(…………………………… )
 Pembimbing, Dosen Pembimbing Lapangan
(TEMPAT PKL)

( ………………………………. ) ( …………………………………. )
Tandatangan dan stempel Tandatangan dan stempel

LAPORAN MINGGUAN KKN PKL F. 02

Nama / NIM : /
Tempat PKL :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS

Hari Kegiatan Waktu

 Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..

………………………………………… Pembimbing,
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel

FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

1

5
6

Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan

- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,

(…………………………… )

Pembimbing, Dosen Pembimbing Lapangan

(TEMPAT PKL)

( ………………………………. ) ( …………………………………. )
Tandatangan dan stempel Tandatangan dan stempel

LAPORAN MINGGUAN KKN PKL F. 02

Nama / NIM : /
Tempat PKL :
Minggu Ke : dari tanggal : s.d. Tahun 2019
Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
E
S
 NIN
SELASA
RABU
KAMIS

Waktu
Hari Kegiatan
Mulai Selesai
JUMAT
SABTU

Isi dengan pernyataan singkat, padat dan jelas untuk mnggambarkan aktivitas yang dilakukan.

Catatan Pembimbing : ……………………. , ………………..2019

………………………………………… Pembimbing,
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………… ( …………………………………………. )
………………………………………… Tandatangan dan stempel

FORM DETAIL KEGIATAN F. 03

No Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan

3
4

Catatan : - Apabila gambar detail diperlukan dapat dilampirkan

- Untuk setiap tugas Kegiatan yang tidak selesai, harap diberikan
alasan pada kolom keterangan

………………………. , ……………………..
Mahasiswa,

(…………………………… )
 Pembimbing, Dosen Pembimbing Lapangan
(TEMPAT PKL)

( ………………………………. ) ( …………………………………. )
Tandatangan dan stempel Tandatangan dan stempel

FORM BIMBINGAN KKN PKL

Nama Dosen Pembimbing (Tempat

PKL) : .................................................
No Uraian Bimbingan Paraf
Catatan :
- Bimbingan dilaksanakan secara teratur dan bertanggungjawab minimal
sebanyak 4 kali