Lampiran 5

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Capaian Per Bulan (dalam angka satuan) % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Satuan Total Target %Cakupan Ketercapaian Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 (dalam satuan Sub Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran Riil Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aguts Sept Okt Nov Des Variabel Program Target Tahun n Lanjut
Program (dalam %) sasaran) Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.9
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Peningkatan kasus Koordinasi dengan
Rate(BOR) tidur 13 10%-40% 43% 43% 47% 37% 79% 63% 42% 27% 30% 19% 23% 47% 46% 54% 75% Tidak tercapai kasus DHF dan DD lintas program

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap Petugas gizi tidak
Koordinasi dengan
dalam 24 jam 4784 4784 4645 97% 643 571 604 444 344 220 238 157 208 370 381 465 1.0 Tidak Tercapai kontinyu dalam
petugas gizi
pengisian asuhan gizi
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas
BULAN JANUARI
% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian Analisa Akar
Satuan Total %Cakupan Ketercapaian Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Sasaran (dalam satuan Sub Penyebab
sasaran Sasaran Riil Variabel Program Target Tahun n Lanjut
Program (dalam %) sasaran) Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.7
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat Peningkatan kasus Koordinasi dengan
Rate(BOR) tidur 13 10-40% 47% 47% 50% Tidak Tercapai kasus DHF dan DD lintas program

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap Petugas gizi tidak Koordinasi dengan
dalam 24 jam 704 704 643 91.3% 91% Tidak Tercapai kontinyu dalam
petugas gizi
pengisian asuhan gizi
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas
BULAN FEBRUARI
% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Satuan Total Target %Cakupan Ketercapaian Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 (dalam satuan Sub Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran Riil Variabel Program Target Tahun n Lanjut
Program (dalam %) sasaran) Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 1.0
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40% 37% 37% 100% Tercapai
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap Petugas gizi tidak
Koordinasi dengan
dalam 24 jam 624 624 571 91.5% 0.9 Tidak Tercapai kontinyu dalam
petugas gizi
pengisian asuhan gizi
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas
BULAN MARET
% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Satuan Total Target %Cakupan Ketercapaian Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 (dalam satuan Sub Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran Riil Variabel Program Target Tahun n Lanjut
Program (dalam %) sasaran) Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.5
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat Peningkatan kasus Koordinasi dengan
Rate(BOR) tidur 13 10-40% 79% 79% 0% Tidak Tercapai kasus DHF dan DD lintas program

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap Petugas gizi tidak
Koordinasi dengan
dalam 24 jam 608 608 604 99% 1.0 Tidak Tercapai kontinyu dalam
petugas gizi
pengisian asuhan gizi
 Instrumen Penghitunga
tw 1
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 1936 1936
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0.3
54% 54% 25% Tidak Tercapai

604 31% 31% Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

Peningkatan kasus Koordinasi dengan

kasus DHF dan DD lintas program

Petugas gizi tidak

Koordinasi dengan
kontinyu dalam
pengisian asuhan gizi petugas gizi
 Instrumen Penghitunga
BULAN APRIL
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 448 448
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0.5

63% 63% 0% Tidak Tercapai

444 99% 1.0 Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

Peningkatan kerjasama lintas

kasus demam program
dengue

2 pasien pulang
bulan berikutnya
 Instrumen Penghitunga
BULAN MEI
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 336 336
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0.9
42% 42% 75% Tidak Tercapai

344 102% 100% Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)
 Instrumen Penghitunga
BULAN JUNI
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 224 224
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

1.0
27% 27% 100% Tercapai

220 98% 1.0 Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

2 pasien pulang
bulan berikutnya
 Instrumen Penghitunga
tw 1
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 2944 2944
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0.7
49% 49% 50% Tidak Tercapai

2826 96% 96% Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

Peningkatan kasus Koordinasi dengan

kasus DHF dan DD lintas program

Petugas gizi tidak

Koordinasi dengan
kontinyu dalam
pengisian asuhan gizi petugas gizi
 Instrumen Penghitunga
BULAN JULI
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 240 240
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

1.0
30% 30% 100% Tercapai

238 99% 1.0 Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

2 pasien pulang
pada bulan ini, 3
pasien pulang
bulan berikutnya
 Instrumen Penghitunga
BULAN AGUSTUS
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 152 152
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

1.0
19% 19% 100% Tercapai

157 103% 100% Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

3 pasien pulang
pada bulan ini
 Instrumen Penghitu
BULAN SEPTEMBER
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 216
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target %Cakupan
(dalam satuan Sub
Sasaran Riil Variabel Program
sasaran) Variabel
(6) (7) (8) (9) (10) (11)

1.0
10-40% 23% 23% 100%

216 208 96% 1.0

 Lampiran 5

Analisa Akar
Ketercapaian Rencana Tindak
Penyebab
Target Tahun n Lanjut
Masalah
(12) (13) (14)

Tercapai
4 px tidak
koordinasi
dilakukan asuhan
dengan petugas
Tidak Tercapai gizi, 4 RM tidak
gizi dan dokter
lengkap isian dan
yang merawat
ttd dokter
 Instrumen Penghitunga
tw 1
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 3552 3552
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0.9
41% 41% 75% Tidak Tercapai

3429 97% 97% Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

Peningkatan kasus Koordinasi dengan

kasus DHF dan DD lintas program

Petugas gizi tidak

Koordinasi dengan
kontinyu dalam
pengisian asuhan gizi petugas gizi
 Instrumen Penghitunga
BULAN OKTOBER
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 376 376
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0.7

47% 47% 50% Tidak Tercapai

370 98% 1.0 Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

Peningkatan kerjasama lintas

kasus demam program
dengue

6 Pasien tidak Dibuat jadwal

dilakukan asuhan petugas gizi
gizi dirawat inap
 Instrumen Penghitunga
BULAN NOVEMBER 2019
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur 13 10-40%
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 384 384
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0.7
46% 46% 50% Tidak Tercapai

381 99% 1.0 Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

3 Pasien pulang
bulan berikutnya
 Instrumen Penghitunga
BULAN DESEMBER 2019
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019
sasaran Sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur
13 10-40%

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 472 472
trumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Ketercapaian
(dalam satuan Sub
Riil Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Variabel
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0.6

54% 54% 25% Tidak Tercapai

465 99% 1.0 Tidak Tercapai

 Lampiran 5

Analisa Akar
Rencana Tindak
Penyebab
Lanjut
Masalah
(13) (14)

jumlah tempat mengurangi

tidur melebihi jumlah tempat
syarat yang tidur
ditentukan

7 pasien pulang
bulan berikutnya