POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Ny. W Usia 38 Tahun G4P1Ab2Ah1 Umur Kehamilan 25 Minggu 2 Hari Hamil dengan PEB
di RSUD Wonosari, Gunungkidul

No RM :
MRS TGL/JAM : 7 Maret 2020 pukul 11.55 WIB
PENGKAJIAN TGL/JAM : 7 Maret 2020 pukul 12.00 WIB

A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Identitas
PASIEN SUAMI
Nama : Ny. W Tn. N
Umur : 38 tahun 47 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan :IRT Wiraswasta
Alamat : Jenar RT 1 RW 14 Pracimantoro, Wonogiri

2. Keluhan Utama/ Alasan masuk RS

Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi setelah kontrol ANC di poli RSUD Wonosari.
3. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 Kali. Menikah pertama umur 22 tahun. Dengan suami sekarang sudah 16 tahun
4. Riwayat Haid
Menarche umur 12 tahun. Banyaknya 2-3 kali ganti pembalut. Tidak ada keluhan
HPHT: 16-09-2019 HPL: 24-06-2020 Umur Kehamilan: 25 minggu 2 hari
5. Riwayat Obstetrik G = 2 P= 1 Ab= 0 Ah = 1

BBL Nifas
Umur Jenis Penolong/
No Tahun Jenis
Kehamilan Persalinan Tempat BB Menyusui Masalah
Kelamin
1 2005 Abortus
2 2007 Aterm SC a/i Dokter / 3000 P Ya, Tidak
PEB RS gr 2 tahun ada
3 2018 abortus
4 Hamil
ini

6. Riwayat Keluarga Berencana

No Jenis Mulai Menggunakan Berhenti/ Ganti cara
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331

Kontra-
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
sepsi
1. Suntik 3 2008 Bidan PMB TD tinggi 2010 sendiri - TD tinggi
bulan dan ingin
program
hamil
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : suntik
7. Riwayat Kehamilan ini
Tempat periksa kehamilan : Puskesmas, PMB
T1 : 1 kali
T2 : 1 kali
T3 : 1 kali
T4 : 1 kali
T5 : 1 kali
Dapat obat : Asam folat, Fe, kalk
Alergi : tidak ada alergi obat dan makanan
Pemeriksaan penunjang (7 Maret 2020):
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,7 gr/dL
Protein urine : +3
Leukosit : 12.600
Eritrosit : 4.06
HCT : 35%
Trombosit : 262.000
SGOT : 17
SGPT : 2,3
Urea : 16
Creatinin : 0,6

B. PEMERIKSAAN (DATA OBJEKTIF)

PENGKAJIAN TGL/JAM: 7 Maret 2020/12.00 WIB
1. PEMERIKSAAN UMUM
a. KU : baik. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda vital :
TD = 170/110 mmHg
N = 100 kali/menit
R = 23 kali/menit
S = 36,4o C

c. BB
sebelum hamil : 65 kg
sekarang : 69 kg.
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331

d. LLA : 31 cm
e. TB : 155 cm
1. PEMERIKSAAN KHUSUS (Inspeksi, Palpasi, auskultasi, Perkusi)
1) Kepala
Muka : tidak pucat, conjungtiva : merah muda
Leher : kelenjar Tiroid rata, vena jugularis rata
2) Payudara : membesar simetris, puting : menonjol, colostrum: belum keluar, massa :
tidak ada
3) Perut :
a. Inspeksi : membesar memanjang, kontraksi uterus : ada, bekas luka operasi : tidak
ada
b. Palpasi :
Leopold 1 : Fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong janin. TFU: 3
jari di atas pusat
Leopold II : Pada perut sebelah kiri ibu teraba luas, datar, ada tahana kuat yaitu
punggung janin
Perut sebelah kanan ibu teraba bagian-bagian kecil yaitu ekstremitas
janin
Leopold III: Pada Segmen Bawah Rahim teraba bulat, keras, dan melenting
yaitu kepala janin.
Mc Donald : TFU 23 cm. TBJ : ( 23 – 12) x 155 = 1705 gr
c. Auskultasi : Punctum maksimum terdengar jelas di perut sebelah kiri, frekuensi DJJ
144 kali/menit Irama: teratur
d. Genetalia:
Tanda Chadwick : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
e. Kaki : Reflek patella kanan dan kiri : positif, varises: tidak ada, Edema: tidak ada
C. ANALISA
Diagnosa : Ny. W usia 38 tahun G4P1Ab2Ah1 UK 25 minggu 2 hari janin
tunggal memanjang intrauterin hidup dengan PEB.
Diagnosa potensial : eklampsia, fetal distress
Antisipasi : Kolaborasi dokter SpOG manajemen pasien PEB
Masalah : Ibu mengalami cemas dengan kehamilannya
Kebutuhan : Dukungan emosional pada ibu

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal / Kegiatan Petugas
Jam
7/3/2020 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan Bidan
12.05 WIB bahwa ibu mengalami keracunan kehamilan/PEB.
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331

Evaluasi: Pasien dan keluarga mengerti

2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang dampak kehamilan
PEB yaitu dapat menyebabkan kejang pada ibu dan gawat
janin pada janin.
Evaluasi: Pasien dan keluarga mengetahui dampak kehamilan
PEB.
3. Melakukan pemasangan O2 3L untuk menambah aliran
oksigen ke ibu dan janin.
Evaluasi: O2 telah terpasang
4. Melakukan pemasangan infus RL 500 ml 20 tpm.
Evaluasi: infus telah terpasang.
5. Melakukan pemasangan DC untuk mengetahui urin output
pasien.
Evaluasi: DC telah terpasang.
6. Berkolaborasi dengan dokter SpOG dalam pemberian terapi
obat nifediphine 1x10 mg untuk menurunkan TD ibu.
Evaluasi: obat telah diminum ibu.
7. Berkolaborasi dengan dokter SpOG dalam pemberian terapi
obat MgSO4 4 gr/IV/bolus/10 menit untuk mencegah
teradinya kejang pada ibu.
Evaluasi: MgSO4 telah masuk seluruhnya.
8. Memberitahu ibu dan keluarga untuk istirahat total dan tidak
khawatir/cemas terhadap keadaan pasien karena telah
dilakukan penanganan oleh petugas.
Evaluasi: ibu mengerti.
9. Melakukan observasi keluhan dan TTV ibu.
Evaluasi: telah dilakukan observasi.
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331

LEMBAR OBSERVASI

Tgl / Jam His Keterangan Petugas

18/9/2019 Bidan
04.30 WIB 4 kali/10 menit/ 30 DJJ : 140 kali/menit
detik N : 84 kali/menit
05.00 WIB 4 kali/10 menit/ 30 DJJ : 148 kali/menit
detik N : 86 kali/menit
05.30 WIB 4 kali/10 menit/ 35 DJJ : 148 kali/menit
detik N : 86 kali/menit
06.00 WIB 4 kali/10 menit/ 35 DJJ : 142 kali/menit
detik N : 84 kali/menit
06.30 WIB 4 kali/10 menit/ 35 DJJ : 138 kali/menit
detik N : 84 kali/menit
07.00 WIB 4 kali/10 menit/ 40 DJJ : 144 kali/menit
detik N : 86 kali/menit
07.30 WIB 5 kali/10 menit/ 40 DJJ : 136 kali/menit
detik N : 84 kali/menit
08.00 WIB 5 kali/10 menit/ 40 DJJ : 145 kali/menit
detik N : 84 kali/menit
PD: vulva uretra tenang, vagina licin,
portio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
selaput ketuban positif, presentasi
kepala, molase 0, hodge 3, air ketuban
negatif, STLD positif.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama: Ny. P No.RM: 66881

DATA PENATALAKSANAN
Tgl / Jam DATA OBYEKTIF ANALISA
SUBYEKTIF
JAM KEGIATAN

18/9/2019 Ibu mengatakn KU: baik Ny. P usia 32 tahun 08.00 WIB 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa telah
08.00 ingin mengejan Kesadaran: compos mentis G3P1Ab1Ah1 UK pembukaan lengkap dan ibu boleh mengejan
WIB TD: 140/100 mmHg 39 minggu 3 hari 2. Mengatur posisi ibu yang nyaman dan mengajari teknik
janin tunggal mengejan yang benar yaitu mengejan apabila ada
PD: vulva uretra tenang, memanjang kontraksi, mengejan di bawah seperti ingin BAB, dan
vagina licin, portio tidak intrauterin hidup sambung nafas apabila kontraksi masih ada.
teraba, pembukaan 10 cm, presentasi kepala 3. Memasang underpad dan menyiapkan handuk bersih.
selaput ketuban positif, sudah masuk 4. Memimpin ibu untuk mengejan.
presentasi kepala, UUK arah panggul dalam 08.10 WIB 5. Membantu melahirkan bayi, saat suboksipito di bawah
jam 12, molase 0, hodge 3, air persalinan kala II simpisis pubis tangan kanan menahan perineum, tangan
ketuban negatif, STLD dengan PEB kiri menahan puncak kepala bayi agar tidak defleksi
positif. terlalu cepat. Mengecek lilitan tali pusat, kemudian kedua
tangan melakukan biparietal melahirkan bahu depan dan
bahu belakang bayi serta melakukan sangga susur.
Bayi lahir spontan, langsung menangis, jenis kelamin
perempuan, penilaian awal: ketuban jernih, menangis
spontan, gerakan aktif, tonus otot kuat, warna kemerahan.
6. Memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal.
Janin tunggal.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama: Ny. P No.RM: 66881

DATA PENATALAKSANAN
Tgl / Jam DATA OBYEKTIF ANALISA
SUBYEKTIF
JAM KEGIATAN

18/9/2019 S: ibu KU: baik Ny. P usia 32 tahun 08.11 WIB 1. Memberikan injeksi oksitosin pada 1/3 atas paha kiri
08.10 mengatakan Kesadaran: compos mentis P2Ab1Ah2 dalam anterolateral 10 IU IM.
WIB perutnya terasa Kontraksi uterus keras, persalinan kala III
2. Melakukan jepit potong tali pusat bayi.
mules kandung kemih kosong, bayi dengan PEB
lahir spontan pukul 08.10 08.15 WIB 3. Membantu melahirkan plasenta dnegan melakukan
WIB, plasenta belum lahir peregangan tali pusat terkendali/PTT dan dorsokranial.
Mengecek kelengkapan tali pusat pada bagian maternal
dan fetal.
Plasenta lahir spontan lengkap pukul 08.15 WIB.
4. Melakukan masase uterus selama 15 detik.
5. Memeriksa adanya laserasi pada jalan lahir.
Terdapat laserasi jalan lahir pada mukosa vagina, kulit
perineum, dan otot perineum.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama: Ny. P No.RM: 66881

DATA PENATALAKSANAN
Tgl / Jam DATA OBYEKTIF ANALISA
SUBYEKTIF
JAM KEGIATAN

18/9/2019 S: ibu KU: baik Ny. P usia 32 tahun 08.15 WIB 1. Melakukan hecting luka pada jjalan lahir dengan
08.15 mengatakan Kesadaran: compos mentis P2Ab1Ah2 dalam jelujur dan subkutis.
WIB terasa perih di Kontraksi uterus keras, persalinan kala IV
2. Mengecek kembali kontaksi uterus. Kontraksi keras,
jalan lahir kandung kemih kosong, PEB dengan
perdarahan ±150 cc plasenta laserasi perineum perdarahan ±40 cc.
lahir spontan pukul 08.15 derajat 2 3. Membersihkan dan merapikan ibu.
WIB, terdapat laserasi jalan
4. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk
lahir pada mukosa vagina,
kulit perineum, dan otot memulihkan tenaga pascapersalinan.
perineum 08.30 WIB 5. Mengobservasi keadaan umum, TTV, kontraksi uterus,
perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30
menit pada jam kedua.
6. Melakukan cuci alat dan sterilisasi.
7. Mendokumentasikan asuhan kebidanan yang telah
dilakukan
 PARTOGRAF

No. Register Nama Ibu/Bapak : / Umur : / G.... P.... A.... Hamil .......... minggu

RS/Puskesmas/RB Masuk Tanggal : Pukul : WIB

Ketuban Pecah sejak pukul WIB Mules sejak pukul WIB Alamat : ............................................................

200
190
180
170
Denyut 160
Jantung 150
140
Janin
130
( x/menit)
120
110
100
90
80

air ketuban
penyusupan
10
9
Pembukaan serviks (cm)

8
7
beri tanda X

6
5
Turunnya kepala
Beri tanda O

4
3
2
1
0
Waktu
(Pukul)

5
Kontraksi < 20
4
tiap 20-40
3
10 menit > 40 2
(detik) 1

Oksitosin U/I
tetes/menit

Obat dan
cairan IV

Nadi 180
170
160
150
140
130
120
Tekanan 110
darah 100
90
80
70
60

Temperatur oC
Protein
Urine Aseton
Volume

Penolong
Makan terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
Minum terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
(..............................)
Lembar partograf bagian belakang
CATATAN PERSALINAN

Tanggal : ............................................... Penolong Persalinan : ............................................................................................................

Tempat persalinan : [ ] rumah ibu [ ] Puskesmas [ ] Klinik Swasta [ ] Lainnya .............................................................................. .....
Alamat tempat persalinan .................................................................................................... ..................................................................

KALA I
[ ] Partograf melewati garis waspada
[ ] Lain-lain, Sebutkan ...........................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut : ............................................................................................................
Bagaimana hasilnya? : ....................................................................................................... ...................................................................

KALA II
Lama Kala II : ............................................ menit Episiotomi : [ ] tidak [ ] ya. Indikasi : ...................................................
Pendamping pada saat persalinan : [ ] suami [ ] keluarga [ ] teman [ ] dukun [ ] tidak ada
Gawat Janin : [ ] miringkan Ibu ke sisi kiri [ ] minta Ibu menarik napas [ ] episiotomi
Distosia Bahu : [ ] Manuver Mc Robert Ibu merangkang [ ] Lainnya .......................................................................................
Penatalaksanaan untuk masalah tersebut : .....................................................................................................................................
Bagaimana hasilnya? : ............................................................................................................................. .......................................

KALA III
Lama Kala III : ............................................ menit Jumlah Perdarahan : ............................................. ml
a. Pemberian Oksitosin 10 U IM < 2 menit? [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................
Pemberian Oksitosis ulang (2x) ? [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................
b. Pemegangan tali pusat terkendali ? [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................
c. Masase fundus uteri? [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................
Laserasi perineum derajat .................. Tindakan : [ ] mengeluarkan secara manual [ ] merujuk
[ ] tindakan lain .................................................................................................
Atonia uteri : [ ] Kompresi bimanual interna [ ] Metil Ergometrin 0,2 mg IM [ ] Oksitosin drip
Lain-lain, sebutkan : ...............................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ..................................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? : ...................................................................................................... ...................................................................

BAYI BARU LAHIR

Berat Badan : ................. gram Panjang : ................. cm Jenis Kelamin : L/P Nilai APGAR : ......../......../........
Pemberian ASI < 1 jam [ ] ya [ ] tidak, alasan ..................................................................................................................................
Bayi baru lahir pucat/biru/lemas : [ ] mengeringkan [ ] menghangatkan [ ] bebaskan jalan napas
[ ] stimulasi rangsang aktif [ ] Lain-lain, sebutkan : ...................................................................
[ ] Cacat bawaan, sebutkan : ............................................................................................................................. ...................................
[ ] Lain-lain, sebutkan : ..........................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut : ............................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? : ...................................................................................................... ...................................................................

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tinggi
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Pukul Nadi Suhu Fundus Perdarahan
ke Darah Uterus Kemih
Uteri

Masalah Kala IV : ........................................................................................................................ ...........................................................

Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut : ............................................................................................................
Bagaimana hasilnya? : ....................................................................................................... ...................................................................

KIE
No Tanggal Materi Pelaksana Keterangan
 Semua nifas
 Breast care
 ASI
 Perawatan Tali Pusat
 KL
 Gizi
 Imunisasi