DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI MINTA:

Nama Tenaga Kesehatan : ……………………………………………. [ Dokter/ Dokter gigi / Perawat / Bidan ]*

NO JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI

1 ………………………………….contoh : Melakukan Cryoterapi. 1
2 ………………………… contoh Pemasangan implan…. 1
3 …………………………….

4 ………………………………

5 dst ………………..

Kewenangan tambahan /Keterampilan

Tambahan [yang diusulkan ]
1 …..
2 ……
3 Dst…..
Pemohon: Mengetahui
Kepala Puskesmas

[……………………] [……………………………..]

Tgl Penilaian oleh Tim Kredensial:……..

TIM Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan :]* coret yg tidak perlu

KOLOM :’JENIS LAYANAN / TINDAKAN’ isi dengan jenis kewenangan klinis yang dimintakan rekomendasi dengan
melihat melihat Standar Profesi dari masing masing profesi pada tingkat kemampuan level 4 [ bisa dilakukan
dengan mandiri ]

Untuk kewenangan klinis tambahan silahkan ditambahkan kewenagan klinis tambahan yang di minta yang
selanjutnya akan dinilai oleh Tim Kredensial

Kolom : “DIMINTA “ Isi dengan KODE: angka [ 1] : Kompeten sepenuhnya ,[2]:.Memerlukan supervisi [ 3.]Tidak dimintakan
kewenangan karena diluar kompetensinya [ 4.] Tidak dimintakan kewenangan karena tidak tersedia fasilitas tidak tersedia
KEWENANGAN KLINIS dari Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada :

1. DOKTER UMUM: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia No 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia atau regulasi
terbaru penggantinya.
2. DOKTER GIGI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia[ SKDI] mengacu pada Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia No 40 tahun 2015 Standar Kompetensi Dokter Gigi Indonesia atau regulasi terbaru
penggantinya
3. PERAWAT: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 425
tahun 2020
4. BIDAN: Standar Profesi Perawat untuk kewenangan klinis perawat , mengacu pada Kepmenkes 320
tahun 2020