2.

1 Saluran Empedu

2.1.1 Embriologi

Cikal bakal saluran empedu dan hati adalah sebuah penonjolan sebesar 3
mm di daerah ventral usus depan. Bagian kranial tumbuh menjadi hati, bagian
kaudal menjadi pankreas, sedangkan sebagian sisanya menjadi kandung empedu.
Dari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak jadi sel hati, di antara sel hati
tersebut, tumbuh saluran empedu yang bercabang-cabang seperti pohon.

2.1.2 Anatomi

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan

panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 mL empedu. Bagian fundus umumnya
menonjol sedikit keluar tepi hati, di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral otot
rektus abdominis. Sebagian besar korpus menempel dan tertanam di dalam jaringan
hati. Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum viseral, tetapi
infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan
peritoneum. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh
batu, bagian infundibulum menonjol seperti kantong (kantong Hartmann).
Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameternya 2-3 mm. Dinding
lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral Heister, yang
memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu, tetapi
menahan aliran keluarnya.

Gambar 2.1 Anatomi kandung empedu

 Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum
hapatoduodenale yang batas atasnya porta hepatis, sedangkan batas bawahnya
bagian distal papila Vater. Bagian hulu saluran empedu intrahepatik berpangkal dari
saluran paling kecil, yang disebut kanalikulus empedu, yang meneruskan curahan
sekresi empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya duktus
hepatikus di hilus.
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm.
Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi, bergantung pada letak muara
duktus sistikus. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum, menembus
jaringan pankreas dan dinding duodenum, membentuk saluran bersama (common
channel) duktus pankreatikobiliaris atau ampula Vater yang terletak di sebelah
medial dinding duodenum sekitar 10 cm distal dari pilorus. Ujung distal ampula Vater
dikelilingi oleh otot sfingter Oddi, yang mengatur aliran empedu ke dalam duodenum.
Duktus pankreatikus umunya bermuara di tempat yang sama dengan duktus
koledokus ke common channel, tetapi dapat juga terpisah.

2.1.3 Fisiologi
 Sekresi Empedu oleh Hati
Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah menyekresi empedu, normalnya
antara 600 dan 1.000 ml/hari. Empedu melakukan dua fungsi penting.
Pertama, empedu memainkan peran penting dalam pencernaan dan absorpsi
lemak, bukan karena enzim dalam empedu yang menyebabkan pencernaan lemak,
tetapi karena asam empedu dalam empedu melakukan dua hal : (1) Mereka
membantu mengemulsi partikel-partikel lemak yang besar dalam makanan menjadi
banyak partikel kecil, permukaan pertikel tersebut dapat diserang oleh enzim lipase
yang disekresikan dalam getah pankreas, dan (2) mereka membantu absorpsi
produk akhir lemak yang telah dicerna melalui membran mukosa intestinal.
Kedua empedu bekerja sebagai salah satu alat untuk mengekskresi beberapa
produk buangan yang penting dari darah. Hal ini terutama meliputi bilirubin, suatu
produk akhir penghancuran hemoglobin dan kelebihan kolesterol.

 Anatomi Fisiologi Sekresi Empedu

Empedu disekresi dalam dua tahap oleh hati : (1) Bagian awalnya disekresi
oleh sel-sel fungsional utama hati, yaitu sel hepatosit, sekresi awal ini mengandung
sejumlah besar asam empedu, kolesterol dan zat-zat organik lainnya. Empedu ini
disekresi ke dalam kanalikulus biliaris kecil yang terletak di antara sel-sel hati.
(2) Kemudian, empedu mengalir ke dalam kanalikulus menuju septa
interlobularis, tempat kanalikulus mengosongkan empedu ke dalam duktus biliaris
terminal dan kemudian secara progresif ke dalam duktus yang lebih besar, akhirnya
mencapai duktus hepatikus dan duktus biliaris komunis. Dari sini empedu langsung
dikeluarkan ke dalam duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit sampai
beberapa jam melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu.

Gambar 2.2 Sekresi hati dan pengosongan kandung empedu

Dalam perjalanannya melalui duktus-duktus biliaris, bagian kedua sekresi hati

ditambahkan ke dalam sekresi empedu yang pertama. Sekresi tambahan ini berupa
larutan encer ion-ion natrium dan bikarbonat yang disekresi oleh sel-sel epitel
sekretoris yang mengelilingi duktulus dan duktus. Sekresi kedua ini kadang-kadang
meningkatkan jumlah empedu total sampai 100 persen. Sekresi kedua ini
dirangsang terutama oleh sekretin, yang menyebabkan pelepasan sejumlah ion
bikarbonat tambahan untuk melengkapi ion-ion bikarbonat dalam sekresi pankreas
(untuk menetralkan asam yang dikeluarkan dari lambung ke duodenum).
  Penyimpanan dan Pemekatan Empedu di dalam Kandung Empedu
Empedu disekresikan secara terus menerus oleh sel-sel hati, namun
sebagian besar normalnya disimpan dalam kandung empedu sampai diperlukan di
dalam duodenum. Volume maksimal yang dapat ditampung kandung empedu hanya
30-60 ml. Meskipun demikian, sekresi empedu selama 12 jam (biasanya sekitar 450
ml) dapat disimpan dalam kandung empedu karena air, natrium, klorida dan
kebanyakan elektrolit kecil lainnya secara terus menerus diabsorbsi melalui mukosa
kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat empedu yang mengandung garam
empedu, kolesterol, lesitin dan bilirubin.
Kebanyakan absorbsi kandung empedu ini disebabkan oleh transpor aktif
natrium melalui epitel kandung empedu, dan keadaan ini diikuti oleh absorbsi
sekunder ion klorida, air dan kebanyakan zat-zat terdifusi lainnya. Empedu secara
normal dipekatkan sebanyak 5 kali lipat dengan cara ini, tetapi dapat dipekatkan
sampai maksimal 20 kali lipat.

 Komposisi Empedu
Tabel dibawah menunjukkan komposisi empedu saat pertama kali disekresi
oleh hati dan kemudian setelah dipekatkan dalam kandung empedu. Tabel ini
menunjukkan bahwa zat yang paling banyak disekresi dalam empedu adalah garam
empedu, yang banyaknya kira-kira setengah dari total zat-zat yang juga terlarut
dalam empedu. Bilirubin, kolesterol, lesitin dan elektrolit yang biasa terdapat dalam
plasma, juga disekresikan atau diekskresikan dalam konsentrasi besar.
Dalam proses pemekatan di kandung empedu, air dan elektrolit dalam jumlah
besar (kecuali ion kalsium) direabsorbsi oleh mukosa kandung empedu; pada
dasarnya semua zat lain, terutama garam empedu dan zat-zat lemak kolesterol dan
lesitin, tidak direabsorbsi dan karena itu menjadi sangat pekat dalam empedu di
kandung empedu.
 Tabel 2.1 Komposisi Empedu

 Pengosongan Kandung Empedu-Peran Perangsangan Kolesistokinin

Ketika makanan mulai dicerna di traktus gastrointestinal bagian atas, kandung
empedu mulai mengosongkan isinya, terutama sewaktu makanan berlemak
mencapai duodenum 30 menit setelah makan. Mekanisme pengosongan kandung
empedu adalah kontraksi ritmis dinding kandung empedu, tetapi pengosongan yang
efektif juga membutuhkan relaksasi sfingter Oddi secara bersamaan, yang menjaga
pintu keluar duktus biliaris komunis ke dalam duodenum.
Sejauh ini rangsang yang paling poten menyebabkan kontraksi kandung
empedu adalah hormon CCK. Hormon ini adalah hormon yang menyebabkan
peningkatan sekresi enzim pencernaan oleh sel-sel asinar pankreas. Rangsang
untuk memasukkan CCK ke dalam darah dari mukosa duodenum terutama adalah
kehadiran makanan berlemak dalam duodenum.
Kandung empedu yang dirangsang secara kurang kuat oleh serat-serat saraf
yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik usus. Keduanya
adalah saraf yang sama yang meningkatkan motilitas dan sekresi dalam bagian lain
traktus gastrointestinal bagian atas.
Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam
duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan CCK yang terutama
dicetuskan oleh makanan berlemak. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan,
pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat lemak dalam
jumlah yang berarti dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara
menyeluruh dalam waktu sekitar satu jam.

 Fungsi Garam-Garam Empedu pada Pencernaan dan Absorpsi Lemak

Sel hati menyintesis sekitar 6 gram garam empedu setiap harinya. Prekursor
garam empedu adalah kolesterol, baik yang ada dalam diet atau yang disintesis
dalam sel-sel hati selama berlangsungnya metabolisme lemak. Kolesterol pertama
diubah menjadi asam kolat atau asam kenodeoksikolat dalam jumlah yang kurang
lebih sama. Asam-asam ini selanjutnya akan bergabung terutama dengan glisin dan
dalam jumlah yang lebih sedikit dengan taurin untuk membentuk asam empedu
terkonjugasi-gliko dan tauro. Garam-garam dari asam ini, terutama garam natrium,
kemudian akan disekresi dalam empedu.
Garam-garam empedu mempunyai dua fungsi penting pada traktus intestinal.
Pertama, garam-garam ini bekerja sebagai deterjen pada partikel lemak dalam
makanan. Hal ini mengurangi tegangan permukaan partikel dan memungkinkan
agitasi dalam traktus intestinal untuk memecahkan gelembung-gelembung lemak
menjadi gelembung-gelembung yang sangat kecil. Proses ini disebut emulsifikasi
atau fungsi deterjen garam-garam empedu. Kedua, dan yang jauh lebih penting
daripada fungsi emulsifikasi, garam empedu membantu absorpsi (1) asam lemak, (2)
monogliserida, (3) kolesterol, dan (4) lemak lain dalam traktus intestinal. Garam
empedu melakukan fungsi ini dengan cara membentuk kompleks-kompleks fisik
yang kecil dengan lemak ini; kompleks ini disebut misel, dan bersifat semi-larut
dalam kimus akibat muatan listrik dari garam-garam empedu. Lemak usus diangkut
dalam bentuk ini ke mukosa usus, tempat lemak kemudian diasorbsi ke dalam
darah. Tanpa adanya garam-garam empedu dalam traktus intestinal, 40 persen
lemak yang dicerna akan dikeluarkan bersama tinja dan orang sering kali mengalami
defisit metabolisme akibat hilangnya nutrien ini.

 Sirkulasi Enterohepatik Garam-Garam Empedu

Sekitar 94 persen garam empedu direabsorbsi ke dalam darah dari usus
halus, kurang lebih setengahnya dengan cara difusi melalui mukosa pada bagian
awal usus halus dan sisanya melalui proses transpor aktif melewati mukosa usus
pada bagian distal ileum. Garam empedu lalu memasuki darah portal dan diteruskan
kembali ke hati. Pada saat mencapai hati, ketika pertama lewat melalui sinusoid
vena, garam-garam empedu diabsorpsi kembali hampir seluruhnya kembali ke
dalam sel-sel hati dan kemudian diekskresikan kembali ke dalam empedu.
Dengan cara ini, sekitar 94 persen dari semua garam empedu disirkulasikan
kembali ke dalam empedu, sehingga rata-rata garam ini akan mengalami sirkulasi
sebanyak 17 kali sebelum dikeluarkan bersama tinja. Sejumlah kecil garam empedu
yang dikeluarkan ke dalam tinja akan diganti dengan sejumlah garam baru yang
dibentuk secara terus menerus oleh sel-sel hati. Sirkulasi ulang garam empedu ini
disebut sirkulasi enterohepatik garam-garam empedu.
Jumlah empedu yang disekresi oleh hati setiap harinya sangat bergantung
pada tersedianya garam-garam empedu. Makin banyak jumlah garam empedu pada
sirkulasi enterohepatik (biasanya 2,5 gram), makin besar kecepatan sekresi
empedu. Tentu saja, pencernaan garam empedu tambahan dapat mingkatkan
sekresi empedu beberapa ratus mililiter per hari.
Bila fistula empedu mengosongkan garam-garam empedu keluar selama
beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga garam empedu tidak dapat
direasorbsi dari ileum, hati akan meningkatkan produksi garam-garam empedu 6
sampai 10 kali lipat, yang akan meningkatkan kecepatan sekresi empedu kembali
normal. Keadaan ini memperlihatkan bahwa kecepatan sekresi garam empedu hati
sehari-hari dikontrol secara aktif oleh tersedianya (atau kurang tersedianya) garam
empedu di dalam sirkulasi enterohepatik.

 Peran Sekretin dalam Pengaturan Sekresi Empedu

Selain efek perangsangan yang kuat dari asam empedu sehingga terjadi
sekresi empedu, hormon sekretin yang juga merangsang sekresi pankreas
meningkatkan sekresi empedu, kadang-kadang lebih dari dua kali lipat selama
beberapa jam sesudah makan. Peningkatan sekresi ini hampir semuanya adalah
sekresi larutan encer yang kaya natrium bikarbonat oleh sel epitel duktulus dan
duktus empedu, dan bukan peningkatan sekresi oleh sel-sel parenkim hati itu
sendiri. Bikarbonat kemudian akan diteruskan ke dalam usus halus dan bergabung
dengan bikarbonat dari pankreas untuk menetralkan asam hidroklorida dari
lambung. Jadi, mekanisme umpan-balik dari sekretin untuk menetralkan asam
duodenum bekerja tidak hanya melalui efeknya terhadap sekresi pankreas tetapi
juga, dalam jumlah yang lebih sedikit, melalui efeknya terhadap sekresi oleh
duktulus dan duktus hati.

 Sekresi Kolesterol oleh Hati dan Pembentukan Batu Empedu

Garam empedu dibentuk di dalam sel-sel hepatik menggunakan kolesterol
yang ada di plasma darah. Pada proses sekresi garam empedu, sekitar 1 sampai 2
gram kolesterol dipindahkan dari plasma darah dan disekresikan ke dalam empedu
setiap hari.
Kolesterol hampir seluruhnya tidak larut di dalam air murni, tetapi garam
empedu dan lesitin dalam empedu bergabung secara fisik dengan kolesterol, untuk
membentuk misel ultramikroskopis dalam bentuk suatu larutan koloid. Jika empedu
sudah menjadi pekat di dalam kandung empedu, garam-garam empedu dan lesitin
akan menjadi pekat bersama dengan kolesterol, yang membuat kolesterol tetap
dalam bentuk larutan.
Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap di dalam kandung
empedu, menyebabkan pembentukan batu empedu kolesterol. Jumlah kolesterol
dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dikonsumsi, karena sel-
sel hepatik menyintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak
dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang melakukan diet tinggi lemak dalam
waktu bertahun-tahun akan mudah mengalami pembentukan batu empedu.
Peradangan epitel kandung empedu, yang sering kali berasal dari infeksi
kronis derajat rendah, juga dapat mengubah karakteristik absorpsi mukosa kandung
empedu, kadang-kadang memungkinkan absorpsi berlebihan air dan garam-garam
empedu tapi meninggalkan kolesterol di dalam kandung empedu dalam konsentrasi
yang meningkat secara progresif. Lalu, kolesterol akan mulai mengendap, pertama
akan membentuk banyak kristal kolesterol kecil pada permukaan mukosa yang
mengalami peradangan, tapi berlanjut menjadi batu empedu yang besar.
 Gambar 2.3 Pembentukan batu empedu

2.1.4 Biokimia
Garam empedu, lesitin dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%)
cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik.
Kolesterol dalam hepatosit berasal dari makanan, sintesis ekstrahepatik dan sintesis
intrahpeatik. Kolesterol bebas terbentuk dari 3 mekanisme, yaitu (1) hasil dari
resterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim acetyl-coenzyme A acetyltrasferase
(ACAT); (2) perubahan menjadi garam empedu oleh enzim cholesterol 7 alpha
hydroxylase untuk selanjutnya disekresi; (3) kolesterol bebas langsung disekresi ke
dalam saluran empedu.
Garam empedu adalah molekul steroid yang dibuat oleh hepatosit dan
berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi oleh mekanisme umpan
balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal jika diperlukan. Lesitin
merupakan fosfolipid utama empedu dan dilarutkan dalam micelles oleh garam
empedu.
Kontraindikasi absolut :
1. Suspect cancer gall bladder
2. Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi struktur anatomi yang relevant
3. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol (ex : koagulopati)
4. Inflamasi
Kontraindikasi relative :
1. Surgeon
2. Pertimbangan untuk pasien riwayat operasi abdomen, kehamilan dan
cirrhosis
3. Penyakit paru obstruksi kronis
4. Gagal jantung

Daftar pustaka :
1. Sjamsuhidajat & de jong.2010.Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta:EGC
2. Guyton, A. C., Hall, J. E., 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12.
Jakarta : EGC, 1022
3. Soper, Nathaniel J., Lee L. Swanstrom., Steve Eubanks., 2008. Mastery of
Endoscopic and Laparoscopic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. P : 301.

Meskipun kantong empedu berfungsi sebagai organ penyimpan empedu,

penghilangannya memiliki dampak minimal pada tingkat total produksi asam
empedu. Setelah kolesistektomi, fraksi yang lebih besar dari total kolam asam
empedu berada di usus dan perubahan kecil dalam komposisi kolam asam empedu
telah dilaporkan. Perubahan ini tampaknya tidak cukup untuk menyebabkan
perubahan signifikan pada pencernaan. Seorang pasien sesekali dengan diare
pasca kolesistektomi mungkin mengalami malabsorpsi asam empedu karena
peningkatan relatif pada kumpulan asam empedu ileum. Efek ini biasanya bersifat
sementara dan dapat dibantu oleh sequestrant asam empedu seperti
cholestyramine.

Reseksi usus kecil

Asam empedu diserap kembali dalam ileum. Dengan meningkatnya luasnya reseksi
usus kecil, terutama dengan dimasukkannya katup ileocecal, penipisan kumpulan
asam empedu akibat malabsorpsi dapat terjadi. Efek ini dimitigasi sebagian dengan
peningkatan sintesis asam empedu hati, namun pada beberapa pasien, diare,
malabsorpsi lemak, dan defisiensi vitamin larut lemak dapat terjadi. Ini juga dapat
terjadi pada penyakit yang mempengaruhi ileum, seperti penyakit Crohn atau radiasi
enteritis