PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA
Jl Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta Telp. 0271 857742 Fax 0271 857724

NILAI
Nama :
NIM :

CHEKLIST PENGATURAN POSISI LITOTOMI

Ket : 2 (dilakukan dengan sempurna), 1 (dilakukan tapi tidak sempurna), 0 (tidak dilakukan)
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI
2 1 0
Alat dan bahan
1 1 pasang Handscoen steril
2 Tempat tidur
3 Larutan klorin 0,5%
4 Perlengkapan cuci tangan
SCORE : 8
PROSEDUR
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien
3 Menjaga privacy
4 Menempatkan alat di dekat pasien
5 Cuci tangan 6 langkah
6 Pakai handscoon
7 Memposisikan pasien tidur terlentang
8 Mengangkat kedua paha dan tarik ke atas abdomen (tungkai bawah membentuk
sudut 900 terhadap paha)
9 Meminta pasien untuk memegang pahanya & meletakkan bagian lutut/kaki pada
penyangga kaki di tempat tidur khusus untuk posisi litotom
10 Cuci tangan di larutan klorin dan Lepaskan handscoen secara terbalik pada larutan
klorin
11 Cuci tangan 6 langkah setelah prosedur dilakukan.
SCORE : 22
TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji memperhatikan respon dan kenyamanan pasien
3 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
4 Teruji mendokumentasikan hasil kegiatan
SCORE : 8
TOTAL SCORE : 38
NILAI : ( X / 38 ) x 100
X = Score perolehan
Catatan Pembimbing Surakarta, .......................
Pembimbing

( )