FORMAT PENGUMPULAN DATA

I. DATA UMUM KELUARGA

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama : Raman usman
2. Jenis Kelamin : laki laki
3. Umur : 44
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SD/sederajat
6. Pekerjaan : Petani
7. Pendapatan : Rp.1 jt/bulan
8. Alamat : Kel. libuo, Kec. Paguat, Kab. pohuwato

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

UMUR JENIS
HUBUNGAN PENDIDIKA
NO NAMA (THN/BL KELAMIN PEKERJAAN KET
DENGAN KK N
N) (L/P)
Kepala SD/Deraja
1. Raman usman 44 L Petani Hidup
keluarga t
SD/sedera
2. Misra lada 43 P Istri URT Hidup
jat
SLTP/sede Tidak
3. kasim r usman 23 L Anak Hidup
rajat bekerja
4. Yurike r usman 20 p Anak kuliah mahasiswa Hidup
Moh. Farel Belum
5. 13 L Anak Pelajar Hidup
usman tamat SD

C. Pendapatan Keluarga Per bulan : Rp. 1 jt/bulan

II. KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI
1. Cara pengolahan makanan dalam keluarga
a. Membeli
b. Memasak sendiri
2. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
a. 1-2 kali
b. > 2 kali
 3. Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga
a. Gizi seimbang (Makanan pokok + lauk pauk + sayur + buah +
susu)
b. Gizi tidak seimbang
4. Garam yang digunakan dalam rumah tangga
a. Beryodium (dalam bentuk Kristal,dalam kemasan)
b. Tidak beryodium (dalam bentuk padat dan butiran besar)
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
a. Dimasak sampai mendidih selama 15 menit
b. Tidak dimasak
III. KEADAAN LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah saat ini.
a. Milik pribadi.
b. Bukan milik pribadi (rumah dinas, numpang, kontrak, kos-
kosan)

Jika pilihan B tidak perlu melanjutkan ke pertanyaan 2 s/d 6

2. Jenis bangunan rumah

a. Permanen/ semi permanen (seluruh / sebagian bangunan
rumah terbuat dari batu).
b. Sederhana (dinding pitate, atap rumbia, lantai tanah)
3. Keadaan ventilasi rumah
a. Memenuhi syarat (10 % dari luas lantai)]
b. Tidak memenuhi syarat.
4. Pencahayaan dalam rumah.
a. Baik (bisa membaca dengan jelas jika berada dalam rumah).
b. Kurang
5. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ? (diobservasi)
a. Bersih.
b. Kotor (sampah berserakan, ada lalat dan kecoak)
B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih untuk keperluan
rumah tangga ?
a. Ya
b. Tidak
2. Sumber air keluarga untuk keperluan memasak dan minum ?
a. PDAM
 b. Bukan PDAM (sumur, mata air, sungai)
3. Jika menggunakan sumur (berapakah jarak sumur dengan septic
tank ?)
a. < 10 meter
b. >10 meter
4. Kualitas fisik air (diobservasi)
a. Memenuhi syarat (tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak
berbau)
b. Tidak memenuhi syarat.
5. Kebiasaan keluarga menampung air
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya bagaimanakah kondisi tempat penampungan air tersebut ?
(observasi)
a. Tertutup rapat
b. Terbuka
7. Berapa kali tempat penampungan air tersebut dibersihkan atau
dikuras ?
a. > 2 kali/minggu
b. <2 kali/minggu
C. JAMBAN KELUARGA
1. Kepemilikan jamban keluarga
a. Milik sendiri
b. Tidak memiliki jamban (numpang, wc umum, sembarang
tempat)
2. Jika ya, apakah jenis jambannya ?
a. Leher angsa
b. Cemplung
D. PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAN SAMPAH
1. Bagaimanakah keadaan penampungan air limbah tersebut ?
a. Memenuhi syarat (ada peresapan dan tertutup)
b. Tidak memenuhi syarat (sembarang tempat, terbuka, ada
genangan)
2. Tempat pembuangan akhir sampah keluarga
a. Lubang sampah / diangkut BLH
b. Sembarang tempat
IV. MASALAH KESEHATAN
 1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dan dalam kurun waktu 6
bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
2. Kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Petugas kesehatan
b. Non Nakes
3. Apakah ada anggota keluarga yang cacat ?
a. Ya (Fisik : ………………………………………………………………….)
(Mental : ………………………………………………………………….)
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam kurun waktu 6
bulan terakhir ?
a. Ya (Nama, Umur, penyebab)………………………………………………………….
b. Tidak
V. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK
A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut KB ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah jenis KB yang digunakan saat ini ?
a. Hormonal (implan)
b. Non Hormonal
(………………………………………………………………………….)
3. Jika tidak, apakah alasannya ?
a. Mencari/menambah keturunan
b. Tidak tahu, factor ekonomi, budaya
B. KESEHATAN REPRODUKSI
a. Infertilitas
1. Apakah pasangan suami istri mengalami infertilitas ?
a. Ya
b. Tidak

2. Klasifikasi infertilitas
a. Primer (belum pernah hamil dan tidak pernah
menggunakan alat kontrasepsi)
b. Sekunder (pernah menggunakan alat kontrasepsi)
3. Lama infertilitas ?
 a. 1-5 tahun
b. > 5 tahun
b. Penyakit menular seksual
1. Apakah anggota keluarga pernah mengalami gatal pada alat
kelamin, sakit pada panggul, keputihan, kencing nanah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah sudah pernah berobat ?
a. Ya
b. Tidak
e) Remaja
1. Apakah anda punya kebiasaan merokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah kegiatan yang anda lakukan untuk mengisi waktu
luang ?
a. Ada (berolah raga/seni, organisasi)
b. Tidak ada
3. Apakah remaja putri mengalami gangguan saat menstruasi ?
a. Ya (nyeri, gangguan siklus)
b. Tidak
4. Apakah remaja putri mengalami keputihan ?
a. Ya (banyak, berbau, gatal)
b. Tidak

(Lanjutkan dengan format pengkajian remaja)

f) Lansia
1. Apakah lansia mempunyai kebiasaan merokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah lansia masih aktif melaksanakan kegiatan sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada dukungan keluarga terhadap lansia ?
a. Ya
b. Tidak
VI. Identifikasi masalah
Masalahnya yaitu dalam keluarga ada yang merokok

VII. Perencanaan
Memberikan konseling tentang tanda dan bahaya merokok

Gorontalo, Maret 2020

Petugas pengumpul Data :

Nama : Yurike r usman

NIM : 751540118033

Tanda Tangan :

Dokumentasi