Kasus

Ny. A berusia 30 tahun datang krumah sakit harapan saja dengan keluhan nyeri pada bagian
perineum, ia mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk. Ia juga mengatakan terdapat luka
jahitan terdapat pada perineum. Ia mengatakan ini kelahiran anak pertama, ia juga
mengatakan sering terbangun tengah malam dan sering memikirkan bagaimana peran
barunya sebagai. Klien juga mengatakan sering pusing, mudah lelah dan mengantuk.
Peeriksaaan TTV: TD: 120/80, S:36,80C, N: 80x/menit, RR: 18x/menit.

1. Data Demografi
 Nama : ny. A
 Jenis kelamin :Perempuan
 TTL : Bogor , 31 desember 1989
 Alamat : bogor
 Suku :sunda
 Agama :islam
 Status pernikahan : sudah menikah
 Pekerjaan :ibu rumah tangga
 No.rm : 0041
 Tanggal masuk :31 oktober 2019
 Tanggal pengkajian :31 0ktober 2019

2. Penanggung Jawab
 Nama :Tn. C
 Usia : 34 tahun
 Jenis kelamin :laki-laki
 Pekerjaan :wiraswasta
 Alamat :bogor
 Hubungan dengan pasien : suami pasien

3. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri dibagian perineum seperti ditusuk – tusuk

4. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan terdapat luka jahitan terdapat pada perineum, Klien juga
mengatakan sering pusing, mudah lelah dan mengantuk.
 Riwayat Kesehatan Terdahulu
 Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang dialami seperti saat
ini.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Suami klien mengatakan keluarga nya tidak pernah memiliki riwayat penyakit
yang serupa dengan klien.

5. Pemeriksaan Pasien
Keadaan umu pasien : Pasien mengalami sakit sedang
Kesadaran : Komposmetis
TTV : TD: 120/80, S:36,80C, N: 80x/menit, RR: 18x/menit.

6. Pemeriksaan Fisik :
 Penampilan umum : Ibu tampak rapih, berjalan tertatih – tatih
 Berat Badan : 55 Kg
 Tinggi Badan : 151cm
 TTV : TD: 120/80, S:36,80C, N: 80x/menit, RR: 18x/menit.

No. Komponen Pemeriksaan Fisik

1. Kulit, rambut, kuku Kulit bersih, turgor kulit baik,
lembab, rambut bersih tidak
rontok, kuku rapi dan pendek.
2. Kepala dan leher Tidak ada edema, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik,
penglihatan normal, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, vena jubularis tidak
meningkat, tidak terdapat bekas
operasi.
3. Telinga Bersih, discharge tidak ada,
pendengaran normal.
4. Mulut, hidung, dan Bersih, tidak terdapat karies gigi,
tenggorokan tidak ada stomatitis, sekeret hidung
bersih, tidak memakai alat bantu,
fungsi normal.
5. Thorak dan paru-paru Simetris kanan kiri, tidak ada
ketinggalan gerak, paru dalam
batas normal, tidak terdengar suara
nafas tambahan
6. Payudara Lunak, puting susu menonjol
keluar,asi sudah keluar.
7. Jantung Tidak membesar, iktus kordis pada
ics ke lima, tidak ada bising
jantung
8. Abdomen Terdapat striae gravidarum, tinggi
fundus uteri 2 jari dibawah pusar,
 teraba lunak, peristaltik positif
agak lemah.
9. Genetalia Lochea jumlahnya sedang, warna
merah gelap, terdapat bekuan kecil
10. Anus dan rektum Terdapat ruptur perineum dengan
jahitan luar 1 jenis zide. Luka
tampak basah.
11. Muskuloskelatal Reflek positif, tidak ada varises,
tidak ada edema, tanda – tanda
reeda negatif, kekuatan otot 5, rom
normal.

7. Data Fokus

Nama : ny. A
TTL: Bogor, 31 desember 1989
No. Rm : 0041

No. Data Subyektif Data Obyektif

1.  Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk – tusuk.
 Pasien mengatakan
terdapat luka jahitan
terdapat pada perineum
 Pasien mengatakan ini
kelahiran anak pertama
 Pasien juga mengatakan
sering terbangun tengah
malam dan sering
memikirkan bagaimana
peran barunya sebagai ibu
 Klien juga mengatakan
sering pusing, mudah lelah
dan mengantuk
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak cemas dan
gelisah
 Pasien tampak meringis
 Pasien terlihat memegang
perineum
 Pasien tampak kelelahan
 Pasien terlihat pucat
 Pemeriksaan TTV :
TD: 120/80
S:36,80C
N: 80x/menit
RR: 18x/menit

8. Analisa Data

Nama : ny. A
TTL: Bogor, 31 desember 1989
No. Rm : 0041

No. Analisa Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri Luka jahitan pada
1. Pasien perineum
mengatakan nyeri
 pada bagian
perineum
2. Pasien
mengatakan nyeri
seperti ditusuk –
tusuk
3. Pasien
mengatakan
terdapat luka
jahitan pada
perineum
DO :
1. Pasien tampak
meringis
2. Pasien tampak
menyeringai
3. Pasien tampak
memegang
bagian perineum
2. DS : Resiko Infeksi Luka perineum
1. Pasien selama persalinan dan
mengatkan kelahiran
serung terbangun
tengah malam
2. Pasien
mengatakan
sering terbangun
tengah malam
setalah melahir
kan
DO :
1. Pasien tampak
cemas
2. Pasien tampak
gelisah
3. Pemeriksaan
TTV:
TD: 120/80
S:36,80C
N: 80x/menit
RR: 18x/menit

3. DS : Keletihan Kondisi fisiologis

1. Pasien setelah melahirkan
kmengatakan
sering pusing
2. Pasien
megatakan
mudah lelah dan
 mengantuk
DO :
1. Pasien tampak
kelelahan
2. Pasien tampak
lemas
3. Pasien tampak
pucat

9. Diagnosa keperawatan

Nama : ny. A
TTL: Bogor, 31 desember 1989
No. Rm : 0041

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Nyeri b/d agen pencederaan fisik 31 oktober 2019 31 oktober 2019
2. Resiko infeksi yang d/d kerusakan 31 oktober 2019 31 oktober 2019
integritas kulit
3. Keletihan yang b/d kondisi 31ktober 2019 31 oktober 2019
fisiologis

10. Intervensi keperawatan

Nama : ny. A
TTL: Bogor, 31 desember 1989
No. Rm : 0041

No Diagnosa Tujuan dan kreteria hasil Intervensi keperwatan Ttd

. keperawatan
1. Nyeri b/d agen Setelah dilakuakan  kaji tingkat
pencederaan tindakan keperawatan nyeri
fisik 2x24 jam diharapkan nyeri  ajarkan teknik
dapat berkurang dengan relaksasi kepada
KH : pasien
- Tidak ditemukan  berikan
lagi nyeri analgetik sesuai
- Nyeri klien dapat program
berkurang  observasi ttv
 anjurkan untuk
banyak-banyak
istirahat

2. Resiko infeksi Setelah dilakuakan  monitor tanda

 yang d/d tindakan keperawatan dan gejala
kerusakan 2x24 jam diharapkan sistemik dan
integritas kulit pasien merasa nyaman lokal
dapat dengan KH :  monitor
- pasien bebas dari kerentanan
tanda dan gejala terhadap infeksi
infeksi  dorong
- menunjukan masukan nutrisi
kemampuan untuk yang cukup
menncegah  dorong istirahat
timbulnya infeksi  instrusikan
pasien untuk
minum
antibiotiik
sesuai resep
3. Keletihan yang Setelah dilakuakan  Observasi
b/d kondisi tindakan keperawatan adanya
fisiologis 2x24 jam diharapkan pembatasan
kebutuhan nutrisi klien dalam
teroenuhi dengan KH : melakukan
- Memverbalisasikan aktivitas
peningkatan energi  Kaji adanya
dan merasa lebih faktor yang
baik menyebabkan
- Kecemasan kelelahan
menurun  Monitor pasien
- Kwalitas hidup adanya
meningkat kelelahan fisik
- Istirahat cukup dan emosi
secara
berlebihan
 Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap
aktivitas
 Bantu aktivitas
sehari-hari
sesuai dengan
kebutuhan
 Tingkatkan
periode istirahat
 Konsultasi
dengan ahli gizi
untuk
meningkatkan
asupan
makanan yang
berenergi tinggi
11. Implementasi keperawatan

Nama : ny. A
TTL: Bogor, 31 desember 1989
No. Rm : 0041

No Hari , Diagnosa Implementasi Respon/hasil

tanggal
dan
waktu
1. Kamis , Nyeri b/d agen  mengkaji tingkat  Pasien
31 pencederaan fisik nyeri mengatakan
oktober  mengajarkan nyeri
2019 teknik relaksasi sedang
kepada pasien pada skala
 memberikan 6
analgetik sesuai  Pasien
program mengatakan
 mengobservasi nyeri
ttv berkurag
 menganjurkan setalah
untuk banyak- diajarkan
banyak istirahat tarik nafas
dalam
ketika nyeri
datang.
 TTV :
TD: 120/80
S:36,80C
N: 80x/menit
RR:18x/menit
 Pasien
tampak
berbaring
di atas
tempat
tidur,
dengan
posisi semi
Fowler
Ruangan
2. Kamis , Resiko infeksi  memonitor tanda 
31 yang d/d dan gejala
oktober kerusakan sistemik dan
 2019 integritas kulit lokal
 memonitor
kerentanan
terhadap infeksi
 mendorong
masukan nutrisi
yang cukup
 mendorong
istirahat
 menginstrusikan
pasien untuk
minum
antibiotiik sesuai
resep

3. Kamis , Keletihan yang  Observasi

31 b/d kondisi adanya
oktober fisiologis pembatasan
2019 klien dalam
melakukan
aktivitas
 Kaji adanya
faktor yang
menyebabkan
kelelahan
 Monitor pasien
adanya
kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap
aktivitas
 Bantu aktivitas
sehari-hari
sesuai dengan
kebutuhan
 Tingkatkan
periode istirahat
 Konsultasi
dengan ahli gizi
untuk
meningkatkan
asupan makanan
yang berenergi
tinggi
12. Evaluasi

Nama : ny. A
TTL: Bogor, 31 desember 1989
No. Rm : 0041

No Hari , Diagnosa Evaluasi

tanggal dan keperawatan
waktu
1. Kamis , 31 Nyeri b/d agen S:
oktober pencederaan fisik Pasien mengatakan nyerinya sudah
2019 berkurang
O:
Pasien tampak mempraktikan cara
mengurangi nyeri yaitu tarik nafas dalam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

2. Kamis , 31 Resiko infeksi yang S:

oktober d/d kerusakan Pasien mengatakan
2019 integritas kulit O:

A:

P:

3 Kamis , 31 Keletihan yang b/d S:

oktober kondisi fisiologis
2019 O:

A:

P: