DIAGNOSIS 1

Berkurangnya kapasitas adaptif intrakranial terkait dengan penurunan tekanan perfusi serebral ≤50-
60 mm Hg dan peningkatan ICP sekunder akibat trombus, embolus, atau perdarahan yang dibuktikan
dengan ICP awal ≥15 mm Hg, peningkatan tekanan darah sistolik, bradikardia, tekanan nadi yang
melebar , dan meningkatkan skor Skala Stroke NIH

TUJUAN

Menunjukkan tanda-tanda perfusi otak yang stabil atau membaik.

OUTCOMES (NOC)

Perfusi Jaringan: Serebral

• Tekanan intrakranial _____
• tekanan darah sistolik _____
• tekanan darah diastolik _____
Skala Pengukuran
1 = Penyimpangan parah dari rentang normal
2 = Penyimpangan substansial dari rentang normal
3 = Penyimpangan sedang dari kisaran normal
4 = Deviasi ringan dari rentang normal
5 = Tidak ada penyimpangan dari rentang normal
• Kegelisahan _____
• Tingkat kesadaran yang menurun _____
• Gangguan kognisi _____
• Gangguan refleks neurologis _____
Skala Pengukuran
1 = Parah
2 = Substansial
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak Ada

INTERVENSI (NIC) & RASIONAL

Promosi perfusi serebral

• Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik, dan pertahankan

parameter hemodinamik dalam kisaran ini.

• Pantau status neurologis untuk mendeteksi perubahan yang mengindikasikan kondisi yang
memburuk atau membaik.

• Hitung dan pantau tekanan perfusi otak (CPP) untuk mendeteksi perubahan kondisi.

• Pantau status pernapasan (mis., Laju, ritme, dan kedalaman pernapasan; PaO2, PaCO2, pH, dan
kadar bikarbonat) karena PaCO2 yang tinggi dan konsentrasi ion hidrogen yang tinggi (asidosis)
adalah vasodilator kuat yang meningkatkan aliran darah otak.

• Pantau ICP pasien dan respons neurologis terhadap aktivitas perawatan, karena perubahan posisi
dan gerakan dapat meningkatkan ICP.
• Pantau penentu pengiriman oksigen jaringan (mis., PaCO2, SaO2, kadar hemoglobin, dan curah
jantung) untuk memastikan oksigenasi otak yang memadai.

• Berikan dan titrasi obat vasoaktif, seperti yang diperintahkan, untuk mempertahankan parameter
hemodinamik.

• Hindari fleksi leher atau fleksi ekstrem pinggul atau lutut untuk menghindari penyumbatan aliran
darah arteri dan vena (Lewis, Dirksen, Heitkemper, & Bucher, 2014).

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

Mungkin terkait dengan Gangguan aliran darah — gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme
serebral, edema serebral
Mungkin dibuktikan oleh
LOC yang diubah; Hilang ingatan
Perubahan respons motorik atau sensorik; kegelisahan
Defisit sensorik, bahasa, intelektual, dan emosional
Perubahan tanda vital

Hasil yang Diinginkan / Kriteria Evaluasi — Klien Akan

Status Neurologis Pertahankan LOC, kognisi, dan fungsi motorik dan sensorik yang biasa atau lebih
baik.
Tunjukkan tanda-tanda vital yang stabil dan tidak adanya tanda-tanda peningkatan ICP. Tidak
menunjukkan kemunduran lebih lanjut atau kekambuhan defisit.

Intervensi Independen

1. Tentukan faktor yang terkait dengan situasi individu, penyebab koma, penurunan perfusi
otak, dan potensi ICP.
2. Pantau dan dokumentasikan status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan
baseline. (Rujuk ke CP: Trauma Craniocerebral — Akut
Fase Rehabilitatif, ND: Perfusi jaringan otak yang tidak efektif untuk evaluasi neurologis
lengkap.)
3. Pantau tanda-tanda vital yang diperhatikan: Hipertensi atau hipotensi; membandingkan
pembacaan tekanan darah (BP) di kedua lengan
4. Denyut jantung dan ritme; auskultasi untuk murmur
5. Respirasi, memperhatikan pola dan ritme — periode apnea setelah hiperventilasi,
pernapasan Cheyne-Stokes
6. Evaluasi murid, perhatikan ukuran, bentuk, kesetaraan, dan reaktivitas cahaya.
7. Dokumentasikan perubahan dalam penglihatan, seperti laporan penglihatan kabur dan
perubahan dalam bidang visual atau persepsi kedalaman. Nilai fungsi yang lebih tinggi,
termasuk ucapan, jika klien waspada. (Rujuk ke ND: Komunikasi verbal [dan / atau tertulis]
terganggu.)
8. Posisinya dengan kepala sedikit terangkat dan dalam posisi netral.
9. Pertahankan tempat tidur, sediakan lingkungan yang tenang, dan batasi pengunjung atau
aktivitas, seperti yang ditunjukkan. Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan,
membatasi durasi prosedur.
 10. Cegah agar tidak tegang saat buang air besar atau menahan nafas.
11. Nilai untuk kekakuan nuchal, berkedut, peningkatan kegelisahan, lekas marah, dan
timbulnya aktivitas kejang.

Rasional

1. Mempengaruhi pilihan intervensi. Penurunan tanda-tanda dan gejala neurologis atau

kegagalan untuk meningkat setelah penghinaan awal dapat mencerminkan penurunan
kapasitas adaptif intrakranial, yang mengharuskan klien dirawat di area perawatan kritis
untuk pemantauan ICP dan untuk terapi tertentu yang diarahkan untuk mempertahankan
ICP dalam rentang yang ditentukan. Jika stroke berkembang, klien dapat memburuk dengan
cepat dan memerlukan penilaian berulang dan perawatan progresif. Jika stroke “selesai”,
defisit neurologisnya tidak progresif, dan pengobatan diarahkan untuk rehabilitasi dan
mencegah kekambuhan.
2. Menilai tren LOC dan potensi peningkatan ICP dan berguna dalam menentukan lokasi, luas,
dan perkembangan atau resolusi kerusakan SSP. Dapat juga mengungkapkan TIA, yang dapat
sembuh tanpa gejala lebih lanjut atau dapat mendahului CVA trombotik.
3. Fluktuasi tekanan dapat terjadi karena tekanan otak atau cedera di daerah vasomotor otak.
Hipertensi atau hipotensi mungkin merupakan faktor pemicu. Hipotensi dapat mengikuti
stroke karena kolaps sirkulasi.
4. Perubahan laju, terutama bradikardia, dapat terjadi karena kerusakan otak. Disritmia dan
murmur dapat mencerminkan penyakit jantung, yang mungkin memicu CVA, misalnya,
stroke setelah MI atau dari disfungsi katup.
5. Penyimpangan dapat menyarankan lokasi penghinaan otak atau peningkatan ICP dan perlu
intervensi lebih lanjut, termasuk kemungkinan bantuan pernapasan. (Rujuk ke CP: Trauma
Craniocerebral — Fase Rehabilitatif Akut, ND: risiko Pola Pernapasan tidak efektif.) Reaksi
pupil diatur oleh saraf kranial oculomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah
batang otak masih utuh.
6. Ukuran dan persamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara pelestarian parasimpatis
dan simpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi gabungan dari saraf kranial
optik (II) dan okulomotor (III).
7. Perubahan visual spesifik mencerminkan area otak yang terlibat, menunjukkan masalah
keamanan, dan memengaruhi pilihan intervensi.
8. Perubahan konten kognisi dan bicara adalah indikator lokasi dan tingkat keterlibatan otak
dan dapat mengindikasikan peningkatan ICP.
9. Mengurangi tekanan arteri dengan mempromosikan drainase vena dan dapat meningkatkan
sirkulasi dan perfusi otak.
10. Stimulasi berkelanjutan dapat meningkatkan ICP. Istirahat mutlak dan tenang mungkin
diperlukan untuk mencegah kekambuhan perdarahan, dalam kasus stroke hemoragik.
11. Manuver Valsalva meningkatkan ICP dan meningkatkan risiko perdarahan.
12. Indikasi iritasi meningeal, terutama pada gangguan hemoragik. Kejang dapat mencerminkan
peningkatan ICP atau mencerminkan lokasi dan tingkat keparahan cedera otak, yang
membutuhkan evaluasi dan intervensi lebih lanjut.

Intervensi Kolaboratif
 1. Berikan oksigen tambahan, seperti yang ditunjukkan.
2. Berikan obat, seperti yang ditunjukkan, misalnya: Trombolitik intravena, seperti aktivator
plasminogen jaringan (tPA), alteplase (Activase), dan prourokinase rekombinan
(Prourokinase)
3. Antikoagulan, seperti warfarin sodium (Coumadin); heparin dengan berat molekul rendah,
misalnya, enoxaparin (Lovenox) dan dalteparin (Fragmin); dan penghambat trombin
langsung, seperti ximelagatran (Exanta)
4. Agen antiplatelet, seperti aspirin (ASA), aspirin dengan dipyridamole (Aggrenox), rilis-lama,
ticlopidine (Ticlid), dan clopidogrel (Plavix)
5. Antihipertensi
6. Vasodilator perifer, seperti cyclandelate (Cyclospasmol), papaverine (Pavabid), dan
isoxsuprine (Vasodilan)
7. Agen neuroprotektif, seperti penghambat saluran kalsium, inhibitor asam amino eksitasi,
dan gangliosida
8. Fenitoin (Dilantin) dan fenobarbital
9. Bersiaplah untuk pembedahan, yang sesuai — endarterektomi karotid, bypass
mikrovaskular, dan angioplasti serebral.
10. Pantau studi laboratorium sebagaimana ditunjukkan, seperti waktu protrombin (PT), waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), dan tingkat Dilantin.

Rasional

1. Mengurangi hipoksemia.
2. Sebagai satu-satunya terapi yang terbukti untuk stroke iskemik akut dini, tPA berguna dalam
meminimalkan ukuran area infark dengan membuka pembuluh yang tersumbat yang
tersumbat oleh gumpalan. Perawatan harus dimulai dalam 3 jam setelah gejala awal untuk
meningkatkan hasil. Catatan: Agen ini dikontraindikasikan dalam beberapa kasus -
perdarahan intrakranial seperti yang didiagnosis dengan CT scan, operasi intrakranial baru-
baru ini, trauma kepala serius, dan hipertensi yang tidak terkontrol.
3. Dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan mencegah pembekuan lebih
lanjut ketika embolus atau trombosis adalah masalahnya.
4. Agen antiplatelet digunakan setelah stroke iskemik atau TIA.
5. Hipertensi yang sudah ada sebelumnya atau kronis memerlukan perawatan yang hati-hati
karena penatalaksanaan yang agresif meningkatkan risiko perluasan kerusakan jaringan
selama stroke yang berkembang. Hipertensi transien sering terjadi selama stroke akut dan
biasanya sembuh tanpa intervensi terapi.
6. Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolateral atau mengurangi vasospasme.
7. Agen-agen ini sedang diteliti sebagai cara untuk melindungi otak dengan mengganggu
kaskade destruktif dari peristiwa biokimiawi — aliran kalsium ke dalam sel, pelepasan
neurotransmiter yang menggairahkan, penumpukan asam laktat — untuk membatasi cedera
iskemik.
8. Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan untuk tindakan sedatif. Catatan:
Phenobarbital meningkatkan aksi antiepilepsi.
9. Mungkin diperlukan untuk menyelesaikan situasi hemoragik dan mengurangi gejala
neurologis dan risiko stroke berulang.
10. Memberikan informasi tentang efektivitas dan tingkat terapi antikoagulan saat digunakan
(Doenges, Moorhouse, & Murr, 2010).
DIAGNOSIS 2

Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dan kognitif serta
penurunan kekuatan dan kontrol otot yang dibuktikan dengan kemampuan terbatas untuk
melakukan keterampilan motorik kasar dan halus, rentang gerak terbatas, dan kesulitan berputar

Tujuan

1. Menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan kemampuan untuk bergerak

2. Menggunakan peralatan adaptif untuk meningkatkan mobilitas

Outcome (NOC)

Mobilitas

• Keseimbangan _____

• Gerakan otot _____

• Gerakan gabungan _____

• Kinerja transfer _____

• Berjalan _____

Skala Pengukuran

1 = Tercemar parah

2 = Tercemar secara substansial

3 = Dikompromikan sedang

4 = Dikompromikan ringan

5 = Tidak dikompromikan

Intervensi (NIC)

Terapi latihan: kontrol otot

• Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik, pekerjaan, dan rekreasi dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan untuk menentukan tingkat masalah dan merencanakan intervensi
yang sesuai.

• Menentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam protokol aktivitas atau latihan untuk menilai
tingkat partisipasi yang diharapkan.

• Gunakan belat untuk mencapai stabilitas sendi proksimal yang terlibat dengan keterampilan
motorik halus untuk mencegah kontraktur.

• Dorong pasien untuk melakukan latihan secara mandiri untuk meningkatkan rasa kontrol pasien.

• Perkuat instruksi yang diberikan kepada pasien tentang cara yang tepat untuk melakukan latihan
untuk meminimalkan cedera dan memaksimalkan efektivitas.

• Memberikan lingkungan yang tenang bagi pasien setelah periode latihan untuk memfasilitasi
pemulihan (Lewis et al., 2014)
HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Mungkin terkait dengan keterlibatan Neuromuskuler: kelemahan, paresthesia; lumpuh, kelumpuhan

hipotonik (awalnya); paralisis spastik. Gangguan persepsi atau kognitif Kemungkinan dibuktikan
dengan ketidakmampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan fisik, gangguan
koordinasi, rentang gerak terbatas (ROM), kekuatan otot dan kontrol menurun.

Hasil yang Diinginkan / Kriteria Evaluasi — Klien Akan Imobilitas Konsekuensi: Menjaga atau
meningkatkan kekuatan dan fungsi dari bagian tubuh yang terkena dampak atau kompensasi.
Pertahankan posisi fungsi optimal yang dibuktikan dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop.
Peragakan teknik dan perilaku yang memungkinkan dimulainya kembali kegiatan. Pertahankan
integritas kulit. NOC

Intervensi

Positioning-independen

1. Nilai kemampuan fungsional dan tingkat penurunan pada awalnya dan secara teratur.
Klasifikasi berdasarkan skala 0 hingga 4. (Rujuk ke CP: Trauma Craniocerebral — Fase
Rehabilitatif Akut, ND: Mobilitas fisik yang terganggu.)
2. Ubah posisi setidaknya setiap 2 jam (terlentang, berbaring miring) dan mungkin lebih sering
jika diletakkan pada sisi yang sakit.
3. Posisi dalam posisi tengkurap satu atau dua kali sehari jika klien dapat mentolerir.
4. Menyangga ekstremitas dalam posisi fungsional; gunakan alas kaki selama periode
kelumpuhan cairan. Pertahankan posisi kepala netral.
5. Gunakan arm sling ketika klien dalam posisi tegak, seperti yang ditunjukkan.
6. Mengevaluasi penggunaan dan kebutuhan akan bantuan posisi dan bidai selama
kelumpuhan kejang: Tempatkan bantal di bawah ketiak untuk menculik lengan. Tinggikan
lengan dan tangan. Tempatkan gulungan tangan yang keras di telapak tangan dengan jari
dan ibu jari berlawanan. Tempatkan lutut dan pinggul dalam posisi panjang. Pertahankan
kaki dalam posisi netral dengan gulungan trokanter. Hentikan penggunaan alas kaki, bila
perlu.
7. Amati sisi yang terpengaruh untuk warna, edema, atau tanda-tanda sirkulasi yang terganggu
lainnya. Periksa kulit secara teratur, terutama pada bagian tulang yang menonjol.
8. Pijat dengan lembut bagian yang memerah dan berikan bantuan seperti bantalan kulit
domba, jika perlu.

Rasional

1. Identifikasi kekuatan dan kekurangan serta dapat memberikan informasi mengenai

pemulihan. Bantu dalam memilih intervensi karena teknik yang berbeda digunakan untuk
jenis lumpuh yang kaku dan spastik.
2. Mengurangi risiko iskemia dan cedera jaringan. Sisi yang terpengaruh memiliki sirkulasi yang
lebih buruk dan sensasi yang berkurang dan lebih cenderung mengalami kerusakan kulit dan
borok tekanan.
3. Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional; Namun, dapat meningkatkan
kecemasan, terutama tentang kemampuan bernafas.
4. Mencegah kontraktur dan langkah kaki dan memfasilitasi penggunaan ketika atau jika fungsi
kembali. Kelumpuhan yang lembek dapat mengganggu kemampuan untuk mendukung
kepala, sedangkan kelumpuhan kejang dapat menyebabkan penyimpangan kepala ke satu
sisi.
 5. Selama kelumpuhan cairan, penggunaan sling dapat mengurangi risiko subluksasi bahu dan
sindrom bahu-tangan.
6. Kontraktur fleksi terjadi karena otot-otot lantai lebih kuat daripada ekstensor.
Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
Mempromosikan aliran balik vena dan membantu mencegah pembentukan edema.
Kerucut yang keras mengurangi rangsangan jari, mempertahankan jari dan ibu jari pada
posisi fungsional. Mempertahankan posisi fungsional. Mencegah rotasi pinggul eksternal.
Penggunaan yang terus-menerus setelah perubahan dari lumpuh ke kelumpuhan spastik
dapat menyebabkan tekanan berlebihan pada bola kaki, meningkatkan kejang, dan benar-
benar meningkatkan plantar-flion.
7. Jaringan edematous lebih mudah mengalami trauma dan sembuh lebih lambat. Titik-titik
tekanan pada tonjolan tulang paling berisiko terhadap penurunan perfusi dan iskemia.
8. Stimulasi dan bantalan sirkulasi membantu mencegah kerusakan kulit dan perkembangan
ulkus dekubitus.

Terapi latihan: kontrol otot

1. Mulai ROM aktif atau pasif ke semua ekstremitas (termasuk splinted) saat masuk. Anjurkan
latihan, seperti paha depan atau latihan gluteal, meremas bola karet, dan ekstensi jari dan
tungkai.
2. Bantu klien untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti mengangkat kepala
tempat tidur; membantu duduk di tepi tempat tidur, meminta klien menggunakan lengan
yang kuat untuk menopang bobot tubuh dan kaki yang kuat untuk menggerakkan kaki yang
terkena, meningkatkan waktu duduk) dan keseimbangan berdiri - letakkan di tempat yang
rata sepatu berjalan pada klien, dukung punggung bawah klien dengan tangan sambil
menempatkan lutut sendiri di luar lutut klien, dan bantu menggunakan palang dan walker
paralel.
3. Bangunkan klien di kursi segera setelah tanda-tanda vital stabil kecuali setelah pendarahan
otak.
4. Kursi kursi bantalan dengan busa atau bantal yang dilengkapi air, dan membantu klien untuk
mengubah berat badan secara berkala.
5. Tetapkan tujuan dengan klien / orang lain yang signifikan (SO) untuk meningkatkan
partisipasi dalam kegiatan, latihan, dan perubahan posisi.
6. Dorong klien untuk membantu dengan gerakan dan latihan menggunakan ekstremitas yang
tidak terpengaruh untuk mendukung dan menggerakkan sisi yang lebih lemah.

Rasional

1. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, dan membantu mencegah kontraktur.

Mengurangi risiko hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah yang mendasarinya adalah
perdarahan. Catatan: Stimulasi yang berlebihan dan tidak hati-hati bisa menjadi predisposisi
terjadinya perdarahan berulang.
2. Membantu dalam melatih kembali jalur saraf, meningkatkan proprioception dan respon
motorik.
3. Membantu menstabilkan TD, mengembalikan tonus vasomotor, dan mempromosikan
pemeliharaan ekstremitas dalam posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih dan
 ginjal, mengurangi risiko batu kemih dan infeksi akibat stasis. Catatan: Jika stroke tidak
selesai, aktivitas meningkatkan risiko perdarahan dan infark tambahan.
4. Mengurangi tekanan pada tulang ekor dan mencegah kerusakan kulit.
5. Mempromosikan rasa harapan akan kemajuan dan peningkatan, dan memberikan rasa
kontrol dan kemandirian.
6. Dapat merespons seolah-olah pihak yang terkena bukan lagi bagian dari tubuh dan
membutuhkan dorongan dan pelatihan aktif untuk "menyatukan kembali" sebagai bagian
dari tubuh sendiri.

Positioning-kolaboratif

Sediakan kasur peti telur, tempat tidur air, peralatan pengapungan, atau tempat tidur khusus,
seperti kinetik, seperti yang ditunjukkan.

Rasional

Mempromosikan pemerataan berat badan, mengurangi tekanan pada titik-titik tulang dan
membantu mencegah kerusakan kulit dan pembentukan ulkus tekan. Ranjang khusus membantu
memposisikan, meningkatkan sirkulasi, dan mengurangi stasis vena untuk mengurangi risiko cedera
jaringan dan komplikasi seperti pneumonia ortostatik.

Terapi latihan: kontrol otot

1. Konsultasikan dengan terapis fisik mengenai latihan aktif dan resistif dan ambulasi klien.
2. Bantu dengan stimulasi listrik - unit stimulator saraf listrik transkutan (TENS), seperti yang
ditunjukkan.
3. Berikan relaksan otot dan antispasmodik sesuai indikasi, seperti baclofen (Lioresal) dan
dantrolene (Dantrium).

Rasional

1. Program individual dapat dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan tertentu dan

menangani defisit dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
2. Dapat membantu dengan memperkuat otot dan meningkatkan kontrol otot sukarela, serta
kontrol rasa sakit.
3. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan kelenturan pada ekstremitas yang terkena.

DIAGNOSIS 3

Gangguan komunikasi verbal yang berkaitan dengan afasia yang dibuktikan dengan penolakan atau
ketidakmampuan untuk berbicara, kesulitan membentuk kata dan kalimat untuk mengekspresikan
pikiran, dan verbalisasi yang tidak sesuai. TUJUAN PASIEN 1. Menggunakan teknik komunikasi lisan
dan tulisan yang efektif 2. Mendemonstrasikan kesesuaian komunikasi verbal dan nonverbal.

Outcomes (NOC)

Komunikasi • Penggunaan bahasa lisan _____ • Penggunaan bahasa tertulis _____ •

Penggunaan bahasa nonverbal _____ • Pertukaran pesan secara akurat dengan orang lain
_____ Skala Pengukuran 1 = Dikompromikan dengan parah 2 = Dikompromikan secara
substansial 3 = Dikompromikan secara moderat 4 = Dikompromikan secara ringan 4 =
Dikompromikan secara ringan 5 = Tidak dikompromikan

Intervensi (NIC)
Peningkatan komunikasi: kekurangan bicara
• Dengarkan dengan penuh perhatian untuk menyampaikan pentingnya pikiran pasien dan untuk
mempromosikan lingkungan yang positif untuk belajar. • Berikan penguatan dan pujian positif untuk
membangun harga diri dan kepercayaan diri. • Gunakan kata-kata sederhana dan kalimat pendek
untuk menghindari pasien dengan rangsangan verbal yang berlebihan. • Lakukan terapi bicara-
bahasa preskriptif selama interaksi informal dengan pasien untuk memperkuat terapi yang
ditentukan. • Berikan dorongan dan pengingat lisan untuk membantu pasien mengekspresikan diri
(Lewis et al., 2014).

Mungkin terkait dengan sirkulasi otak yang terganggu; gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus
dan kontrol otot wajah atau mulut; kelemahan dan kelelahan umum yang mungkin dibuktikan
dengan artikulasi yang terganggu; bicara lembut atau tidak atau tidak dapat berbicara
Ketidakmampuan untuk memodulasi ucapan, menemukan dan menyebutkan kata, mengidentifikasi
objek; ketidakmampuan untuk memahami bahasa tertulis atau lisan, afasia global. Menetapkan
metode komunikasi di mana kebutuhan dapat diungkapkan. Gunakan sumber daya dengan tepat.

Intervensi
Peningkatan komunikasi: kekurangan bicara
Independen
1. Nilai jenis dan tingkat disfungsi, seperti aphasia reseptif — klien tampaknya tidak memahami
kata-kata, atau afasia ekspresif — klien mengalami kesulitan berbicara atau membuat diri
sendiri dipahami:
Bedakan afasia dari disartria.
Dengarkan kesalahan dalam percakapan dan berikan umpan balik.
Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana, seperti "Tutup matamu," "Arahkan ke
pintu"; ulangi kata atau kalimat sederhana. Arahkan ke objek dan minta klien untuk
menamainya.
Mintalah klien menghasilkan suara-suara sederhana, seperti "sh," "cat."
Minta klien untuk menulis nama dan / atau kalimat pendek. Jika tidak dapat menulis,
mintalah klien membaca kalimat pendek.
2. Posting pemberitahuan di stasiun perawat dan ruang klien tentang gangguan bicara. Berikan
bel panggilan khusus jika perlu.
3. Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis atau papan tulis dan gambar. Berikan
petunjuk visual — gerakan, gambar, daftar “kebutuhan”, dan demonstrasi.
4. Mengantisipasi dan menyediakan untuk kebutuhan klien.
5. Bicaralah langsung dengan klien, bicaralah dengan perlahan dan jelas. Gunakan pertanyaan
ya / tidak untuk memulai, berkembang dalam kompleksitas saat klien merespons.
6. Berbicaralah dengan volume normal dan hindari berbicara terlalu cepat. Beri klien cukup
waktu untuk merespons. Bicara tanpa menekan untuk mendapat tanggapan.
7. Dorong SO dan pengunjung untuk bertahan dalam upaya berkomunikasi dengan klien,
seperti membaca surat dan mendiskusikan kejadian keluarga bahkan jika klien tidak dapat
merespons dengan tepat.
8. Diskusikan topik yang lazim — pekerjaan, keluarga, hobi, dan acara terkini.
9. Hormati kemampuan preinjury klien; hindari berbicara kepada klien atau membuat
komentar yang menggurui.
Rasional

1. Membantu menentukan area dan tingkat keterlibatan otak dan kesulitan yang dimiliki klien
dengan setiap atau semua langkah proses komunikasi. Klien mungkin mengalami kesulitan
memahami kata-kata yang diucapkan (kerusakan pada area bicara Wernicke), mengucapkan
kata-kata dengan benar (kerusakan pada area bicara Broca), atau dapat mengalami
kerusakan pada kedua area. Pilihan intervensi tergantung pada jenis penurunan nilai.
Aphasia adalah cacat dalam menggunakan dan menafsirkan simbol-simbol bahasa dan
mungkin melibatkan komponen sensorik dan / atau motorik, seperti ketidakmampuan untuk
memahami kata-kata tertulis atau lisan atau untuk menulis, membuat tanda, dan berbicara.
Seseorang yang disartrik dapat memahami, membaca, dan menulis bahasa, tetapi
mengalami kesulitan dalam membentuk atau mengucapkan kata-kata karena kelemahan
dan kelumpuhan otot-otot mulut, yang menghasilkan ucapan yang diucapkan dengan
lembut. Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau keluaran verbal dan tidak
menyadari bahwa komunikasi tidak masuk akal. Umpan balik membantu klien menyadari
mengapa pengasuh tidak memahami dan merespons dengan tepat dan memberikan
kesempatan untuk mengklarifikasi konten dan makna. Tes afasia reseptif.
Tes untuk afasia ekspresif — klien dapat mengenali item tetapi tidak dapat
menyebutkannya. Identifikasi disartria karena komponen motorik bicara (lidah, gerakan
bibir, kontrol napas) dapat memengaruhi artikulasi dan mungkin disertai atau tidak dengan
afasia ekspresif. Tes untuk menulis ketidakmampuan menulis (agraphia) dan defisit dalam
pemahaman membaca (alexia), yang juga merupakan bagian dari afasia reseptif dan
ekspresif.
2. Melepaskan kecemasan terkait dengan ketidakmampuan berkomunikasi dan ketakutan
bahwa kebutuhan tidak akan segera dipenuhi. Bel panggilan yang diaktifkan dengan tekanan
minimal berguna ketika klien tidak dapat menggunakan sistem panggilan biasa.
3. Menyediakan untuk komunikasi kebutuhan atau keinginan berdasarkan situasi individu atau
defisit yang mendasarinya.
4. Membantu dalam mengurangi frustrasi ketika bergantung pada orang lain dan tidak mampu
berkomunikasi keinginan.
5. Mengurangi kebingungan dan kecemasan karena harus memproses dan menanggapi
sejumlah besar informasi pada satu waktu. Saat pelatihan ulang berlangsung, memajukan
kompleksitas komunikasi merangsang ingatan dan selanjutnya meningkatkan asosiasi kata
dan ide.
6. Klien tidak selalu mengalami gangguan pendengaran dan meningkatkan voicemay mungkin
membuat marah klien. Memaksa tanggapan dapat mengakibatkan frustrasi dan dapat
menyebabkan klien beralih ke ucapan "otomatis", seperti ucapan kacau dan kata-kata kotor.
7. Penting bagi anggota keluarga untuk terus berbicara dengan klien untuk mengurangi isolasi
klien, mempromosikan pembentukan komunikasi yang efektif, dan menjaga rasa terhubung
dengan keluarga.
8. Mempromosikan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan untuk melatih
keterampilan.
9. Memungkinkan klien untuk merasa dihargai karena kemampuan intelektual sering tetap
utuh.

Kolaboratif
Konsultasikan dengan atau rujuk ke terapis bicara

Rasional

Menilai kemampuan verbal individu dan fungsi sensorik, motorik, dan fungsi kognitif untuk
mengidentifikasi defisit dan kebutuhan terapi.

Diagnosis Lain

- Gangguan menelan b.d. kelemaham/kelumpuhan otot yang dibuktikan dengan tersedak

- Gangguan komunikasi verbal b.d. afasia dibuktikan dengan ketidakmampuan bicara,
kesulitan membentuk kata dan kalimat untuk mengekspresikan pikiran, dan verbalisasi
yang tidak sesuai
Mungkin terkait dengan sirkulasi otak yang terganggu; gangguan neuromuskuler, kehilangan
tonus dan kontrol otot wajah atau mulut; kelemahan dan kelelahan umum yang mungkin
dibuktikan dengan artikulasi yang terganggu; bicara lembut atau tidak atau tidak dapat
berbicara Ketidakmampuan untuk memodulasi ucapan, menemukan dan menyebutkan kata,
mengidentifikasi objek; ketidakmampuan untuk memahami bahasa tertulis atau lisan, afasia
global Ketidakmampuan untuk menghasilkan komunikasi tertulis, afasia ekspresif
- Risiko gangguan menelan
Faktor-faktor risiko dapat mencakup gangguan neuromuskuler atau persepsi. Mungkin
dibuktikan dengan (Tidak berlaku; adanya tanda-tanda dan gejala menunjukkan gejala
aktual).
diagnosa)
- Nyeri kronis b.d. tekanan darah atau sumbatan pembuluh darah yang merangsang
reseptor nyeri
- Persepsi sensori yang terganggu
Mungkin terkait dengan Penerimaan sensorik yang berubah, transmisi, integrasi — trauma
neurologis atau defisit Stres psikologis — mempersempit bidang persepsi yang disebabkan
oleh kecemasan Mungkin dibuktikan dengan Disorientasi pada waktu, tempat, orang
Perubahan dalam pola perilaku dan respons yang biasa terhadap rangsangan; tanggapan
emosional yang berlebihan Konsentrasi yang buruk, proses pemikiran yang berubah, cara
berpikir yang aneh Dilaporkan atau diukur perubahan dalam ketajaman indera:
hypoparesthesia, perubahan rasa atau bau. Ketidakmampuan untuk mengetahui posisi
bagian tubuh (propriosepsi). Ketidakmampuan untuk mengenali atau melekatkan makna
pada objek (agnosia visual) Pola komunikasi yang berubah. Koordinasi motorik