Lampiran I : Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam No.

713 Tahun 2018

Tentang : Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : LAWIRAN

KECAMATAN : SIMPANG EMPAT
KABUPATEN/KOTA : BANJAR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 05/Pb-L/SKN
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : NAPSIANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lawiran, 04-01-1993
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Lawiran RT 002 Kec.Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke …… : Duda (Cerai Mati)
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama Istri/Suami terdahulu : AULIA
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan Alias : ISRANI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan Tanggal Lahir : Lawiran, 01-06-1970
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lawiran RT 002 Kec.Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan Alias : NORMAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan Tanggal Lahir : Lawiran, 09-03-1974
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Lawiran RT 002 Kec.Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lawiran, 10-06-2019
Pambakal/Kepala Desa/Lurah,

NORHAYATI
Lampiran II : Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam No.713 Tahun 2018
Tentang : Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan 10 Juni 2019

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Dusun Selatan
di Barito Selatan

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami Ilham Firmansyah dengan calon istri St Aisyah S,Pd pada hari …………….. tanggal ………………
……… jam …………….. Wita, bertempat di ………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan;
2. Persetujuan Calon Mempelai ;
3. Fotokopi KTP ;
4. Fotokopi Akta Kelahiran ;
5. Fotokopi Kartu Keluarga ;
6. Fotocopi Ijazah ;
7. Pasfoto 2 x 3 cm = 4 lembar berlatar biru ;
8. Pasfoto 4 x 6 cm = 2 lembar berlatar biru ;
9. Surat Keterangan Kesehatan ;
10. ……………………………… ;
11. ……………………………… .

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ………………… Pemohon,
Yang menerima :
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri,

……………………………… NAPSIANI

Lampiran III : Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam No.713 Tahun 2018
Tentang : Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : NAPSIANI
2. Bin : ISRANI
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lawiran, 04-01-1993
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Lawiran RT 002 Kec.Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : RIZA RAHMA AULIYA
2. Binti : ABDUL KADIR
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 29-10-1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Jl.Pahlawan RT 035 RW 004 Kec.Dusun Selatan
Kab.Barito Selatan Prov.Kalimantan Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lawiran, 10-06-2019
Calon Suami, Calon Istri,

NAPSIANI RIZA RAHMA AULIYA

Lampiran IV : Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam No.713 Tahun 2018
Tentang : Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
 Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias : KHAMIS
2. Bin : NAYAN
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 24-03-1974
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Lawiran RT 003 Kec,Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan
B. 1. Nama Lengkap dan Alias : MAWADDAH
2. Binti : YUSRI
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lawiran, 02-04-1975
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Lawiran RT 003 Kec,Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : AHMAD ISMAIL
2. Bin/Binti : KHAMIS
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lawiran, 27-11-1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Lawiran RT 003 Kec,Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias : SITI AMINAH
2. Bin/Binti : HAMDAN
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Desa Lok Baintan Dalam RT 002 RW 002 Kec.Sungai
Tabuk Kab.Banjar
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Lawiran, 10 Juni 2019
Ayah, Ibu,

KHAMIS MAWADDAH

Lampiran VI : Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam No.713 Tahun 2018
Tentang : Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
 Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : LAWIRAN
KECAMATAN : SIMPANG EMPAT
KABUPATEN/KOTA : BANJAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 06/PB-L/SKKm

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : AULIA
2. Bin/Binti : AHMAD YANI
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 05-07-1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Lawiran RT 002 Kec.Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan

Telah meninggal dunia pada tanggal : 23 Oktober 2014

Di : Desa Lawiran RT 002 Kec.Simpang Empat Kab.Banjar

Yang bersangkutan adalah suami/istri *) dari :

B. 1. Nama : NAPSIANI
2. Bin/Binti : ISRANI
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lawiran, 04-01-1993
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Lawiran RT 002 Kec.Simpang Empat Kab.Banjar
Prov.Kalimantan Selatan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Lawiran, 10-06-2019
Pambakal/Kepala Desa/Lurah,

NORHAYATI

*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat dan Tanggal Lahir :
6. Kewarganegaraan :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Semua data yang saya berikan dan tercantum pada Surat Pengantar Perkawinan yang di
keluarkan oleh Kantor Desa/Kelurahan adalah data yang sebenarnya;
b. Status saya sekarang adalah Jejaka/Perawan/Duda Cerai Hidup/Janda Cerai Hidup/ Duda
Cerai Mati/Janda Cerai Mati *) berdasarkan surat dari …………………………………...
Nomor ……………. Tanggal ……………. ;
c. Sampai saat ini saya tidak ada ikatan pernikahan/perkawinan dengan siapapun;
d. Tidak ada halangan bagi saya untuk melaksanakan pernikahan/perkawinan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata:
1. Data yang saya berikan salah, maka saya tidak akan meminta kepada KUA yang
mengeluarkan Buku Nikah saya untuk memperbaikinya;
2. Pernyataan saya ini tidak benar (palsu), dan dikemudian hari ada tuntutan dari pihak lain
tentang pernyataan saya di atas, maka hal itu merupakan tanggung jawab saya, dan saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan/hukum yang berlaku.

Dibuat di : ……………………
Pada Tanggal : ……………………

Saya yang menyatakan,

Materai
Rp 6.000,-

………………………………..

*) Coret yang tidak perlu.