KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA :
1. Andrea Marshanda(193110125)
2. Areka Novita(193110126)
3. Arsytul Munawwarah(193110127)
4. Aulia Putri Adilla(193110128)
5. Mutiara Putri Sari(193110141)
6. Nadia Nova Delza(193110142)
7. Nasya Surya Anggrina(193110143)
8. Nurul Fatiha Sari(193110144)
9. Sri Marisa Ananda(193110154)
10. Tinezia Tri Agyani(193110158)

KELAS: 1A
KASUS: 2

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama :Nn. S
Umur :12 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan :SMP
Alamat :Jln. Kurao Pagang No. 246, Padang

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama :Ny. A
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Jl. Kurao Pagang No. 246, Padang
Hubungan :Ibu Pasien

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

TanggalMasuk : 10 februari 2020

No. Medical Record :11387
RuangRawat :Anggrek 1
 Diagnosa Medik :bersihan jalan nafas tidak efektif
Yang mengirim/merujuk :Puskesmas naggalo
Alasan Masuk :Sesak napas, tenggorokan sakit, badan terasa lemas,
dan terdapat ruam pada tangan

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk
:- Sesak napas
- Tenggorokan sakit
- Badan terasa lemas
- Terdapat ruam pada tangan

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : - Napas pasien sesak

- Badan terlihat letih
- Bibir pucat
- Terdengar suara sekret saat bernapas

b. b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :Alergi terhadap semua jenis telur sejak usia 5
tahun

c. c.Riwayat Kesehatan Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang lain yang
memiliki riwayat penyakit yang sama

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : normal 3x sehari 1 piring sedang nasi, lauk
dan sayur

Sakit : 3x sehari 1 piring sedang ( tidak habis karena

sulit menelan makanan disebabkan oleh banyaknya sekret yang menumpuk
di saluran pernapasan).

b. Minum
Sehat : 800-1000 cc

Sakit : 1000-500 cc ( dikarenakn sulit menelan)

 c. Tidur
Sehat : Tidur pasien nyenyak 

Sakit : Tidur tidak nyenyak karena ketika pasien

bernafas terdengar suara sekret

d. Mandi
Sehat : 2x sehari dan dilakukan secara mandiri.

Sakit : 1x sehari dan diakukan dengan bantuan

keluarga  

e. Eliminasi sehat : BAB 1x per 2 hari, kuning lembek, BAK 4-5x

sehari 50cc/BAK

Sakit : BAB dan BAK di bantu oleh keluarga

f. Aktifitas pasien
Sehat : mandiri atau dilakukan sendiri tanpa dibantu
kelurga

Sakit : aktivitas terbatas, tampak letih dan pucat

sehingga aktivitas dibantu oleh kelurga 

6. Pemeriksaan Fisik

- Tinggi / Berat Badan :150 cm / 40 kg

- Tekanan Darah :90/70 mmHg
- Suhu :36,9 0C
- Nadi :90X / Menit
- Pernafasan :34X / Menit
- Rambut
I: rambut hitam, bersih, dan tidak mudah dicabut
- Telinga
I: biasanya simestris kiri dan kanan, ada sermen
 P: Kertilago secara sistematis (lunak kekeras)
- Mata
I: Simestris kiri dan kanan, tidak ada ikterik dan kongjungtiva anemis
P: biasanya tidak ada nyeri tekan

- Hidung :

I :bentuk tulang hidung, kesimetrisan lobang hidung, perubahan warna, cuping hidung,
pengeluaran, karakter, jumlah dan warnanya dalam keadaan normal dan simetris.

P: tidak ada bengkokan pada hidung atau benjolan.

- Mulut :

I : Bibir : bibir tampak pucat

P :biasanya tidak ada kelainan

- Leher :

I :tidak ada jaringan parut dan tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, dan odema massa

P :tidak ada pembesaran kelenjer tiroid

T :kedudukan trakea tepat tidak ada perubahan atau kelainan pada saat pemeriksaan

- Toraks

I :dari depan tidak simetris klavikula, sternum tulang rusuk anatara kiri dan kanan. Dari
belakang bentuk tulang belakang, scapula tidak simetris dan adanya
retraksiinterkostalis selama bernafas

P :tidak fremitusnya antara kiri dan kanan

P :bunyi pekak saat diperkusi

 A: klien bernafas terdengar ada suara sekret banyak dan menumpuk pada saluran nafas
pasien.

- Abdomen
I :tidak ada lesi, tidak adanya jaringan parut, tidak asites
P :tidak terabahepar dan limpa
P :bunyi tympani pada abdomen
A :bising usus 4x/i
- Kulit
I :tidak ada lesi
P :tidak ada edema

- Ekstremitas
Atas : I: simetris kika, intregritas kulit baik, kekuatan otot
penuh, bersih, bentuk normal tidak adanya tanda-tanda jari tubuh, tidak
ikterik/sianosis.
P: aliran darah kuku akan kembali < 3detik
Bawah : I: kesimetrisan dan pergerakan, bentuk kaki, integrasi
kulit, kekuatan dan tonus otot,oedem ekstremitas.
P: arteri femoralis, arteri poplitea,arteri
dorsalis pedih, pemeriksaan oedema.

7. Data Psikologis
- Status emosional : Labil
- Kecemasan : Cemas karena sesak napas

- Pola koping : Tidak baik

- Gaya komunikasi : Tidak lancar karena sulit berbicara

- Konsep Diri : Klien percaya dengan melakukan perawatan dia akan

sembuh dari penyakitnya
8. Data Ekonomi Sosial :Ekonomi tergolong menengah ke bawah

9. Data Spiritual : Pasien meyakini Tuhan Yang Maha Esa, rajin

beribadah dan berdo’a. Klien yakin akan disembuhkan
dari penyakitnya

10. Lingkungan Tempat Tinggal

Tempat pembuangan kotoran : Septiktank
Tempat pembuangan sampah :di luar rumah pakai tong sampah
rumahPekarangan : Bersih dan luas
Sumber air minum :Air sumur yang direbus
Pembuangan air limbah :Selokan

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita

a. Pemeriksaaa Diagnostik :
- Pemeriksaan Radiologi : _______________________
Dll ....................................

12. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara

13. Catatan Tambahan :_____________________________________________________

_____________________________________________________
_____________________________________________________
__________, ___________________
Mahasiswa,
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Nn.S

NO. MR :11387

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS: pasien mengatakan nafasnya a. Hipersekresi Bersihan jalan

sesak, pasien mengatakan nafasnya jalan napas napas tidak efektif
sesak karena ada b. Sekresi yang
sekret,tenggorokan terasa sakit, tertahan
badan terasa lemas dan terdapat c. Respon alergi
ruam merah di tangan pasien.

DO: pasien tampak sesak, TD

90/70mmHg, nadi 90x/menit, RR
34x/menit,dan suhu 36,9OC.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Nn. S

NO. MR :11387

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

10/02/202 1 Bersihan jalan napas tidak efektif 12/02/2020

0 berhubungan dengan respon alergi.