Format Pengkajian Anak I
Format Pengkajian Anak I
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktek:
Ruang Rawat :
A. Identitas Klien :
B. Keluhan Utama :
E. Diagnosa medis :
F. Riwayat kehamilan dan kelahiran
( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1. Pre Natal Care
a. Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia……………. sebanyak ………..
b. Keluhan ibu selama hamil :
c. Riwayat terkena sinar X :
d. Kenaikan BB selama hamil :
e. Imunisasi :
f. Golongan darah ibu dan ayah :
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Lama dan jenis persalinan :
c. Menolong persalinan :
d. Cara utk memudahkan persalinan :
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB : gr dan PB : cm
b. Keadaan anak setelah 28 hari :
c. Riwayat pernyakit :
7. Kecelakaan :
8. Riwayat Imunisasi :
I. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan / sifat secara umum :
5. Lingkungan rumah :
Masalah Keperawatan :
J. Kebutuhan Dasar :
1. Makanan yang disukai / tidak disukai
- Alat makan yang digunakan :
- Pola makan / jam :
- Kebiasaan waktu makan ( jika ada ) :
3. Mandi :
4. Aktifitas bermain :
5. Eliminasi :
Masalah Keperawatan :
K. Keadaan Kesehatan
1. Status nutrisi
- BB :
- TB :
- LK :
- LILA :
- BB / U :
- TB/ U :
2. Status cairan :
3. Obat – obatan :
4. Pemeriksaan penunjang
- Hasil laboratorium :
- Hasil X-Ray :
5. Data tambahan :
Masalah keperawatan :
L. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum :
Tanda – tanda vital :
Integumen
- Warna dan pigmentasi kulit :
- Kelembaban, tekstur :
- Turgor kulit :
- Edema :
- Lesi, pruritus :
- Tanda lahir :
- Kuku dan rambut :
Kepala dan leher
- Bentuk dan simetris :
- ROM leher :
- Palpasi trakea :
- Palpasi kelenjar tiroid :
Telinga
- Simetrisitas :
- Alis dan kelopak mata :
- Konjungtiva dan skelera :
- Refleksk pupil :
- Refleks kornea :
Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi :
- Palpasi ( Denyut apikal ) :
- Perkusi ( batas jantung ) :
- Auskultasi ( bunyi tambahan ) :
Abdomen
- Kontur abdomen :
- Warna dan keadaan kulit abdomen :
- Bising usus :
- Hepar :
- Limpa :
Sistem Reproduksi ( laki – laki dan perempuan )
Sistem limfatik ( palpasi nodus limfe dikepala, leher, aksila dan lipatan paha )
Sistem muskuloskeletal
- Cara berjalan :
- Lengkung tulang belakang :
- Mobilitas tulang belakang :
- ROM ektermitas :
- Genu varum dan genu valgum clubfoot :
- Iritasi meningeal :
- Dislokasi panggul kongenital :
- Squating test :
- Strecing test :
Sistem persarafan
- Status mental :
- Fungsi motorik :
- Uji Romberg :
Masalah keperawatan :
I Olfaktorius
II Optikus
III Okulomotorius
IV Troklearis
V Trigeminus
VI Abdusen
VII Fasialis
VIII Akustikus
IX Glosofaringeus
X Vagus
XI Aksesorius
XII Hipoglosus
Masalah Keperawatan :
Refleks :
NO REFLEKS TEMUAN
Biseps
Triseps
Brakhiaradialis
Patela
Achiles
REFLEKS SUPERFISIALIS
Abdomen
Keremaster
Anus
Masalah keperawatan
M. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan ( DDST )
- Kemandirian dan bergaul :
- Motorik halus :
- Motorik kasar :
Masalah Keperawatan :
Informasi lain :
Analisa Data
Prioritas Masalah :
Rencana Keperawatan
Tanggal Pengkajian : Alamat :
Nama mahasiswa : Keluarga Terdekat :
Ruang rawat : No.Telp. :
Inisial klien :
Umur :
Jenis kelamin :
No. Rekam Medik :
Diagnosis Medis :
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
Ruang rawat :
Inisial Klien :
Umur :
Jenis kelamin :
Diagnosis :
No. Rekam Medis :