Nanda Nic Noc-2

1|Nanda NicNoc
Diare (00013)
Domain 3: eliminasi dan pertukaran
Kelas 2: fungsi Gastrointestinal.
Definisi: pasase feses yang lunak dan tidak terbentuk
Batasan Karakteristik
 Nyeri abdomen
 Sedikitnya tiga kali defekasi per hari
 Kram
 Bising usus hiperaktif
 Ada dorongan
Faktor yang berhubungan
1. Psikologis
 Ansietas
 Tingkat stres tinggi
2. Situasional
 Efek samping obat *Radiasi
 Penyalahgunaan alkohol *Kontaminan
 Penyalahgunaan laksatif *Toksin
 Melakukan perjalanan *Siang makan
3. Fisiologi
 Proses infeksi
 Inflamasi
 Iritasi
 Malabsorpsi
 Parasit
NOC NIC
No Diagnosa keperawatan Noc Nic

1. Domain 3: eliminasi dan Setelah dilakukan tindakan Domain 1: fisiologi dasar
pertukaran keperawatan manajemen Kelas B: manajemen eliminasi
Kelas 2: fungsi diare selama 15 menit atau 0460: manajemen diare
Gastrointestinal. lebih diharapkan masalah - Identifikasi riwayat diare
1
2|Nanda NicNoc
Diare (00013) diare dapat teratasi dengan - Identifikasi faktor (obat,

kriteria hasil: bakteri, peralatan makan)
Domain 2: kesehatan yang mungkin penyebab
fisiolosi diare
Kelas F: eliminasi - Evaluasi profil obat untuk
0501: eliminasi bowel efek samping
Tujuan: gastrointestinal
050101: pola eliminasi (2-4) - Evaluasi intake makanan
050102: kontrol buang air pasien
besar (2-4) - Ajarkan pasien
050103: warna feses (2-4) menggunakan peengobatan
050105: feses lembut dan antidiare yang tepat
terbentuk (2-4) - Instruksikan
050108: darah di feses (2-4) pasien/keluarga akan warna,
050109: mukuis di feses (2- volume, frekuensi dan
4) konsistensi feses
050110: konstipasi (2-4)s - Ajarkan pasien untuk
050111: diare (2-4) membuang gas dan
050128: nyeri saat menghindari makanan
mengeluarkan feses (2-4) pedas dari makanan
050129: bising usus (2-4) - Observasi turgor kulit
- Ukur pengeluaran diare
- Beritahu dokter adanya
peningkatan frekuensi
bising usus
- Konsultasikan dengan
dokter jika tanda dan gejala
diare tetap bertahan
- Instruksikan konsumsi
makanan rendah lemak
tinggi, serat dan tinggi
kalori yang sesuai
- Instruksikan dalam
menghindari pencahar
- Monitor tanda dan gejala
dari diare
- Timbang pasien secara
2
3|Nanda NicNoc
teratur
- Instruksikan pasien untuk
memberitahukan staff dari
setiap episode dari diare
- Ajarkan pasien/keluarga
bagaimana untuk menjaga
makanan harian
- Ajarkan pasien teknik
penurunan stress
- Pantau persiapan makanan
yang aman
- Bantu pasien melakukan
tekhnik pengurangan stress
- Lakukan tindakan untuk
beristirahat usus
A. Definisi
Ketidakmampuan beradaptasi dengan kadar penurunan dukungan ventilator mekanis yang
menghambat dan memperlambat proses penyapihan.
B. Batasan karakteristik
1. Ringan
 Gelisah *Keletihan
 Ketidaknyamanan bernafas * Merasa hangat
 Mengkhawatirkan kemungkinan malfungsi mesin
 Merasa perlu meningkatkan oksigen
 Peningkatan fokus pada pernapasan
 Sedikit peningkatan frekuensi pernapasan dari nilai dasar
2. Sedang
 Diaforesis
 Ketakutan
 Ketidakmampuan berespon terhadap latihan
 Ketidakmampuan untuk koperatif
 Penggunaan minimal otot bantu pernapasan
 Peningkatan sedang frekuensi pernapasan diatas normal
3
4|Nanda NicNoc
 Penurunan masuknya udara pada auskultasi

 Perubahan warna kulit (mis. Pucat, abu-abu, sianosis)
 Raut wajah ketakutan
 Sedikit peningkatan frekuensi nadi dari nilai dasar (<20 denyut permenit)
 Sedikit peningkatan tekanan darah dari nilai dasar (<20mmHg)
 Terlalu fokus pada aktivitas
3. Berat
 Agitasi
 Bunyi nafas tambahan
 Diaforesis berat
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Peningkatan frekuensi nadi dari normal (>20 denyut/menit)
 Peningkatan signifikan frekuensi pernapasan diatas normal
 Peningkatan tekanan darah dari normal (bertambah >20 mmHg)
 Penurunan tingkat kesadaran
C. Faktor yang berhubungan

1. Fisiologis
 Gangguan pola tidur
 Ketidakefektifaan bersihan jalan nafas
 Nutrisi tidak adekuat
 Nyeri
2. Psikologis
 Ansietas *Keputusan
 Ketakutan *Ketidakberdayaan
 Ketidakpastian tentang kemampuan disapih *Kurang pengetahuan tentang proses
penyapihan
 Kurang rasa percaya terhadap perawat *Penurunan harga diri
 Penurunan motivasi
3. Situasional
 Hambatan lingkungan (mis. Distraksi resio perawat terhadap pasien rendah, staff
perawat tidak dikenal)
 Kebutuhan energi episodik dan tidak terkendali
 Ketidakadekuatan dukungan sosial
 Ketidak ketepatan kecepatan proses penyapihan
4
5|Nanda NicNoc
 Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan

 Riwayat ketergantungan ventilator >4hari
D. Diagnosa keperawatan
Domain 4 : aktivitas/istirahat
Kelas 4 : respon kerdiovaskuler/pulmonal
Disfungsi respons penyapihan ventilator (00034)
E. Intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : Fisikologi

aktivitas/istirahat keperawatan selama 16-30 Kompleks
menit diharapkan status
Kelas 4 : respon Kelas K : Menejemen
pernafasan dapat teratasi
kerdiovaskuler/pulmonal Pernafasan
dengan kriteria hasil :
Disfungsi respons Airway management :
Domain 2 : psikologi
penyapihan ventilator (00034)
kesehatan - Buka jalan nafas , gunakan
teknik chinlift atau jaw thrust
Kelas E : Kardio pulmonari
bila perlu
0403 respiratori status
- Posisikan pasien untuk
pernapasan : fetntilasi
memaksimalkan fentilasi
040301 Kecepatan Pernafasan
- Identifikasikan pasien
(2-4)
perlunya pemasangan alat
040302 Irama Pernafasan (4- jalan nafas buatan
4)
- Monitor respirasi dan status
040325 Kapasitas vital (2-4) oksigen
040313 Sesak pada saat - Berikan pelembab udara

istirahat (2-4)
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
5
6|Nanda NicNoc
A. Diagnosa : Gangguan menelan

B. Intervensi Keperawatan
Diangnosa Noc Nic

keperawatan
Domain 2 : nutrisi Setelah dilakukan tindakan Domain I : Basic physiologi
Kelas 1 : Makan keperawatan selama 15-45 Kelas D : Dukungan Nutrisi
Gangguan menelan diharapkan masalah gangguan menelan 1860 Terapi menelan
( 00103 ) terasai dengan kriteria hasil : - Berkolaborasi dengan tim
Domain II : kesehatan psikologis kesehatan yang lain (jabatan
Kelas K : nutrisi terapi, patologi wicara, dan ahli
 Status menelan (1010) diet) untuk memberikan
Tujuan : kelancaran rencana rehabilitasi.
101001 Jumlah makanan - Menghilangkan gangguan dari
dimulut (1-3) lingkungan sebelum bekerja
101002 Menangani sekresi air liur dengan pasien dalam menelan.
(1-3) - Memberikan privasi untuk
101003 Produksi saliva (1-3) pasien, seperti keinginan, atau
101004 Kemampuan mengunyah pernyataan.
(1-3) - Posisi mendiri agar pasien dapat
101005 penyampaian bolus ke melihat dan mendengarkan
hipoparing seimbang kamu berbicara.
dengan refleks menelan - Rencanakan cara menelan yang
(1-3) sesungguhnya untuk
101006 kemampuan pasien/keluarga.
membersihkan rongga - Berkolaborasi dengan ahli terapi
mulut (1-3) berbicara untuk mengajarkan
101007 waktu pembentukan bolus keluarga pasien cara latihan
(1-3) menelan.
101008 Jumlah menelan sesuai - Menggunakan alat bantu yang
untuk ukuran sesuai.
bolus/bentuk (1-3) - Menghindarkan menggunakan
101009 Durasi makanan dengan pipet minuman.
menanggapi jumlah - Bantu pasien untuk duduk pada
konsumsi (1-3) posisi lurus selama
101010 Waktu refleks menelan makan/latihan.
(1-3) - Tuntun pasien mengucapkan
6
7|Nanda NicNoc
101011 Kualitas suara stakato “ahs”

101012 Tidak ada,tersedak,batuk, untuk mempromosikan
atau Muntah (1-3) pengangkatan/tingginya langit-
101013 usaha menelan yang langit.
normal (1-3) - Memberika sebuah permen pada
101014 Mempertahankan isi di pasien untuk menigkatkan
lambung kekuatan lidah, jika sesuai.
101015 pertahankan posisi kepala - Bantu hemiplegik pasien untuk
dan tubuh secara normal duduk dengan legan di depan
(1-3) meja.
101016 penerimaan makanan - Bantu pasien untuk meletakkan
(1-3) kepala lentur ke depan pada
101017 Nyaman dalam menelan persiapan menelan (lipatan
(1-3) dagu).
101018 Belajar menelan lainnya - Ajarkan pasien untuk membuka
(1-3) dan menutup mulut dalam
preparasi untuk manipulasi
 Status menelan: tahap esopagus makanan.
(1011) - Bantu pasien untuk
101101 Tidak ada tersedak atau menempatkan makanan di
batuk (1-3) belakang mulut dan di sisi
101102 Mempertahankan isi samping.
lambung dalam perut - Periksa tanda-tanda dan
101103 Tidak ada nyeri epigastrik simptom pernapasan.
(1-3) - Periksa gerakan lidah pasien
101104 Nyaman dalam menelan ketika makan.
(1-3) - Monitor penutupan bibir ketika
101105 Asosiasi status perilaku makan, minum, dan menelan.
dengan waktu makan (1-3) - Periksa mulut untuk menahan
101109 Tidak ada berulang-ulang makanan sebelum makan.
dalam menelan (1-3) - Ajarkan pasien untuk mencari
101110 Tidak ada hematemesis partikel-partikel makanan oleh
(1-3) bibir dan dagu, jika tidak dapat
untukmemperpanjang lidah.
 Status Menelan: Tahap Oral - Ajarkan keluarga/pemberi
(1012) perawatan bagaimana
memberikan makanan dan
7
8|Nanda NicNoc
101201 Mempertahankan makanan monitor pasien.

Dimulut (1-3) - Ajarkan keluarga/pemberi
101205 Kemampuan menelan perawatan pada tindakan darurat
(1-3) untuk tersedak.
101215 Belajar menelan tahap oral - Ajarkan pasien/pemberi
(1-3) perawatan untuk kebutuhan
nutrisi berkolaborasi dengan
ahli diet.
- Ajarkan
pasien/pemberi/perawatan untuk
tindakan darurat untuk tersedak.
- Ajarkan pasien/pemberi
perawatan bagaimana
memeriksa memasukan
makanan sebelum makan.
- Memberikan/monitor
keberadaan makanan/cairan,
berdasarkan yang didapat dari
belajar menelan.
- Konsultasi dengan ahli terapi

dan/atau dokter untuk secara
berangsur-angsur membantu
keberadaan makanan pasien.
- Bantu untuk mempertahankan

kalori yang adekuat dan
pemasukan cairan.
- Monitor berat badan.
- Monitor hidrasi badan

(pemasukan, pengeluaran,turgor
kulit, dan membran mukosa).
8
9|Nanda NicNoc
- Memberikan perawatan mulut,

jika perlu.
 Tindakan Pencegahan Aspirasi

- Periksa tingkat kesadaran,
refleks batuk, refleks muntah,
dan kemampuan menelan.
- Monitor status paru-paru.
- Pertahanan jalan nafas.
- Posisi dengan benar 90 derajat
atau sejauh mungkin.
- Pertahankan manset yang
membumbung.
- Pertahankan susunan
pengisapan.
- Makanan dalam jumlah kecil.
- Periksa NG atau tingkatan
gastrostomi sebelumpemberian
makanan.
- Periksa NG atau residual
gastrostomi sebelum pemberian
makanan.
- Menghindari pemberian
makanan, jika residual tinggi.
- Tempatkan “warna” padav
pemberian makanan NG.
- Menghindari cairan atau
menggunakan agen yang kental.
- Memberikan makanan atau
cairan-cairan yang dapat
dibentuk di dalam bolus
sebelum menelan.
- Memotong makanan dalam
potongan-potongan kecil.
- Meminta pengobatan dalam
bentuk obat untuk segala macam
penyakit.
- Pecahkan dan hancurkan pil-pil
sebelum memberi obat.
- Jaga ujung kepala tempat tidur
30 sampai 45 menit setelah
pemberian makanan.
- Menganjurkan konsultasi
patologi yang tepat.
- Menyarankan menelan kue
barium atau video fluoroskopi
yang sesuai.
9
10 | N a n d a N i c N o c
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 4 : Fungsi Respirasi
Diagnosa : Gangguan Pertukaran Gas ( 00030 )
1. Definisi
Kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau eliminasi karbondiokasida pada membran alveolar-
kapiler
2. Batasan Karakteristik
 Diaforesisi *Dispnea
 Gangguan penglihatan * Gas darah arteri abnormal
 Gelisah *Hiperkapnia
 Hipoksemia *Hipoksia
 Iritabilitan *Nafas cuping hidung
 Penurun karbondioksida *Ph arteri abnormal
 Sianosi *Somnolen
 Takikardi
3. Faktor yang Berhubungan
a. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
b. Perubahan membran alveolar-kapiler
Rencana Keperawatan
Diagnosa NIC NIC
10
Domain 3 : setelah di lakukan tindakan keperawatan Domain 2 : Psikologi Kompleks

Eliminasi dan Pertukaran manajemen asam basa asidosis
Kelas K : manajemen pernafasan
respiratori selama 31-45 menit di
Kelas 4 : Fungsi Respirasi
harapkan dapat teratasi dengan kriteria 1913 manajemen asam basa asidosis
Dx : Gangguan hasil : respiratori
Pertukaran Gas ( 00030 ) domai 2 : kesehatan fisikologi
 Perlihatkan contoh analisis
kelas E : kardiopulmonal
laboraturium tentang
0402 status pernafasan : pertukaran gas
keseimbangan asam basa
Tujuan :
 Tunjukan peningkatan ABG
040208 : tekanan parcial oksigen darah
berdasarkan peningkatan PH
arteri (1-4)
040209 : tekanan parcial  Amati input dan output
karbonndioksida darah arteri (1-4)  Pertahankan kepatenan akses IV
040210 : PH arteri (1-4)  Pantau hiperventilasi ventilasi

040211 : saturasi oksigen (1-4) akibat alklosis respirasi
040212 : volume tidal karbondioksida  Tunjukan pola pernafasan
(1-4)  Amati indikasi gangguan
040214 : keseimbangan ventilasi perfusi respirasi
(1-4)  Amati hipofastemia
040203 : sesak saat istirahat (1-4) berhubungan dengan alkalosis
040204 : sesak dengan latihan ringan respirasi
(1-4)  Manifestasi sistem dan otot
040205 : kegelisahan (1-4) syaraf dari alkalosis respirasi
040206 : sianosis (1-4)  Lakukan terapi oksigen
040207 : somnolen (1-4)  Lakukan ventilator mekanik
040216 : kerusakan kognitif (1-4)  Kurangi memakai oksigen
untuk mengurangi hiperventilasi
 Tingkatkan jadwal istirahat
adekuat
 Atur obat penenang, obat nyeri,
otot syaraf
 Tingkatkan pengurangan stress
 Jaga kebersihan mulut
 Lakukan orientasi
 Ajarkan pasien atau keluarga
cara mengatasi dan mencegah
11
alkalosis respirasi
 Kontrak dengan pengunjung
pasien untuk membatasi jadwal
kunjungan agar istirahat pasien
maksimal
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskuler/pulmonal
Diagnosa : Gangguan Ventilasi Spontan ( 000033 )
1. Definisi
Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang mengakibatkan
ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat untuk menyokong
kehidupan
2. Batasan Karakteristik
 Dispnea
 Gelisah
 Ketakutan
 Peningkatan frekuensi jantung
 Peningkatan laju metabolisme
 Peningkatan PCO2
 Peningkatan penggunaan otot aksesorius
12
 Penurunan kerjasama
 Penurunan PO2
 Penurunan SaO2
3. Faktor Resiko
 Gangguan Metabolisme
 Keletihan otot pernafasan
Rencana Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Domain 4 : setelah di lakukan tindakan keperawatan Domain 2 : Psikologi Kompleks

Aktivitas/istirahat manajemen asam basa asidosis
Kelas K : manajemen pernafasan
respiratori selama 31-45 menit di
Kelas 4: Respons
harapkan dapat teratasi dengan kriteria 1913 manajemen asam basa asidosis
Kardiovaskuler/pul
hasil : respiratori
monal
domain 1 : fungsi kesehatan  Perlihatkan contoh analisis
Dx : Gangguan
laboraturium tentang keseimbangan
Ventilasi kelas A : keseimbangan energi
asam basa
Spontan(000033)
0001 Ketahanan  Tunjukan peningkatan ABG
berdasarkan peningkatan PH
Tujuan :
 Amati input dan output
000101 kemampuan rutinitas sehari hari (  Pertahankan kepatenan akses IV
1-4 )  Pantau hiperventilasi ventilasi akibat
alklosis respirasi
000102 aktivitas ( 1-4 )
13
000103 penampilan istirahat ( 1-4 )  Tunjukan pola pernafasan

 Amati indikasi gangguan respirasi
000104 kosentrasi ( 1-4 )
 Amati hipofastemia berhubungan
000105 ketertarikan dengan keadaan dengan alkalosis respirasi
sekitar ( 1-4 )  Manifestasi sistem dan otot syaraf
dari alkalosis respirasi
000106 daya tahan otot-otot ( 1-4 )
 Lakukan terapi oksigen
000107 pola makan ( 1-4 )  Lakukan ventilator mekanik
000108 seksual ( 1-4 )  Kurangi memakai oksigen untuk

mengurangi hiperventilasi
000109 energi setelah istirahat ( 1-4 )  Tingkatkan jadwal istirahat adekuat
0001010tidak ada nya keletihan ( 1-4 )  Atur obat penenang, obat nyeri, otot
syaraf
0001011 tidak adanya letargi ( 1-4 )
 Tingkatkan pengurangan stress
0001012 tingkat oksigen darah ( 1-4 )  Jaga kebersihan mulut

 Lakukan orientasi
0001013 hemoglobin ( 1-4 )
 Ajarkan pasien atau keluarga cara
0001014 hemotokrit ( 1-4 ) mengatasi dan mencegah alkalosis
respirasi
0001015glukosa darah ( 1-4 )
 Kontrak dengan pengunjung pasien
0001016 elektrolit serum ( 1-4 ) untuk membatasi jadwal kunjungan
agar istirahat pasien maksimal
Hambatan mobilitas fisik

Domain : 4. Aktifitas/istirahat
Kelas : 1. Aktifitas/latihan
Definisi keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstermitas secara mandiri dan
terarah.
Batasan karakteristik
14
 Penurunan waktu reaksi  Keterbatasan kemampuan melakukan

 Kesulitan membolak-balik posisi keterampilan motorik halus
 Melakukan aktivitas lain sebagai  Keterbatasan kemampuan melakukan
pengganti pergerakan keterampilan motorik kasar
(misalnya,meningkatkan perhatian  Keterbatasan renatang pergerakan
pada aktifitas orang lain sendi
mengendalikan perilaku,focus pada  Tremor akibat pergerakan
ketunadayan/aktifitas sebelum sakit)  Ketidakstabilan postur
 Dispnea setelah beraktifitas  Pergerakan lambat
 Perubahan cara berjalan  Pergerakan tidak terkoordinasi
 Gerakan bergetar
Faktor yang berhubungan
 Keadaan mood depresif

 Intoleransi aktifitas  Keterlambatan perkembangan
 Perubahan metabolisme  Ketidaknyamanan
seluler  Disuese
 Ansietas  Kakuan sendi
 Indeks massa tubuh di atas  Kurang dukungan lingkungan
atas perentil ke-75 sesuai usia (misalnya, fisik atau sosial)
 Gangguan kognitif  Keterbatasan ketahanan
 Konstraktur kardiovaskuler
 Kepercayaan budaya tentang  Kerusakan integritas struktur
aktifitas sesuai usia tulang
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendalai otot
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang
nilai aktifitas fisik
15
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain 1 : fisiologi dasar
istirahat selama 16-30 menit diharapkan Kelas C : Manajemen mobilitas
hambatan mobilitas fisik dapat teratasi 0740 : perawatan istirahat
dengan kriteria hasil : - Menjelaskan alasan untuk
Domain 1 : kesehatan fungsional beristirahat
Kelas C : mobilitas - Mengatur posisi tubuh yang tepat
0208 : mobilitas - Memonitor kondisi kulit
Tujuan : - Melakukan berbagai pasif dan
- 020806 : berjalan (2-4) aktif latihan bergerak
- 020814 : bergerak dengan - Membantu aktifitas sehari-hari
perlahan (2-4) - Memfasilitasi pergerseran kecil
- 020801 : keseimbangan (2-4) dari berat badan
- 020803 : gerakan otot (2-4) 0940 : traksi perawatan mobilitas
- 020804 : gerakan sendi (2-4) - Memposisikan dalam keselarasan
tubuh yang tepat
- Mempertahankan posisi tempat
tidur
0201 : keseimbangan - Mempertahnkan traksi setiap saat

020202:Mempertahankan keseimbangan
sambil duduk tanpa dukungan kembali
(2-4)
020212 :Mempertahankan
keseimbangan sementara naik dari posisi
duduk (2-4)
020201 : Mempertahankan
keseimbangan sambil berdiri (2-4)
HIPERTERMI
16
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 6 : Termogulasi
HIPERTERMI (00007)
A. Definisi
Suhu tubh naik diatas rentang normal
- Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
- Serangan atau konvulsi (kejang)
- Kulit kemerahan
- Pertambahan RR
- Takikardi
- Saat disentuh tangan terasa hangat
C. Factor yang berhubungan
- Penyakit atau trauma
- Peningkatan metabolism
- Aktifitas yang berlebih
- Pengaruh medikasi atau anastesi
- Kemampuan untuk berkeringat
- Terpapar dilingkungan panas
- Dehidrasi
- Pakaian yang tidak tepat
Diagnosa Kep. NOC NIC
17
Setelah dilakukan tindakan

regulasi suhu selama 31-45
Domain 11 : menit diharapkan hipertermi Domain 2 : fisiologi kompleks
Keamanan/Perlindun teratasi dengan kriteria hasil :
gan Kelas M : Termoregulasi
Domain 2 : Kesehatan Fisik
Kelas 6 : 3900 Regulasi suhu
Termoregulasi Kelas 1 : Regulasi Metabolik
- Monitor suhu setiap 2
Diagnosa jam/sesuai kebutuhan
Keperawatan : - Monitor TTV
Hipertermia (00007) 0800 : Termoregulasi
- Monitor warna kulit
Tujuan :
- Berikan kompres hangat atau
- 080020 penurunan suhu tepid water sponge
tubuh (2-4) - Selimuti pasien
- Atur suhu lingkungan sesuai
kebutuhan
- Berikan intake dan nutrisi
yang adekuat
3786 Hypertermia Treatment
- Monitor TTV
- Monitor urine output
- Berikan cairan intravena
- Berikan cairan intravena
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan antishivering sesuai
yang dibutuhkan pasien
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
18
ASUHAN KEPERAWATAN HIPOTERMIA
A. Definisi
Suhu inti tubuh dibawah kisaran normal diurnal karena kegagalan termoregulasi.
B. Batasan Karakteristik
 Akrosianosis
 Bradikardi
 Dasar kuku sianotik
 Hipertensi
 Hipoglikemia
 Hipoksia
 Kulit dingin
 Mengigil
 Pengisian ulang kapiler lambat
 Peningkatan konsumsi oksigen
Dewasa dan anak : suhu tubuh rendah akut

 Hipotermia berat, suhu inti <30C
 Hipotermia ringan, suhu inti 32-35C
 Hipotermia sedang , suhu inti 30-32C
Dewasa dan anak : pasien cedera
 Hipotermia berat, suhu inti <30C
 Hipotermia, suhu inti <35C
Neonates
 Asidosis metabolic
 Bayi dengan kekurangan energi untuk mempertahankan menyusu
 Bayi dengan penambahan berat badan kurang (<30 g/hari)
 Distres pernapasan
 Gelisah
19
 Hipotermia tingkat 1, suhu inti 36-36,5C
 Hipotermia tingkat 4, suhu inti <34C
 Ikterik
 Pucat
C. Faktor yang Berhubungan
 Agens farmaseutikal
 Berat badan ekstrem
 Ekonomi rendah
 Kerusakan hipotalamus
 Konsumsi alcohol
 Kurang pengetahuan pemberi asuhan tentang pencegahan hipotermia
 Kurang suplai lemak subkutan
 Lingkungan bersuhu rendah
 Malnutrisi
 Pemakaian pakaian yang tidak adekuat
 Penurunan laju metabolisme
 Terapi radiasi
Neonatus
 Penundaan menyusu ASI
 Terlalu dini memandikan bayi baru lahir
 Melahirkan diluar rumah sakit yang berisiko tinggi
 Stratum korneum imatur
 Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
 Peningkatan kebutuhan oksigen
20
 Peningkatan pulmonary vascular resistant (pvr)
 Kontrol vascular tidak efektif
 Melahirkan diluar rumah sakit tanpa rencana
1.Hipotermia
E. Intervensi keperawatan
No Diagnosa
keperawatan NOC NIC
Domain11: keamanan Setelah dilakukan asuhan Domain 2 : fisiologi

1. / perlindungan kompleks
keperawatan selama lebih
Kela6 : termoregulasi Kelas M : termoregulasi
Dx keperawatan dari 1 jam diharapkan (3790) terapi induksi
Hipotermia (00006) hipotermi
pasien bisa teratasi dengan
 pantau tanda-tanda
kriteria hasil : domain 4 vital yang sesuai
:pengetahuan kesehatan dan  pantau warna kulit
dan suhu
perilaku kelas T :  memantau ketidak
pengendalian resiko dan seimbangan
elektrolit
keamanan  memantau
(1923) pengendalian resiko keseimbangan asam
basa
hipotermia  memantaustatus
Tujuan : pernapasan
192302 : mengidentifikasi  mempromosikan
tanda-tanda dan gejala cairan yang cukup
hipotermia (1-3) dan asupan gizi
192321 : memonitor
lingkungan untuk faktor-
faktor yang menurunkan
suhu tubuh (1-3)
192309 : memodifikasi
aktifitas fisik untuk
mempertahankan suhu
tubuh
21
Nanda :
Intoleransi Aktivitas (00092)

Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : Respon Kardiovaskular / Pulmonal
Definisi :
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan

aktivitas kehidupan sehari- hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik :
 Respons tekanan darah abnormal

terhadap aktivitas
 Respons frekuensi jantung abnormal
terhadap aktivitas
 Perubahan EKG yang mencerminkan
aritmia
 Perubahan EKG yang mencerminkan
iskemia
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Dispnea setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
 Tirah baring
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton
22
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain I : fisiologi dasar
management energi selama 16-30 menit Kelas A : manajemen aktivitas dan latihan
masalah sebagian teratasi atau teratasi 0180 : manajement energi
dengan kriteria hasil : Intervensi :
Domain I : kesehatan fungsional - Bantu pasien untuk mengidentifikasi
kelas A : pemeliharaan energi tugas-tugas yang keluarga dan teman-
0005 : intoleransi aktivitas teman dapat tampil di rumah untuk
- 000501 : Saturasi oksigen dengan mencegah / mengurangi kelelahan
aktivitas (2-4) - Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu
- 000502 : Denyut nadi dengan aktivitas (2- istirahat
4) - Bantu dengan kegiatan rutin fisik
- 000503 : Tingkat pernapasan dengan (misalnya, ambulasi, transfer, memutar,
aktivitas(2-4) dan perawatan pribadi) yang diperlukan
- 000508 : Kemudahan bernafas dengan - Dorong pasien untuk memilih kegiatan
aktivitas(2-4) yang secara bertahap membangun
- 000504 : Tekanan darah sistolik dengan ketahanan
aktivitas(2-4) - Dorong aktivitas fisik (misalnya,
- 000505 : Tekanan darah diastolik dengan ambulasi, kinerja kegiatan hidup sehari-
aktivitas(2-4) hari) secara konsisten dapat degan
- 000509 : Kecepatan berjalan kaki(2-4) sumber energi pasien
- 000517 : Kekuatan tubuh lebih rendah (2- - Monitor intake nutrisi untuk
4) keseimbangan energy
- 000518 : Kemudahan aktivitas sehari-hari - Monitor respons kardiopulmonal dari
melakukan (ADL) (2-4) aktivitas (takikardi,dispnea, tekanan
darah,nadi dan respirasi)
0002 : Energi Konservatif - Evaluasi program untukmeningkatkan
- 000201 : aktivitas dan istirahat seimbang aktivitas
(2-4) - Monitor respons oksigen pasien ( tekanan
- 000202 : menggunakan tidur siang untuk darah,nadi dan pernaafasan)
23
mengembalikan energi (2-4) - Monitor pasien terhadap efek dari

- 000203 :mengakui keterbatasan energy(1- stimulan yang diberikan
3) - Monitor lokasi dan lingkungan yang
- 000204 : teknik menggunakan konservasi membuat pasien tidak nyaman dalam
energy (2-4) beraktivitas
- 000205 : menyesuaikan gaya hidup untuk - Menghindari aktivitas perawatan disaat
tingakat energi (2-4) pasien sedang istirahat
- 000206 : mempertahankan gizi yang - Membantu pasien untuk tujuan yang
cukup(2-4) realistis
- 000207 : melaporkan daya tahan yang - Mendorongpasienuntk istirahat dan
memadai untuk kegiatan (2-4) melakukan alternatif aktivitas.
- 000209 : menyelenggarakan kegiatan
untuk menghemat energi (2-4)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
Diagnosa : Kekurangan Volume Cairan (00027)
A. Definisi
Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.
 Haus
 Kelemahan
 Kulit kering
 Membran mukosa kering
 Pengingkatan frekuensi nadi
 Pengingkatan hematokrit
 Peningkatan konsentrasi urine
 Peningkatan suhu tubuh
 Penurunan berat badan tiba-tiba
24
 Pengeluaran haluaran urine

 Penurunan pengisian vena
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan volume nadi
 Perubahan status mental

 Kegagalan mekanisme regulasi
 Kehilangan cairan aktif
D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (NOC) (NIC)
Domain 2 : Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : Fisiologis
Kelas 5 : Hidrasi keperawatan Manajemen kompleks
Masalah Cairan selama 31-45 menit Kelas N : Manajemen
Keperawatan : diharapkan kekurangan Perfusi Jaringan
Kekurangan volume cairan dapat teratasi 4120 : Manajemen Cairan
Volume Cairan dengan kriteria hasil : - Pertahankan catatan
(00027) Domain 2 : Kesehatan intake dan output yang
fisiologis akurat
Kelas G : Cairan dan elektrolit - Monitor status hidrasi
0601 : Keseimbangan cairan (kelembaban membran
Dengan Tujuan : mukosa, nadi adekuat,
- 060107 : Keseimbangan tekanan darah
intake dan output selama ortostatik), jika
24 jam (2-4) diperlukan
- 060116 : Turgor kulit (2-4) - Monitor hasil lab yang
- 060120 : Berat jenis urin sesuai dengan retensi
(2-4) cairan (BUN, Hmt ,
25
- 060117 : membran mukosa osmolalitas urin,

lembab (2-4) albumin, total protein)
- Monitor vital sign jika
diperlukan
- Kolaborasi pemberian
cairan IV, sesuai
instruksi
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan oral
- Berikan penggantian
nasogatrik sesuai
output (50 –
100cc/jam)
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan
- Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
- Atur kemungkinan
tranfusi
- Persiapan untuk tranfus
- Pasang kateter jika
perlu
- Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam
26
Domain 11 : Keamanan / perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
00044 : Kerusakan integritas jaringan
A. Definisi
Kerusakan pada membran mukosa, jaringan kornea , integumen , atau subkutan.
B. Faktor resiko
 Cedera kimiawi ( misalnya, luka bakar, kapsaisin )
 Faktor mekanik
 Gangguan metabolisme
 Gangguan sensasi
 Gangguan sirkulasi
 Hammbatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan
 Ketidakseimbangan nutrisi
 Kurang pengetahuan tentang integritas jaringan
 Neuropati perifer
 Prosedur bedah
C. Batasan katakteristik
Kerusakan atau kehancuran jaringan ( misalnya, kornea, membran mukosa,
integumen, atau subkutan)
D. Faktor yang berhubungan

1. Perubahan sirkulasi
2. Iritasi kimia ( misalnya, ekskresi atau sekresi tubuh, obat)
3. Kekurangan atau kelebihan cairan
4. Hambatan mobilitas fisik
5. Faktor mekanis (misalnya, tekanan, friksi, dan gesekan)
6. Kekurangan atau kelebihan nutrisi
7. Radiasi (termasuk radiasi terapeuti)
8. Faktor suhu (misalnya, suhu yang ekstream)
27
E. Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Domain 11 : Setelah di lakukan Domain 2 : fisiologi komplek
Keamanan / tindakan keperawatan Kelas L : Manajemen kulit /
perlindungan selama 31-45 menit di luka
harap integritas jaringan 3660 : Perawatan Luka
Kelas 2 : Cidera
fisik
dapat teratasi dengan  Anjurkan pasien untuk
kriteria hasil: menggunakan pakaian
00044 :
Domain 2: kesehatan yang longgar
Kerusakan
fisiologi  Mobilisasi pasien ( ubah
integritas
Kelas L : Integritas posisi pasien ) tiap 2 jam
jaringan
Jaringan sekali
1101 : Integritas jaringan  Monitor kulit adanya
dan luka kemerahan
Tujuan :  Monitor kulit aktivitas
 110101 : suhu kulit dan mobilisasi pasien
( 2-4)  Observasi luka : lokasi,
 110102 : sensasi dimensi,kedalaman luka,
(2-4) kataristik, warna kulit,
 110104 : Tugor jaringan nekrotik.
kulit (2-4)  Melakukan perawatan
luka
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Definisi : Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis

Batasan karakteristik : a. kerusakan lapisan kulit
b. gangguan permukaan kulit
c. invasi struktur tubuh.
Factor yang berhubungan :
 Eksternal
 Zat kimia
 Usia yang ekstrem
28
 Kelembapan
 Hipertermia
 Hipotermia
 Factor mekanik (mis,gaya gunting[shearing forces],tekanan, pengekangan )
 Medikasi
 Lembab
 Imobilisasi Fisik
 Radiasi
 Internal
 Perubhana status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Factor perkembangan
 Kondisi ketidakseimbangan (mis,obesitas,emasiasi)
 Penurunan imunologis
 Penurunan sirkulasi
 Kondisi gangguan metabolic
 Gangguan sensasi
 Tonjolan tulang
 Nanda
Domain 11 : Keamanan dan Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Diagnose Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit (00046)
29
N NOC NIC
o
1 Setelah di lakukan asuhan Domain 2 : Kompleks Fisiologi
keperawatan selama 16-30 menit. Di Kelas C : Luka / Manajemen Luka
harapkan Kerusakan Integritas Kulit (3584) Perawatan Kulit / Perawatan
bisa teratasi dengan Kriteria Hasil : Luka
Domain 2 : Kesehatan Fisiologis  Bersihkan area luka dengan
Kelas L : Integritas Jaringan : sabun antibacterial yang sesuai.
Membran Kulit dan Mukus.  Oleskan obat anti jamur topical
Tujuan : pada daerah yang terkena
 (110101) Temperatur Kulit  Lakukan perawatan kulit setiap
(1-3) hari untuk mengurangi resiko
 (110102) Sensasi (1-3) keparahan
 (110103) Elastisitas (2-4)  Hundari kulit terkena debu dan
 (110108) Integritas Kulit (2- sinar matahari langsung.
4)  Cuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh luka
 Konsultasikan dengan dokter
kulit
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

00031 : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
A. Definisi
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi saluran napas guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.
30
Suara napas tambahan ( misalnya : rale, crackle, ronki dan mengi )

1. Lingkungan : Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
2. Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi sekret, mukus berlebih, adanya
jalan napas buatan, terdapat benda asing di jalan napas, sekret di bronki, dan eksudat
di alveoli.
3. Fisiologis : Disfungsi neurofaskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK
( Penyakit paru obstruktif kronis ), infeksi, asma, jalan napas alergik (trauma).
D. Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Domain 11 : Setelah di lakukan Domain 2 : Kebutuhan
Keamanan / tindakan keperawatan fisik : kompleks
perlindungan selama 31-45 menit di Kelas K : Respiratory
harapkan ketidakefektifan management
Kelas 2 : Cidera
bersihan jalan nafas dapat 3160 : Membersihkan jalan
fisik
teratasi dengan kriteria nafas dengan suction
00031 :
Ketidakefektifan
hasil:  Lakukan cuci tangan
Domain 2: kesehatan fisik  Pakai alat pelindung
bersihan jalan
Kelas E : Cardiopulmonary  Dengar suara nafas
nafas
0410 : Status pernafasan : sebelum dan sesudah
jalan nafas adekuat suction
Hasil :  Informasikan kepada
 041004 : Jumlah pasien da keluarga
pernafasan (3-5) bahwa akan di lakukan
 041005 : irama tindakan suction
pernafasan (2-5)  Bersihkan jalan nafas
dengan suction
3140 : airway management
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas ,
catat adanya suara
tambahan
 Berikan brokodilator
 Beri pelembab udara,
kasa basah NACL basah
 Atur intake untuk cairan
mengoktimalkan
31
keseimbangan
 Monitor respirasin dan
status O2
 Bersihkan mulut dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Obstruksi TTV
 Informasikan tehnik
relaksasi untuk
pembaikan pola nafas
terhadap keluarega
pasien
32
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
A. Definisi
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer adalah penurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu kesehatan.
 Bruit femoral Menit (400-700m pada orang

 Edema dewasa)
 Indeks ankle-brakhial <0,90  Penurunan nadi perifer
 Kelambatan penyembuhan  Perubahan Karakteristik kulit
luka perifer (warna, elastilitas, rambut,
 Klaudikasi intermiten kelembapan,kuku, sensasi, suhu)
 Nyeri ekstermitas  Perubahan TD di ektermitas
 Parestesia  Tidak ada nadi perifer
 Pemendekan jarak bebas nyeri  Waktu pengisian kapiler>3 detik
yang ditempuh dalam uji  Warna kulit pucat saat elevasi
berjalan 6 menit  Warna tidak kembali ke tungkai

 Pemendekan jarak total yang 1menit setelah tungkai diturunkan
Ditempuh dalam uji berjalan 6
C. Faktor yang Berhubungan
33
 DM
 Gaya hidup kurang gerak
 Hipertensi
 Kurang pengetahuan tentang factor pemberat (merokok, gaya hidup
D. Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan NOC NIC

Domain 4 : Setelah dilakukan Domain 2 : Physiologi komplek
Aktivitas / Istirahat tindakan manajemen Kelas N Manajemen kerusakan
Kelas 4 : Respon sensasi perifer selama 15 perfusi
Kardiovaskular / menit atau lebih 4104 perawatan embolus : perifer
pulmonal diharapkan  memperoleh riwayat
00204 ketidakefektifan perfusi kesehatan pasien rinci dalam
Ketidakefektifan jaringan perifer teratasi rangka untuk merencanakan
perfusi jaringan dengan kriteria hasil: perawatan preventatif saat ini
perifer Domain 2 : Kesehatan dan masa depan.
Pysiologis  mengevaluasi perubahan
Kelas E : status pernapasan dan jantung
Kardiopulmonari (sinkop) sebagai pasien yang
0407 Kerusakan Perfusi mengalami DVT berada pada
Jaringan risiko yang lebih tinggi
Tujuan : kekambuhan dan PE.
040712 edema perifer (2-  mengevaluasi semua dada,
3) bahu, punggung atau nyeri
040713 nyeri ekstremitas pleuritik (mempercepat dan
lokal (2-3) mengurangi faktor).
040727 tekanan darah  melakukan penilaian
systolic (2-4) komprehensif sirkulasi perifer
040728 takanan darah (pulsa, udema, pengisian
distolik (2-4) kapiler,).
040729 nekrosis (2-4)  nyeri di daerah yang terkena
34
040744 kelemahan otot  memonitor tanda-tanda

utama (2-4) sirkulasi vena menurun pada
040745 kram otot (2-4) ekstremitas yang terkena.
040716 kerusakan kulit  mengelola obat antikoagulan.
(2-4)  membantu pasien dengan
040747 rubor (2-4) berbagai pasif atau aktif
040748 paresthesi (2-3) gerak, yang sesuai.
 memantau efek samping dari
obat antikoagulan.
 mendorong penghentian
merokok.
 mempertahankan pasien pada
bedrest dan mengubah posisi
setiap 2 jam.
 menginstruksikan pasien dan
keluarga tentang tindakan
pencegahan yang tepat
(berjalan, minum banyak
cairan, menghindari alkohol,
menghindari periode panjang
imobilitas, terutama dengan
kaki ketergantungan
diposisikan, seperti dalam
perjalanan udara atau
perjalanan mobil yang
panjang.
 memberikan bantuan nyeri
dan tindakan kenyamanan.
4050 Manajemen resiko jantung

 pasien layar untuk perilaku
risiko yang terkait dengan
peristiwa buruk jantung
( merokok , obesitas , gaya
35
hidup , tekanan darah tinggi ,

riwayat kejadian jantung
sebelumnya , riwayat keluarga
peristiwa jantung ) .
 anjurkan pasien dan keluarga
tentang modifikasi faktor
risiko jantung , yang sesuai .
 memprioritaskan area untuk
pengurangan risiko
bekerjasama secara sabar dan
keluarga .
 anjurkan pasien dan keluarga
untuk memantau tekanan
darah dan detak
Ketidakefektifan Pola Napas ( 00032 )
Ketidakefektifan pola napas ( 00032 )
Domai 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal
Definisi : inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Batasan Karakteristik :
 Perubahan kedalaman pernapasan  Penurunan tekanan inspirasi

 Perubahan ekskrursi dada  Penurunan ventilasi semenit
 Mengambilposisi tiga titik  Penurunan kapasitas vital
 Bradipnea  Dispnea
 Penurunan tekanan ekspirasi
36
 Peningkatan diameter anterior –  Pernapasan bibir

posterior  Takipnea
 Pernafasan cuping hidung  Penggunaan otot aksesorius untuk
 Ortopnea bernapas
 Fase ekspirasi memanjang
Faktor Yang Berhubungan :
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan musculoskeletal
 Kerusakan neurologis
 Imaturitas neurologis
 Disfungsi neuromuscular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan oto pernapasan
 Cederamedula spinali
37
DIAGNOSA
NOC NIC
KEPERAWATAN
Domain 4 : Setelah di lakukan tindakan Domain 2 : Kebutuhan
Aktifitas / istirahat keperawatan selama 16 – 30 Fisik : Kompleks
Kelas 4 : Respons menit, di harapkan Kelas K : Manajemen pernapasan
kardiovaskuler / ketidakefektifan pola napas dapat 3140 Manajemen Jalan Napas
Pulmonal teratasi dengan kriteria hasil : - Buka jalan napas dengan
Diagnosa Keperawatan : menggunakan teknik
Ketidakefektifan pola napas Domain 2 : Kesehatan fisik mengangkat dagu atau rahang
( 00032 ) Kelas E : Kardiopulmonari - Posisikan pasien untuk
0410 : Status Pernapasan : memaksimalkan ventilasi
Jalan nafas adekuat - Identifikasi pasien yang
membutuhkan jalan napas yang
- 041004 : Jumlah pernafasan optimal
(2–4) - Berikan pernafasan melalui
- 041005 : Irama pernapasan mulut atau nasofaring
(2–4) - Lakukan terapi fisik dada
- 040017 : Kedalaman - Hilangkan sekresi Oleh
inspirasi mendorong batuk atau
- 041012 : Kemamuan untuk penghisapan mendorong
membersihkan secret ( 2 – lambat, pernapasan dalam;
4) berbalik; dan batuk
- 041002 : Kecemasan ( 2 – menggunakan teknik
4) menyenangkan untuk
- 041011 : Takut ( 2 – 4 ) mendorong pernafasan dalam
- 041003 : Tersedak ( 2 – 4 ) untuk anak - anak (misalnya,
- 041007 : Adventitious napas pukulan gelembung dengan
suara ( 2 – 4 ) gelembung blower, meniup
- 041013 : nasal flaring ( 2 – 4 kincir, peluit, harmonika,
) balon, blower partai; memiliki
- 041014 : Terengah ( 2 – 4 ) meniup kontes menggunakan
- 041015 : Dispnea bola ping-pong, bulu).
beristirahat ( 2 – 4 ) - Instruksikan bagaimana batuk
- 041016 : Dispnea exertion efektif
dengan lembut ( 2 – 4 ) - Bantu dengan insentif
38
- 04018 : Menggunakan spirometer

aksesori otot ( 2 – 4 ) - Auskultasi suara nafas, catat
- 041019 : Batuk ( 2 – 4 ) ada nya suara tambahan
- 041020 : Akumulasi sputum - Lakukan endotrakeal atau
(2–4) penyedotan nasotrakeal
- 041021 : Agonal respirasi ( 2 - Berikan bronkodilator
–4) - Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhaler yang
ditentukan
- Kelola pengobatan aerosol
memberikan pengobatan
nebulizer ultrasonic
- Kelola udara lembab atau
oksigen
- Hilangkan benda asing dengan
forceps McGill
- Atur asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
cairan
- Posisi untuk meringankan
dyspnea
- Monitor pernapasan dan Status
O2
39
KETIDAKEFEKTIFAN TERMOGULASI
DOMAIN 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 6 : Termogulasi
Definisi : fluktuasi suhu di antara hipotermia dan hypertermia
BATASAN KARAKTERISTIK
 Dasar kuku sianotik

 Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah kisaran normal
 Kulit kemerahan
 Hipertensi
 Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
 Peningkatan frekuensi pernapasan
 Sdikit menggigil
 Pucat sedang
 Piloereksi
 Penurunan suhu tubuh di bawah kisaran normal
 Kejang
 Kulit dingin
 Kulit hangat
 Pengisian ulang kapiler yg lambat
 Takikardia
FAKTOR YG BERHUBUNGAN
 Usia yg ekstrem
 Fluktuasi suhu lingkungan
 Penyakit
 Trauma
40
1 Domain 11 : Setelah di lakukan tindakan Domain 2 : psikologis

keamanan/perlindungan keperawatan selama 31-45 komplex
Kelas 6 : termogulasi menit diharapkan masalah kelas M :
(00008) ketidakefektifan keperawatan ketidakefektifan termogulsi
termogulasi termogulasi teratasi dng KH: (3900) temperatut
Domain 2 : kesehatan fisiologis regulasi
Kelas i : regulasi metabolic  Monitor
(0800) termogulasi temperatur setiap 2
080001 Peningkatan suhu jam secara tepat
tubuh(3-5)  Monitor warna
080018 Penurunan suhu tubuh kulit dan temperatur
080019 Hypertermia  Promosikan
080020 Hypotermia asupan cairan dan
080014 Dehidrasi nutrisi yg adekuat
080007 Perubahan warna kulit  Informasikan
tentang indikasi dari
hypotermia dan
pengobatan darurat
yg sesuai secara
tepat

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH
Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih Dari Kebutuhan Tubuh (00001)

Domain 2: Nutrisi
Kelas 1: Makan
Defenisi : asupan nutrient yang melebihi kebutuhan tubuh
Batasan Karakteristik:
 Mengonsenntrasikan asupan makanan pada akhir hari
 Disfungsi pola makan (mis membarengi makan dengan aktifitas lain)
 Makan sebagai respon terhadap petunjuk ekternal (mis siang hari, situasi social)
 Makan sebagai repon terhadap petunjuk internal bukan rasa lapar (mis ansietas)
 Aktifitas monoton
 Lipatan otot trisep >15mm pada pria
 Lipatan otot trisep >25mm pada wanita
 Berat badan 20% diatas tinggi dan kerangka tubuh ideal
41
Factor Yang Berhubungan

 Asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolic
 Asupan berlebihan dalam kaitan dengan aktifitas fisik (konsumsi kalori)
Rencana Keperawatan:
No Diagnose NOC NIC
Keperawatan
1. Domain 2: Nutrisi Setelah dilakukan tindakan …….. Domain 1 Perilaku
Kelas 1: Makan selama …… diharapkan Kelas O Terapi Perilaku
Diagnosa ketidakseimbangan nutrisi lebih dari 4360 Modifikasi Tingkah Laku
Keperawatan: kebutuhan tubuh teratasi dengan Selama lebih dari satu jam
Ketidakseimbangan criteria: Defenisi : meningkatkan perubahan perilaku
Nutrisi Lebih Dari Intervensi :
Kebutuhan Tubuh Domain 2 Fisiologi Kesehatan  Tetapkan motivasi klien untuk berubah
(00001) Kelas K Nutrisi  Bantu pasien untuk mengidentifikasi
Status Nutrisi : Intake Makanan Dan kekuatan, dan kuatkan hal tersebut
Cairan (1008)  Dorong penggantian kebiasaan buruk
Defenisi: jumlah makanan dan cairan dengan kebiasaan baik
yang masuk ke tubuh selama lebih dari  Kenalkan pasien dengan seseorang
24 jam (kelompok) yang telah sukses dengan
Skala : tidak adekuat hingga sangat pengalaman yang sama
adekuat (1-5)  Pertahankan ketetapan perilaku staff
Indicator:
 Kuatkan keputusan yang membangun yang
100801 Intake Makanan Di Mulut
memusatkan pada kebutuhan kesehatan
100802 Intake Makanan Di Saluran
 Berikan feedback dalam hubungan perasaan
Cerna
ketika pasien dinyatakan bebas dari gejalan
100803 Intake Cairan Di Mulut
dan kelihatan relaks
100804 Intake Cairan Intravena
 Hindari penolakan atau meremehkan usaha
100805 Intake Nutrisi Parenteral
pasien dengan perubahan perilaku
 Tawarkan reinforcement positif bagi
kebebasan pasien dalam Buat keputusan
 Dorong pasien untuk mengkoreksi
perilakunya sendiri
 Bantu pasien dalam mengenal sekecil
apapun kesuksesan
Domain 2 Fisiologi Kesehatan
 Kenali masalah pasien dalam berperilaku
Kelas K Nutrisi
42
Status Nutrisi : Intake Nutrisi (1009)  Identifikasi perilaku yang diubah (sasaran
Defenisi: intake nutrisi untuk perilaku) yang spesifik, syarat dasar
memenuhi kebutuhan metabolic tubuh  Gangguan perilaku yang diubah menjadi
Skala : tidak adekuat hingga sangat lebih sedikit, hal yang dapat diukur (ex.
adekuat (1-5) Berhenti merokok : jumlah rokok yang
Indicator : dihisap)
100901 Intake Kalori  Gunakan periode waktu khusu mengukur
100902 Intake Protein unit perilaku (ex. Jumlah rokok yang dihisap
100903 Intake Lemak per hari)
100904 Intake Karbohidrat  Tentukan apakah identifikasi target perilaku
100905 Intake Vitamin perlu ditingkatkan, diturunkan atau
100906 Intake Mineral dipelajari
100907 Intake Zat Besi  Anggap bahwa lebih mudah untuk
100908 Intake Kalsium meningkatkan perilaku daripada
100911 Intake Sodium menurunkan perilaku
 Bangun perilaku objektif dalam menulis
Domain 4 Pengetahuan dan Perilaku pola
Kesehatan
 Kembangkan sebuah program perubahan
Kelas Q Perilaku Kesehatan
perilaku
Perilaku Pengontrolan Berat Badan
 Bangun sebuah peristiwa dasar dari perilaku
(1628)
sebelum mulai merubah
Defenisi : kegiatan seseorang untuk
 Kembangkan sebuah metode (ex. Grafik
mengoptimalkan berat badan
atau diagnosa) untuk mencatat perilaku dan
Skala : tidak pernah ditunjukkan hingga
perubahannya
konsisten (1-5)
 Dorong pasien untuk ikut serta dalam
Indikator :
pencatatan perilaku
162801 Monitor Berat Badan
 Diskusikan proses modifikasi perilaku
162802 Mempertahankan Intake Kalori
dengan pasien/ orang tertentu
Optimal Harian
 Fasilitasi keterlibatan keluarga dalam proses
162803 Menyeimbangkan Latihan Dan
modifikasi, bila diperlukan
Intake Kalori
 Lakukan dorongan positif dengan perilaku
162804 Memilih Nutrisi Maka Dan
yang akan ditingkatkan
Snack
 Tarik dorongan positif dari perilaku yang
162805 Gunakan Suplemen Nutrisi Jika
akan dikurangi, dan pendekatan kepada
Diperlukan
pengganti perilaku
162806 Makan Sebagai Respon Makan
 Dorong pasien untuk ikut serta dalam
162807 Mempertahankan Pola Makan
43
Yang Dianjurkan memilih dorongan

162808pelihara Penyerapan Makanan  Pilih pendorong yang berarti bagi pasien
162809 Mempertahankan  Pilih pendorong yang bisa dikontrol (ex.
Keseimbangan Cairan Gunakan hanya perilaku yang bisa diubah)
162810 Mengenal Tanda Gejala  Pertimbangkan dorongan dari perawat (ex.
Ketidakseimbangan Elektrolit Perhatian, waktu berbicara, dan membaca
162811 Melakukan Pengobatan bagi pasien)
Ketisakseimbangan Elektrolit  Lakukan penguatan yang tepat setelah
162812 Mencari Pembantu perilaku terjadi
Professional Jika Diperlukan  Identifikasi jadwal untuk melakukan
162813 Gunakan Sistem Sukungan penguatan : bisa berlanjut atau sementara
Seseorang Untuk Bantu Perubahan Pola  Atur tanda atau sistem poin dari dorongan
Makan bagi perilaku yang banyak atau kompleks
162814 Identifikasi Situasi Social Yang
 Kembangkan sebuah kontrak perawatan
Mempengaruhi Intake Makanan
dengan pasien untuk mendukung
162815 Identifikasi Gangguan Emosi
pelaksanaan tanda atau siste poin tersebut
Yang Mempengaruhi Intake Makanan
 Tingkatkan keahlian melalui dorongan
162816 Merencanakan Strategi Situasi
komponen sistematis yang simpel dari
Yang Mempengaruhi Intake Makanan
keahlian atau tugas
162817 Kontrol Kebingungan Tentang
 Tingkatkan pelajaran perilaku yang
Makan
diinginkan dengan Gunakan teknik contoh
162818 Kontrol Kebingungan Berat
 Eksplorasi kemungkinan penggunaan
Badan
biofeedback untuk mempertahankan
162819 Mengekspresikan Citra Tubuh
kesadaran perubahan perilaku pasien
Secara Nyata
 Evaluasi perubahan perilaku dengan
162820 Kontrol Tidur yang Adekuat
perbandingan kejadian dasar dengan
162821 Kontrol Berat Badan Optimal
postintervensi perilaku
 Dokumentasikan proses modifikasi, bila
perlu
 Komunikasikan rencan intervensi dan
modifikasi kepada tim perawat dalam basis
teratur
 Tindak lanjuti dorongan setelah beberapa
waktu panjang (telpon atau kontak pribadi)
Domain 4 Pengetahuan dan Perilaku

Kesehatan
44
Kelas Q Perilaku Kesehatan

Perilaku Penurunan Berat Badan
(1627)
Defenisi : kegiatan seseorang untuk
menurunkan berat badan seperti diet,
latihan dan modifikasi perilaku
Skala : tidak pernah ditunjukkan hingga Domain 1 Fisiologi Dasar
konsisten (1-5) Kelas D Dukungan Nutrisi
Indikator : 1030 Manajemen Ketidakteraturan Makan
id Selama 31-45 menit
162701 M emperoleh
Defenisi:
informasi tentang strategi penurunan
Pencegahan dan pengobatan pembatasan diet yang
berat badan dari profesional kesehatan
mengganggu dan latihan yang berlebihan atau
162702 Memilih target berat badan
makan terlalu banyak dan menyingkirkan makanan
yang sehat
dan cairan
162703 Berkomitmen untuk rencana
Intervensi :
makan yang sehat
 Kolaborasi dengan anggota tim pelayanan
162704 Memilih makanan bergizi dan
kesehatah lainnya untuk mengembangkan
cairan
rencan pengobatan: meliputi pasien dan
162705 Mengontrol porsi makanan
/atau orang yang terkait, jika diperlukan
162706 Menetapkan latihan rutin
 Runding dengan tim untuk Buat sebuah
162707 Pengeluaran kalori melebihi
target berat, jika pasien tidak sampai pada
asupan kalori
batas berat yang dianjurkan sesuai umur dan
162708 Mengontrol keasyikan dengan
postur tubuh
makanan
 Buat sejumlah catatan mengenai
162709 Mengidentifikasi kondisi
emosional yang mempengaruhi asupan penambahan berat badan sehari-hari yang
diinginkan
makanan dan cairan
162710 Mengidentifikasi situasi sosial  Runding dengan ahli makanan untuk
yang mempengaruhi asupan makanan Tentukan keperluan intake kalori sehari-hari
dan cairan untuk mencapai dan /atau mempertahankan
162711 Rencanakan situasi yang target berat badan
mempengaruhi asupan makanan dan  Ajarkan dan memperkuat konsep nutrisi
asupan cairan yang bagus dengan pasien (dan orang
162712 Menggunakan strategi terkait, jika diperlukan)
modifikasi perilaku  Anjurkan pasien untuk mendiskusikan

162713 Menggunakan motivasi diri makanan pilihan dengan ahli makanan
45
162714 Menghindari higs-kalori  Kembangkan hubungan persahabatan yang

makanan dan cairan mendukung dengan pasien
162715 Minum delapan gelas air setiap  Pantau parameter fisiologi (tanda-tanda vital
hari dan jumlah elektrolit), jika diperlukan
162716 Masukkan vitamin dalam  Timbang berat badan menjadi sebuah
rencana penurunan berat badan rutinitas (e.g. pada waktu yang sama setiap
162717 Menggunakan suppresi nafsu hari dan setelah buang air)
makan sesuai resep  Pantau intake dan output cairan, jika
162718 Menggunakan obat penurunan diperlukan
berat badan seperti yang ditentukan  Pantau intake kalori makanan sehari-hari
162719 Menggunakan sistem  Anjurkan pasien Pantau sendiiri intake
dukungan pribadi untuk meningkatkan
makanan sehari-hari dan
penurunan berat badan menambah/mempertahankan berat badan,
162720 Berpartisipasi dalam penurunan
jika diperlukan
berat badan kelompok pendukung
 Buat harapan perilaku makan yang tepat,
162721 Mengelola kemunduran dengan
intake makanan/cairan, dan jumlan aktivitas
melanjutkan upaya penurunan berat
fisik
badan
 Gunakan kontrak perilaku dengan pasien
162722 Memonitor berat badan
untuk mendapatkan penambahan berat
162723 Memantau indeks massa tubuh
badan yang diinginkan atau
162724 Menggunakan buku harian
mempertahankan perilaku
untuk memantau asupan makanan dan
 Batasi ketersediaan makanan dalam daftar,
cairan
menjaga keawetan makanan dan snack
162725 Menggunakan buku harian
 Amati pasien selama dan setelah makan
untuk memantau latihan dari waktu ke
untuk memastikan bahwa kecukupan intake
waktu
dapat dicapai dan dipertahankan
16226 Montrol kemajuan ke arah
 Antarkan pasien ke kamar mandi selama
sasaran
observasi berlangsung setelah makan
162727 Menggunakan produk diet
 Batasi waktu di kamar mandi ketika tidak
komersial aman
melakukan observasi
Target berat: ... Kg
 Pantau perilaku pasien yang berhubungan
dengan makanan penuruna berta badan, dan
penambahan berat badan
 Gunakan teknik perubahan perilaku untuk
mengetahui perilaku yang berhubungan
dengan penambahan berat badan dan untuk
46
Batasi perilaku yang dapat menurunkan

berat badan
 Berikan bantuan untuk menambah berat
badan dan perilaku yang berhubungan
dengan penambahan berat badan
 Berikan pemahaman tentang konsekuensi
akibat penurunan berat badan, perilaku
penurunan berat badan, atau kekurangan
penambahan berat badan
 Beri bantuan (e.g. terapi relaksasi, latihan
kesabaran, dan kesempatan untuk
membicarakan tentang perasaan) kepada
pasien untuk membentuk perilaku makan
yang baru,
 Rubah citra tubuh, dan merubah gaya hidup
 Anjurkan pasien untuk Gunakan bahasa
sehari-hari untuk menyatakan perasaan
 Batasi aktivitas fisik untuk meningkatkan
penambahan berat badan, jika diperlukan
 Berikan pengawasan terhadap program
latihan, ketika diperlukan
 Beri kesempatan untuk Buat pilihan yang
terbatas terhadap makan dan latihan, seperti
penambahan berat badan sesuai cara yang
diinginkan
 Bantu pasien (dan orang terkait, jika perlu)
untuk memeriksa dan memastikan masalah
pribadi yang mungkin berhubungan dengan
ketidakteraturan makan
Domain 2 Fisiologi Komplek

Kelas N Manajemen Perfusi Jaringan
4120 Manajemen Cairan
Selama 31-45 menit
Defenisi:
Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah
47
komplikasi yang menyebabkan ketidaknormalan

atau jumlah cairan yang tidak diinginkan
Intervensi :
 Timbang berat badan harian dan pantau
gejala yang terjadi
 Hitung atau Timbang diaper
 Pelihara keakuratn laporan jumlah intake
dan output cairan
 Pasang kateter urin, jika diperlukan
 Pantau status cairan (e.g. kelembaban
membrane mukosa, kecukupan denyut nadi,
dan tekanan darah ortostatis), jika
diperlukan
 Pantau hasil laboratorium secara relevan
untuk menyimpan cairan (e.g.
meningkatkan grafik dengan spesifik,
meningkatkan BUN, pengurangan
hematocrit, peningkatan tingkat osmolalitas
urin)
 Pantau status hemodinamis, meliputi
CVP,MAP, PAP, dan PCWP,, jika mungkin
 Ukur tanda-tanda vital, jika perlu
 Pantau indikasi cairan yang berlebihan (e.g.
peningkatan CVP tekanan pembuluh darah
kapileredema, vena di leher, dan asites), jika
diperlukan
 Pantau perubahan berat badan pasien
sebelum dan setelah dialysis, jika diperlukan
 Perkirakan lokasi dan luas edema, jika
dianjurkan
 Kontrol penyerapan makanan/cairan dan
Hitung intake kalori harian, jika diperlukan
 Lakukan terapi intravena, jika dianjurkan
 Kontrol status nutrisi
 Berikan cairan ,jika diperlukan
 Berikan obat untuk melancarkan buang air
48
 Berikan cairan intravena pada suhu ruangan

 Tingkatkan intake oral (e.g. menyediakan
sedotan minuman, Berikan cairan di antar
makanan, dan mengganti air es secara rutin
 Minta pasien tidak mengatakan apapun
ststus (NPO), jika diperlukan
 Beri obat pengganti untuk nasogastric
berdasarkan output, jika diperlukan
 Beri intake cairan lebih dari 24 jam, jika
diperlukan
 Anjurkan orang yang terkaitnlainnya untuk
Bantu member pasien makan, jika
diperlukan
 Tawarkan snack (e.g. banyak minum dan
member buah sear/jus buah), jka diperlukan
 Batasi intake cairan bebas ketika timbul
hyponatremia lemah denagn serum Na
dengan jumlah di bawah 130 mEq/liter
 Pantau respon pasien untuk melakukan
terapi elektrolit
 Konsultasi dengan ahli fisik, jika tanda-
tanda dan symptom melampaui volume
cairan atau lebih buruk
 Atur kegunaan produk darah untuk
transfuse, jika diperlukan
 Siapkan administrasi produksi darah (e.g.
memeriksa darah dengan mengidentifikasi
pasien dan menyiapkan peralatan infuse),
jika diperlukan
 Kontrol produksi darah (e..g. platelet dan
pembekuan plasma darah), jika diperlukan
Domain 1 Fisiologi Dasar

Kelas D Dukungan Nutrisi
1100 Manajemen Nutrisi
Selama 31-45 menit
49
Defenisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
mencegah atau memperkecil malnutrisi
Intervensi :
 Atur prosedur dan pengobatan pada waktu
lainnya dari waktu makan
 Kontrol makanan utama dan pilihan
 Anjurkan konsultasi dengan ahli makanan,
jika diperlukan
 Kontrol kondisi lingkungan dengan optimal
saat makan
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gixi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuki
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

5246 Konseling Nutrisi
Selama 16-30 menit
50
Defenisi:
Gunakan proses interaksi yang terfokus pada
perubahan pemenuhan makanan
Intervensi :
 Terapkan hubungan terapeutik berdasarkan
pada kepercayaan dan kehormatan
 Tentukan lamanya hubungan
 Tentukan intake makanan pasien dan
kebiasaan makan
 Tentukan pengenalan perubahan perilaku
makan
 Tentukan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang bagi perubahan status nutrisi
 Gunakan standar nilai gizi untuk Bantu
klien mengevaluasi kecukupan intake
makanan
 Beri informasi tentaqng kesehatan yang
diperlukan untuk perubahan: kekurangan
berat badan, penambahan berta
badan,pembatasan sodium, penurunan
kolesterol, pembatasan cairan, dan lainnya
 Beri pemandu makanan yang menarik di
ruangan pasien (e.g. piramida makanan)
 Bantu pasien mempertimbangkan factor
usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan,
melalui pengalaman makan, luka, penyakit,
budaya, dan keuangan dalam rencana
pemenuhan nutrisi
 Pantau pengetahuan pasien tentang dasar
empat kelompaok makanan, persepsi yang
baik terhadap perubahan makanan yang
diperlukan
 Ketahui makanan yang disukai dan tidak
disukai pasien
 Bantu pasien mencaat kebiasaan makan
selama 24 jam
51
 Tinjau kembali dengan pasien penukuran

intake dan output cairan, jumlah
hemoglobin, tekanan darah, atau
penambahan atau pengurangan berat, jika
diperlukan
 Diskusikan makanan yang biasa dibeli dan
anggaran belanja
 Diskusikan pengertian makanan dengan
pasien
 Pantau aturan dan keyakinan orang yang
terkait tentang makanan, makan, dan
perubahan nutrisi yang diperlukan pasien
 Evaluasi kemajuan tujuan perubahan
makanan pada jarak yang tetap
 Bantu pasien menyatakan perasaan dan
perhatikan pencapaian tujuan
 Puji usaha pencapaian tujuan
 Konsultasi dengan anggota tim pelayanan
kesehatan lainnya, jika diperlukan

1160 Monitor Nutrisi
Selama 15 menit atau kurang
Defenisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
mencegah atau memperkecil malnutrisi
Intervensi :
 Timbang berat badan pasien
 Pantau gejala kekuranagan dan penambahan
berat badan
 Pantau jenis dan jumlah latihan biasanya
 Pantau respon emosional pasien ketika
ditempatkan pada situasi yang melibatkan
makanan dan makan
 Pantau interaksi orang tua/anak selama
52
makan, jika diperlukan

 Kontrol keadaan lingkungan ketika makan
 Atur prosedur dan pengobatan pada waktu
lainnya dari waktu makan
 Pantau kekeringan, lapisan kulit dengan
pewarnaan
 Kontrol turgor kulit, jika diperlukan
 Pantau kekeringan, tipisnya rambut
sehingga mudah rontok
 Pantau gusi saat menelan, karang gigi, dan
penambahan luka
 Kontrol mual dan muntah
 Pantau pengukuran lapisan kulit: lapisan
kulit trisep, lingkar otot lengan, dan lingkar
lengan
 Kontrol albumin, jumlah protein,
hemoglobin, dan tingkat hematocrit
 Kontrol jumlah limfosit dan elektrolit
 Kontrol makanan utama dan pilihan
 Pantau pertumbuhan dan perkembangan
 Pantau tingkat energy, rasa tidak nyaman,
kelelahan, dan kelemahan
 Pantau jaringan yang pucat, memerah, dan
kering
 Kontrol intake kalori dan nutrisi
 Pantau bentuk dan kerapuhan daerah kuku
 Pantau kemerahan, bengkak, dan retak pada
mulut/bibir
 Catat nyeri, edema, dan hyperemic dan
hyperthropic papilla lidah dan rongga mulut
 Catat jika lidah merah pekat, merah
keunguan, atau merah terang
 Catat perubahan utama pada status nutrisi
dan mulai pengobatan, jika diperlukan
 Anjurkan konsultasi dengan ahli makanan,
53
jika diperlukan
 Tentukan apakah pasien membutuhkan
makanan special
 Kontrol kondisi lingkungan dengan optimal
saat makan
 Beri makanan dan cairan bernutrisi, jika
diperlukan
1260 Manajemen Berat Badan
Selama 31-45 menit
Defenisi:
Bantu pelihara penambahan berat tubuh dengan
optimal
Intervensi :
 Bicarakan dengan pasien hubungan antara
intake makanan, latihan, penambahan berat
badan, dan kekurangan berat badan
 Bicarakan dengan pasien kondisi medis
yang dapat mempengaruhi berat badan
 Bicarakan dengan pasien factor kebiasaan,
adat, budaya, dan keturunanyang
mempengeruhi berat badan
 Beritahu resiko kelebihan dan kekurangan
berat badan
 Beri motivasi pada pasien untuk merubah
kebiasaan makan
 Tentukan ideal berat tubuh pasien
 Menetukan ideal kegemukan pasien
 Kembangkan bersam pasien sebuah metode
untuk Buat laporan intake harian
 Anjurkan pasien menulis tujuan mingguan
untuk intake makanan dan latihan dan
menempatkannya pada lokasi yang dapat
dilihat setiap hari
 Sarankan pasien Buat grafik berat badan
54
mingguan, jiak diperlukan

 Beritahu pasien apakah kelompok
pendukung dapat menolong
 Bantu mengembangkan rencana
penyeimbangan makanan secara konsisten
sesuai tingkat pengeluaran energi

1280 Bantuan Pengurangan Berat Badan
Selama 16-30 menit
Defenisi : memfasilitasi penghilangan berat badan
atau lemak tubuh
Intervensi :
 Cari tahu keputusan dan motivasi pasien
untuk menurunkan berat badannya
 Temukan dengan pasien berapa banyaknya
berat badan akan dihilangkan
 Rancang dalam satu minggu tujuan dari
pengurangan berat badan
 Gambarkan pencapaian perminggu dalam
lokasi yang strategis
 Berat badan pasien perminggu
 Gambarkan perkembangan pencapaian
tujuan dan buat dilokasi yang strategis
 Beri penghargaan pasien ketika
memperoleh kemajuan
 Dorong penggunaan sistem penghargaan
ketika tujuan tercapai
 Atur rencana yang realistis dengan pasien
untuk memasukkan penurunan intake
makanan dan peningkatan penggunaan
energi
 Temukan pola makan sekarang dengan
menggunakan diary atau catatan tentang
apa, dimana, dan kapan makan
55
 Bantu pasien mengidentifikasi motivasi

makan dan kumpulan syarat eksternal dan
internal terkait dengan makan
 Dukung pengganti kebiasaan yang disukai
dengan kebiasaan yang mendukung
 Dukung tanda-tanda untuk melakukan
perilaku kesehatan daripada makan
 Bantu dengar mengatur diet untuk gaya
hidup dan tingkay aktivitas
 Fasilitasi partisipasi pasien pada
aktivitasnya yang menghabiskan energi
tiga kali dalam seminggu
 Berikan informasi tentang banyaknya
energi yang cocok dengan aktivitas fisik
 Bantu dalam memilih aktivitas sesuai
dengan banyaknya pengguanaan energi
 Rencanakan program latihan, menarik
kesadaran pasien akan batas-batasnya
 Tingkatkan rencana makan dengan diet
seimbang, rendah kalori, rendah lemak
 Dukung pengguanaan pengganti gula,
sesuai kebutuhan
 Rekomendasikan diet jangka panjang atau
lama dalam mencapai tujuan penurunan
berat badan
 Dukung keberadaan kelompok pendukung
kontrol berat badan komunitas, sesuai
kebutuhan
 Program mengarah kepada program kontrol
berat badan komunitas, sesuai kebutuhan
 Instruksikan bagaimana membaca label
ketika membeli makanan utnuk mengontrol
banyaknya lemak dan kalori
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga
pengaruh alkohol terhadap perencanaan
makanan
56
KONSTIPASI (00011)
Domain 3 : Eleminasi dan pertukaran
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal
A. Definisi
penurunan pada frekuensi normal defekasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap
feses dan / pengeluaran feses yang keras, kering, dan banyak.
 Nyeri abdomen * Anoreksia
 Borborigmi * Darah merah pada feses
 Perubahan pada pola defekasi * Penurunan frekuensi
 Penurunan volume feses * Distensi abdomen
 Rasa rektal penuh * Rasa tekanan rektal
 Keletihan umum * Feses keras dan berbentuk
 Sakit kepala * Bising usus hiperaktif
 Bising usus hipoaktif * Peningkatan tekanan abdomen
 Tidak dapat makan
 Mual * Rembesan feses cair
 Nyeri pada saat defekasi * Massa abdomen yang dapat
diraba
 Adanya feses lunak, seperti pasta di dalam rektum * Perkusi abdomen pekak
 Sering flatus * Mengejan pada saat defekasi
 Tidak dapat mengeluarkan feses * Muntah

Fungsional
 Kelemahan otot abdomen * Kebiasaan mengabaikan
dorongan defekasi
 Ketidak adekuatan oileting mis.,
batasan waktu, posisi ntuk defekasi, privasi) * Kurang aktivitas fisik
 Kebiasaan defekasi tidak teratur * Perubahan lingkungan saat ini
57
INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain 1 : Fisiologi dasar
konstipasi /manajemen infaksi selama 16-30 Kelas B : Manajemen eliminasi
menit di harapkan konstipasi teratasi dengan 0450 : Konstipasi /Manajemen infaksi
kriteria hasil : - Monitor tanda gejala konstipasi
Domain 2 : kesehatan fisiologi - Monitor tanda gejala infaksi
Kelas f : eliminasi - Monitor buang air besar ( frekuensi,
05000 : kontinensia usus kosistensi, volume, warna )
- 050018 : Monitor jumlah dan konsistensi - Identifikasi faktor yang menyebabkan
dari feses (3-5) konstipasi
- 050005 : Konstipasi - Instruksikan pasien atau keluarga untuk
(2-4) melaporkan warna, volume, frekuensi,
- 050021 : Terlalu sering menggunakan dan konsistensi dari feses
enema (3-5) - Sarankan pasien untuk berkonsultasi
- 050008 : Memberikan pengakuan dengan dokter jika konstipasi atau infaksi
mendesak untuk BAB (3-5) berlanjut
05001 : Eliminasi usus - Gunakan laksatif atau pelunak feses
- 050101 : Pola eliminasi (3-5) - Lakukan enema atau irigasi
- 050103 : Warna feses (3-5)
- 050107 : Lemak dalam feses (3-5)
- 050108 : Darah dalam feses (3-5)
- 050110 : Konstipasi (2-4)
- 050128 : Nyeri saat keluarnya feses
MUAL
A. Definisi
Suatu fenomena subjektif tentang rasa tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau
lambung, yang dapat atau tidak dapat mengakibatkan muntah.
B. Etiologi
1. Gangguan GI track/Gastritis akut
Ada agen yang menyerang yang mengiritasi lapisan dari lambung antara lain :
a. Infeksi ( bakteri keluarga Helicobacter (seperti H.Pylori / virus )
58
b. Gastroentretis
c. Keracunan makanan
d. Iritan Lambung : alkohol,merokok, dan obat NSAID (aspirin ibuprofen) mengiritasi
lapisan lambung.
e. Peptic ulcer: mencakup iritasi lapisan lambung ringan sampai ke pembentukan
kerusakan pada lapisan pelindung lambung yang disebut ulcer.
2. Penyebab dari pusat (sinyal-sinyal dari otak)
a. Sakit Kepala: terutama migren Telinga dalam labyrinthitis,benign postural vertigo
b. Luka Kepala :Segala penyakit atau luka yangmeningkatkantekanan didalam
intracranialmuntah. Dapat disebabkanolehpembengkakan otak (gegar otak atau
trauma kepala), infeksi(meningitisatau encephalitis),tumor, atau keseimbangan
abnormal dari elektrolitdan air dalam aliran darah.
c. Noxious stimulus: Bau-bau atau suara-suara
d. kelelahan karena panas, terik matahari yang ekstrem, atau dehidrasi.
3. Terkait dengan penyakit lain yang jauh dari lambung obat-obat dan perawatan medis
a. Diabetes: karena gastroparesis,kondisi dimana lambung gagal mengosongkan diri
secara tepat dan kemungkinan disebabkan generalized neuropathy (kegagalan dari
syaraf dalam tubuh untuk mengirim sinyal yang tepat ke dan dari otak) 
komplikasi
b. Presentasi yang tidak khas dari angina : penyakit menyebabkan mual dan muntah,
meskipun tidak ada keterlibatan langsung dari lambung atau saluran  terutama jika
myocardial infarction mempengaruhi jantung bagian bawah.
c. gangguan makan: Pasien-pasien dengan bulimia akan mempunyai muntah yang
diinduksi sendiri, membersihka sebagai bagian dari penyakit jiwa (psikiatris) mereka.
4. Kehamilan
C. Faktor Resiko
Adapun hal-hal yang berhubungan dengan mual muntah adalah :
1. Faktor pasien :
a. Usia muda
b. Wanita
c. Obesitas
d. Adanya riwayat mual muntah paska operasi
e. Riwayat tidak merokok
f. Kecemasan
g. Penyakit saluran pencernaan
h. Terapi kombinasi (seperti kemoterapi, radioterapi)
59
i. Kelainan metabolik (seperti diabetes mellitus, uremia dll)

j. Kehamilan
2. Faktor pembedahan, meliputi :
a. Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya mual muntah seperti
operasi mata, tht, gigi, payudara, ortopedi soulder, laparoskopi, ginekologi, dan pada
pasien-pasien anak seperti operasi strabismus, adenotonsilektomi, orchidopexy
b. Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan lamanya pemaparan obat-obat anestesi.
c.
D. Batasan Karakteristik
1. Keengganan terhadap makanan
2. Mual
3. Peningkatan menelan
4. Peningkatan salipasi
5. Rasa asam didalam mulut
6. Sensasi muntah
E. Diagnosa keperawatan
1. Mual
F. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1 Domain 12 : Setelah dilakukan tindakan Domain 1 : Fisiologi dasar
Kenyamanan manajement mual selama 16- Kelas E : Peningkatan
Kelas 1 : 30 menit diharapkan mual kenyamanan fisik
Kenyamanan fisik dapat teratasi dengan criteria 1450 : manajemen mual
Diagnosa hasil : - Dorong pasien untuk
Keperawatan : Mual Domain 5 : Pengetahuan memantau mual secara
(00134) kesehatan mandiri
Kelas Q : Perilaku kesehatan - Dorong pasien untuk
1618 : control mual dan belajar strategi
muntahan mengontrol mual secara
Tujuan : mandiri
161801 : mengenali - Lakukan penilaian
timbulnya mual (2-4) lengkap mual termasuk
161811 : melaporkan tanda frekuensi, durasi, tingkat
60
dan gejala mual 2-4) keparahan, dan factor

161812 : melaporkan control pencetus
mual dan muntah (2-4) - Evaluasi dampak dari
pengalaman mual
- Identifikasi factor yang
dapat menyebabkan mual
- Control factor lingkungan
yang menyebabkan mual
- Pantau efek dari
manajemen mual secara
menyeluruh
- Catat asupan gizi dan
kalori pasien
- Berikan makanan dalam
jumlah yang kecil dan
menarik bagi pasien mual
- Promosikan atau berikan
istirahat yang cukup
untuk memfasilitasi mual
NYERI AKUT
A. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat keruskan
jaringan aktual atau potensial atau yang digambatkan sebagai kerusakan (international assocation
for the study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dan
akhirnya yang dapat diantisipsi atau dipredoksi.
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanana darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernapasan
 Laporan isyaat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis. Berrjalan mondar mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas lain,
aktifitas yang berulang)
 Mengekspresikan prilaku (mis. Gelisah merengek, menangis, waspada iritafilitasi mendesal)
 Masker wajah (mis. Mata kurang bercahaya, tambak kacau,gerakan mata berpencara atau
tetap pada satu fokus, meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit (mis. Gangguan persepsi nyeri, hambatan prosesberfikir, penurunan
61
unteraksi dengan orang dan lingkungan)

 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur

 Agens cedera (mis. Biologis, zat kimia,fisik, psikologis)
 Agens cedera fisik (mis. Abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengankat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis. Luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens mustard)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan FIsik
Nyeri Akut (00132)
E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Domain 12 : Kenyamanan
Setelah dilakukan tindakan Domain 1 : Fisiologi Dasar
kperawatan manajemen nyeri
Kelas 1 : Kenyamanan selama lebih dari 1 jam Kelas E : peningkatan
Fisik diharapkan nyeri akut dapat kenyamanan fisik
teratasi dengan kriteria hasi :
Nyeri Akut (00132) 1400 : Manajemen nyeri
Domain 5 : pemahaman  Lakukan pengkajian nyeri
kesehatan secara komprehensif
termasuk lokasi,
Kelas V : Status Gejala karakteristik, frekuensi,
durasi dan faktor presipitasi
2102 Level Nyeri  kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
Tujuan :
 Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
- 210201 Melaporkan Nyeri (2-
 kaji tipe dan sumber nyeri
4)  Anjurkan untuk istirahat
yang cukup untuk
- 210202 Tekanan darah dalam
memfasilitasi nyeri
rentan normal (2-4)  kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri
 Ajarkan tekhnik nafas dalam
 Observasi reaksi non-verbal
dari ketidaknyamanan
 Kolaborasi obat nyeri yang
optimal dengan analgesik
62
6482 : manajemen kenyamanan

lingkungan
 Tentukan tujuan pasien dan

keluarga untuk manajemen
kenyaman lingkungan
 Berikan lingkungan ruangan
yang memiliki banyak
fungsi untuk pasien
Domain : Fisiologi Kompleks
Kelas H : manajemen obat
21210 administrasi analgetik
 Tentukan lokasi,
Nyeri kronis
A. Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan mucul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal keruskan sedemikian
rupa, (international association orde study of pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan
intensitas dari ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang lebih 6 bulan.
 Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
 Anoreksia
 Atrofi kelompok otot yang terserang
 Perubahan pola tidur
 Skala keluhan (mis. Penggunaan skala nyeri)
 Depresi
 Masker wajah (mis. Mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau
tetap, meringis)
 Letih
 Takut terjadi cedera berulang
 Sikap melindungi area nyeri
 Iritabilitas
 Prilaku protektif yang dapat diamati
 Penurunan interaksi dengan orang lain
 Keluhan nyeri
 Gelisah
 Berfokus pada diri sendiri
63
 Respon yang diperantarai saraf simpatis (mis. Suhu dingin, perubahan posisi tubuh,
hipersensitifitas)

 Ketunadayaan fisik kronis
 Ketunadayaan psikososial fisik kronis
D.Diagosa keperawatan
Domain: 12 kenyamanan
Kelas: 1 kenyamanan fisik
Nyeri Kronis: 00133
No Diagnose Keperawatan NOC NIC
1 Domain 12 : Setelah di lakukan asuhan Domain 1 : Psikologikal Dasar

Kenyamanan keperawatan manajemen Kelas E : Promosi Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Nyeri Kronis selama kurang Fisik
Fisik dari 1 jam di harapkan Nyeri 10004 : ManajemenNyeri
Diagnose Keperawatan Kronis dapat teratasi dengan  Monitor kepuasan
: Nyeri Kronis (00133) Kriteria Hasil : pasien terhadap
Domain 4 : Kesehatan manajemen nyeri
Kelas Q : Kesehatan  Tingkatkan istirahat dan
behavior tidur yang adekuat
Tujuan :  Jelaskan pada pasien
penyebab nyeri
 1605 : control Nyeri  Lakukan tekhnik non
 16051 : farmakologis
LaporanKontrolNyer (Relaksasi, Massage
i Punggung)
 160505 :  Monitor kepuasan
menggunakan pasien dengan
analgesic (2-4) managemen nyeri pada
 160509 : selang waktu tertentu
MemonitorNyeri (2-  Terapkan berbagai
4) langkah-langkah
(misalnya,Farmakologid
an non Farmakologi
64
untuk memfasilitasi
penghilang rasa sakit)
A. Definisi
Penurunan curah jantung adalah ketidak adekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolic tubuh.
B. Faktor resiko
Perubahan frekuensi / irama jantung
-bradikardia *palpitasi jantung
-perubahan EKG (aritmia abnormalitas konduksi,iskemia) * takikardi
Perubahan priload
-distensi venajugular
-udem
Keletihan
-mumur jantung *peningkatan BB
-peningkatan CVP *peningkatan PAWP
-penurunan PAWP *penurunan CVP
Perubahan afterload
-dispenu *kulit lembab
-oligaria *pengisian kapiler memanjang
-peningkatan PVR *peningkatan SVR
-penurunan nadi feriper
-penurunan resistensi v
-perubahan warna kulit (pucat,abu abu sianosis)
Perubahan kontraktilitas
-batuk
*Factor yang berhubungan:
- Perubahan afterload
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan irama jantung
65
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preloade
C. Rencana Keperawatan
DX. NOC NIC

KEPERAWATAN
Domain 4: Setelah dilakukan tindakan Domain 2: fisiologi kompleks
aktivitas/istirahat keperawatan selama 31-45 Kelas N: manajemen perfusi
Kelas 4:respon menit, pasien dengan masalah jaringan
kardiovaskular/pulmon penurunan curah jantung dapat 4040 cardiac care:
al teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor kebiasaan fisik
00029: penurunan Domain 2: kesehatan fisiologic dan secara psikologis
curah jantung Kelas E: kardiopulmonaris
- 0400: cardiac pump - Monitor aktivitas pasien
effectiveness - Monitor TTV
- 0414: cardiopulmonary - Monitor status
status kardiovaskular
- 0401: circulation status - Pastikan tingkat activitas
- 0802: vital sign status yang tidak seimbang
dengan output jantung
- Instruksikan pasien akan

pentingnya segera
melaporkan setiap
ketidaknyamanan pada
dada
- Monitor EKG untuk

perubahan ST yang sesuai
- Evaluasi setiap episode

nyeri dada
- Monitor disritmia jantung
- Monitor untuk dyspnea,

kelelahan, takipnea
- Monitor fungsi alat pacu

jantung
- Perhatikan tanda-tanda
dan gejala penurunan
curah jantung
- Pantau status pernafasan

dari gejala gagal jantung
- Instruksikan pasien dan
66
keluarga pada modalitas

treathment, pembatasan
kegiatan dan
perkembangan
- Anjurkan pasien untuk

berhenti merokok
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Domain 9 :Koping/Toleransi Stress

Kelas3 : Stress Neurobihavioral
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (00049)
A. Definisi
Mekanism edinamika cairan intracranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk
meningkatkan volume intracranial mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan
tekanan intracranial (TIK) secara tidak merata dalam berespon terhadap berbagai stimuli yang
berbahaya dan tidak berbahaya.
B. BatasanKarakteristik
- Tekanan Intrakranial (TIK) dasar ≥10 mm Hg
- Peningkatan TIK tidak merata setelah terjadi stimulus
- Kenaikan bentuk gelombang P2 TIK
- Peningkatan TIK >10 mm Hg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah adanya
berbagai stimuli eksternal
- Uji respons tekanan volume yang beragam (volume, rasio tekanan 2, indeks volume
tekanan<10)
- Bentuk gelombang TIK menunjukkan amplitude yang tinggi
C. Factor yang berhubungan

- Cedera Otak
- Penurunan perfusi serabral ≤50-60 mm Hg
- Peningkatan TIK secara kontinu 10-15 mmHg
- Hipotensi sistemik disertai hipertensi intracranial
67
D. RencanaKeperawatan
NOC NIC
No Diagnosa Kep.
1. Domain 9 : Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : fisiologi

Koping/Toleransi Stress keperawatan monitor tekanan kompleks
Kelas 3 : Stress intracranial selama lebih dari Kelas I : Manajemen
Neurobihavioral satu jam, diharapkan Neurologi
Penurunan Kapasitas penurunan 2590 : monitor tekanan
Adaptif Intrakranial Kapasitas adaptif intracranial intracranial
(00049) teratasi, dengan criteria -Pemantauan tekanan
hasil : intracranial
domain 2 : kesehatan -Monitor status neurologi
fisiologi -monitor tekanan perfusi
kelas G: Cairan dan elektrolit serebral
0600 : keseimbangan -Monitor suhu
elekrolit & asambasa Posisikan pasien dengan
-060001 denyut jantung kepala dan leher netral
-060002 irama jantung
-060003 pernafasan 2540 : manajemen edema
-060004 irama pernafasan serebral
-060005 sodium serum -monitor status neurologi
-060006 potassium serum
-060008 calsium serum -monitor status pernafasan :
-060009 magnesium serum rate, ritme, kedalaman
-060010 PH serum pernafasan
-monitor nilai
0601 : keseimbangan cairan laboratorium : serum,
-060101 tekanan darah sodium, potassium
-060102 tekanan arteri
-060103 tekanan vena sentral 2550 : peningkatan perfusi
-060104 tekanan pulmonary serebral
-060108 tidak ada bunyi -pertahankan tingkat
nafas tambahan glukosa serum dalam batas
68
-060109 berat badan stabil normal

-060119 hematokrit -monitor status neurologi
-060116 turgor kulit -monitor intake dan output
Kelas J : Neurokognitif 2080 : manajemen

0909 : status neurologis cairan/elektrolit
-090901 kesadaran -pantau kadar serum
-090903 sensori kranial elektrolit yang abnormal
-090904 sensori spinal -monitor tanda-tanda vital
-090906 tekanan intracranial -monitor respon pasien
-090907 komunikasi terhadap terapi elektrolit
-090908 ukuran pupil -monitor tanda gejala
-090910 gerakan bola mata ketidakseimbangan
-090913 pola istirahat elektrolit
-090919 pola nafas
-pantau efek samping

(mual, muntah, diare)
elektrolit tambahan yang
ditentukan
00039 : Resiko aspirasi
F. Definisi
Rentan mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring,
Benda sair atau padat kedalam saluran trakeobronkial, yang dapat
mengganggu kesehatan.
G. Faktor resiko
 Adanya slang oral/ nasal (mis,trakea,slang makan)
 Barier untuk mengangkat bagian atas tubuh
 Batuk tidak efektif
 Gangguan menelan
 Pembedahan leher
 Pembedahan wajah
69
 Pembedahan mulut
 Pemberian makan enteral
 Pemberian medikasi
 Pengosongan lambung yang lambat
H. Intervensi
I. NO DIAGNOSA NOC NIC

Domain 11 : Setelah di lakukan tindakan Domain 4: keamanan
Keamanan / keperawatan selama lebih Kelas V: manajemen resiko
perlindungan dari(15) menit di harap 3200: tindakan pencegahan
Kelas 2 : Cidera integritas jaringan dapat aspirasi
fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Pantau status pulmonal
00039 : Resiko Domain IV: pengetahuan  Memantau tingkat kesadaran
aspirasi kesehatan dan prilaku reflex batuk dan menelan
Kelas T: pengendalian resiko  Mengawasi makan atau
-1918: pencegahan aspirasi membantu seperlunya
Tujuan:  Membantu memotong
191801: mengindentifikasi makanan menjadi potongan
resiko(2-4) potongan kecil
- 191802: menghindari  Mengawasi pola makan atau
resiko(2-4) membantu sebagai di
-191803:menjaga perlukan
70
Diagnosa Definisi Faktor Resiko

Resiko Cedera (00035) Berisiko mengalami cedera Eksternal
Domain 11 : Keamanan atau sebagai akibat kondisi  Biologis ( misalnya :
Perlindungan lingkungan yang berinteraksi tingkat imunisasi
Kelas 2 : Cedera Fisik dengan sumber adaptif dan komunitas,
sumber detensif individu mikroorganisme )
 Zat kimia ( misalnya :
racun , polutan, obat, agens
farmasi, alkohol, nikotin,
bahan pengawet, kosmetik
dan pewarna
 Manusia ( misalnya : agens
nosokomial, pola
ketenangan, atau faktor
kognitif, afektif, dan
psikomotor )
 Cara pemindahan/transpor
 Nutrisi ( misalnya :
vitamin, jenis makanan )
 Fisik ( misalnya : desain,
struktur, dan pengaturan
komunitas, bangunan
dan/atau peralatan )
Internal
 Profil darah yang abnormal
( misalnya :
leukositosis/leukopenia,
gangguan faktor koagulasi,
trombositopenia, sel sabit,
talasemia, penurunan
hemoglobin )
 Disfungsi biokimia
 Usia perkembangan
( fisiologis, psikososial )
 Disfungsi efektor
 disfungsi integratif
 Malnutrisi
71
RESIKO INFEKSI
Nanda:
Resiko Infeksi (00004)
Domain 11 : Keamanan / Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
a. Definisi
Rentan terhadap invasi dan multipikasi organisme patogen, yang dapat menggangu kesehatan
b. Faktor Resiko Jaringan)

- Ketidakadekuatan pertahanan
 Penyakit kronis Sekunder
- Diabetes melitus - Penurunan hemoglobin
- Obesitas - Imunosupresi (mis, imunitas
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk didapat tidak adekuat,agens
menghindari pemajanan farmaseutikal termasuk
patogen Imunosupresan,steroid,antibodi
 Pertahanan tubuh primer yang monoklonal,
Yang tidak adekuat Imunodulator)
- Gangguan peristalsis - Leukopenia
- Kerusakan integritas kulit - Supresi respons inflamasi
(pemasangan kateter intravena,  Vaksinasi tidak adekuat
Prosedur,invasif)  Pemajanan terhadap patogen
- Perubahan sekresi PH
Lingkungan meningkat
- Penurunan kerja siliaris - Wabah
- Pecah ketuban dini  Prosedur invasif
- Pecah ketuban lama  Malnutrisi
- Merokok
- Statis cairan tubuh
- Trauma
jaringan(mis,trauma,destruksi
72
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan proteksi Domain 4 : Keamanan
infeksi selama 31-45 menit diharapkan Resiko Kelas V : Manajemen Resiko
infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 6550: Proteksi Infeksi
Domain 4: Pengetahuan dan perilaku kesehatan - Monitor tanda dan gejala infeksi
Kelas S : Pengetahuan Kesehatan - Monitor kerentanan terhadap infeksi
1842 : Pengetahuan : Manajemen Infeksi - Mempertahankan asepsis untuk
Tujuan: pasien berisiko
- 184204 : Tanda dan gejala infeksi(2- - Mempertahankan tehnik isolasi, yang
4) sesuai
- 184206 : Monitor prosedur untuk - Anjurkan Istirahat
infeksi (2-4) - Ajarkan pasien dan keluarga tentang
- 184207 : Pentingnya mencuci tanda dan gejala infeksi dan
tangan(2-4) melaporkan kepetugas kesehatan
- 184218 : Penggunaan probiotik - Ajarkan pasien dan keluarga
dalam pengobatan jika terjadi bagaimana menghindari infeksi
infeksi(2-4) - Sediakan ruangan pribadi,jika
- 184221 : Pengaruh gizi terhadap diperlukan
infeksi (2-4) 6540 : Kontrol Infeksi
Kelas T : Keamanan dan kontrol resiko - Ajarkan mencuci tangan untuk
1924 : Kontrol Resiko : Proses Infeksi kesehatan personal
Tujuan : - Ajarkan pasien tentang tehnik
- 192426 : Indentifikasi faktor resiko mencuci tangan
untuk infeksi(2-4) - Lakukan tehnik perawatan luka
- 192409 : Monitor lingkungan untuk
faktor terkait dengan resiko infeksi
(2-4)
RESIKO JATUH (00155)
Kelas 2 : Cedera fisik
DEFINISI : Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
FAKTOR RESIKO
Dewasa
1. Usia 65 tahun atau lebih 5. Penggunaan alat bantu ( mis.,walker,tongkat )

2. Resiko jatuh 6. Penggunaan kursi roda
3. Tinggal sendiri
4. Prostesis ekstremitas bawah
Anak
1. Usia 2 tahun atau kurang 5. Kurang pengawasan orang tua

2. Tempat tidur yang terletak di dekat jendela 6. Jenis kelamin laki-laki yang
berusia <1tahun
3. Kurangnya penahan/ pengekang kereta dorong 7. Bayi yang tidak di awasi saat berada
Di permukaan yang tinggi (mis.,tempat
Tidur/ meja.
4. Kurangnya penghalang/terali pada jendela
Kognitif
Penurunan status mental
Lingkungan
1. Lingkungan yang tidak terorganisasi
2. Ruang yang memiliki percahayaan yang redup
3. Tidak ada materi yang antislip di kamar mandi
NOC NIC
Setelah dilakukan tindkan Domain 4 : Keselamatan
keperawatan selama lebih dari 1 Kelas V : Manajemen resiko
jam diharapkan resiko jatuh dapat 6490 Pencegahan jatuh
teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor dan
Domain 4 : Pengetahuan kesehatan tingkah laku yang dapat
dan tingkah laku menyebabkan jatuh
Kelas S : Pengetahuan kesehatan - Identifikasi karakteristik
1828 Pengetahuan Kesehatan dari lingkungan yang
182802 Penggunaan yang benar dapat meningkatkan
dari perangkat keselamatan potensial untuk jatuh
182803 Alas kaki yang sesuai - Meminta pasien untuk
182815 Perubahan tekanan darah persepsi keseimbangan
yang meningkatkan resiko jatuh yang sesuai
182817 Strategi untuk ambulasi - Ajarkan pasien

aman bagaimana cara
182819 Penggunaan yang aman meminimalkan jatuh dan
dari bangku an tangga cedera
- Posisikan tempat tidur
dalam posisi rendah
- Memonitor kemampuan
untuk berpindah dari
tempat tidur ke kursi dan
sebaliknya
- Ajarkan anggota keluarga
tentang faktor resiko jatuh
dan bagaimana cara
menguranginya
- Sediakan area yang
mudah di jangkau
- Anjurkan pasien yntuk
menghindari es
danpermukaan licin
lainnya
RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK
1. Definisi
Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.
2. Faktor Resiko
a. Agen farmaseutikal n. Masa protombin abnormal
b. Aterosklerosis aortik o. Masa tromboplastin parsial abnormal
c. Baru terjadi infark miokardium p. Miksoma atrium
d. Diseksi arteri q. Neoplasma otak
e. Embolisme r. Penyalahguaan zat
f. Endokarditis infektif s. Segmen ventrikel kiri akinetik
g. Fibrilasi atrium t. Sindrom sick sinus
h. Hiperkolesterolemia u. Stenosis karotid
i. Hipertensi v. Stenosis mitral
j. Kardiomiopati dilatasi w. Terapi trombolitik
k. Katup prostetik mekanis x. Tumor otak
l. Koagulasi intravaskuler diseminata
m. Koagulopati
3. Batasan Karakteristik :
NANDA NOC NIC

Domain 4 : Aktivitas / Setelah dilakukan tindakan Domain 2: fisiologi komplex
Istirahat keperawatan manjemen perfusi otak Kelas I : manajemen neurologi
Kelas 4 : respon selama 31-45 menit diharapkan 2550 : promosi perfusi otak
kardiovaskular / pulmonal resiko ketidakstabilan perfusi - Monitor status syaraf
Resiko ketidakstabilan jaringan otak teratasi dengan kritria - pantau efek samping terapi
perfusi jaringan otak hasil : anti koagulan
Domain 2 : kesehatan fisik - monitor tanda-tanda
Kelas E : kardiopulmonal pendarahan
Perfusi jaringan otak ( 0406 ) - monitor CVP
- hitung dan monitor CPP
Tujuan : - monitor status pernapasan
- 040603 : Sakit kepala ( 2-3)
- 040605 : kegelisahan (3-4)
- 040606 : lesu (2-3)
- 040609 : muntah (2-3)
- 040618 : penurunan
kesadaran (2-3)
ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN RENAL
A. DEFINISI
Resiko penurunan sirkulasi darah keginjal. Beresiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke
ginjal yang dapat menggangu kesehatan.
B. FAKTOR RESIKO
1. Syndrome komportemen abdomen
2. Usia lanjut
3. Nekrosis kortikal bilateral
4. Luka bakar
5. Pembedahan jantung
6. Bypass kardiopulmunal
7. Diabetes mellitus
8. Pajanan terhadap toksik
9. Jenis kelamin wanita
10. Glomelurunefritis
11. Hipertenso
12. Hipotensi
13. Hipoksemia
14. Hipoksia
15. Infeksi
16. Interstitial nepritis
17. Keganasan
18. Hipertensi malignan
19. Asidosis metabolic
20. Multi trauma
21. Poinefritis
22. Stenosis arteri renalis
23. Penyakit ginjal
24. Merokok
25. Penyalahgunaan zat
26. Syndrome respon inflamasi sistemik
27. Efek samping terkait terapi
28. Emboli vascular
29. Vaskulitis
C. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Perubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat menerima
2. Penigkatan rasio BUN
3. Hematuria
4. Oliguria
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Domain 4 : aktivitas / istirahat
Kelas 4 : respon kardiovaskuler / pulmonal
Resiko ketidakefektifan perfuusi jaringan renal ( 00203 )
DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Resiko Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : psikologi komplek
ketidakefektifan keperawatan manajemen asam Kelas G : manajemen elektrolit dan asam
perfuusi jaringan basa selama lebih dari 1 jam basa
renal ( 00203 ) Diharapkan resiko ketidakefektifan  1910 MANAJEMEN ASAM BASA
perfusi ginjal dapat tertasi. Dengan  Memelihara kepatenan akses IV
kriteria hasil :  pertahankan kepatenan jalan nafas
Domain 2 : kesehatan psikologi  Amati ABG dan tingkat elektrolit, jika

Kelas F : eliminasi tersedia
Fungsi ginjal (0504)  Amati status hemodinamika termasuk
1. 050424 pengeluaran urin CVP,MAP,PAP,PCWP,jika tersedia.
selama 8 jam (1-3)  Amati kehilangan asam (mis.
2. 050402 keseimbangan kekurangan caran dan uresis)
pemasukan dan  Amati kehilangan bikarbonat (mis.
pengeluaran selama 24 jam Kekurangan cairan dan diare)
(2-5)  atur osisi untuk mendapatkan ventilasi
3. 050408 pH urin (1-4) yang adekuat (jalan nafas terbuka dan
4. 050406 warna urin (2-4) pengangkatan/meninggikan posisi kepala
Domain 4 : pengetahuan kesehatan saat tidur)
dan perilaku  Amati gejala gangguan pernafasan
Kelas FF: manajemen diri : (tekanan O2 rendah dan PCO2 tiggi
penyakit ginjal (3108) gangguan otot pernafasan)
1. 310801 persetujuan
 Perhatikan pola nafas
diagnose (1-3)
 Perhatikan proses transfer O2 di jaringan
2. 310802 informasi tentang
(mis.PaO2,SaO2,hb, serta pengeluaran
penyakit ginjal (1-4)
dari jantung )
3. 310809 monitor berat
 Tekanan terapi oksigen dan berikan
badan (1-4)
dukungan ventilasi mekanik, jika
4. 310813 monitor adanya
diperlukan
edema (1-5)
 Amati pemakaian oksigen (mis,tiggkat
5. 310828 keseimbangan
avDO2)
aktivitas dan istirahat (1-3)
 Perlihatkan contoh analisis labor tentang
6. 310829 monitoring untuk
toleran aktivitas (1-4)
(mis,ABG,urin,dan tingkat serum)
7. 310810 monitoring
 Amati resiko ketidakseimbangan
pemasukan dan
elektrolit dengan mengoreksi ketidak
pengeluaran (1-4)
seimbangan asam basa
8. 310812 monitor tanda dan
 Kurangi pemakaian O2 (mis
gejala adanya cairan (1-4)
kenyamanan mengontol panasdsan
mengurangi kecemasan)
 Amati status persarafan
 Konsumsi resep pengobatan (mis.
Sodium karbohidrat)berdasarkan hasil
ABG)
 Jaga kebersihan mulut
 Ajarkan pasien/keluarga cara mengatasi
ketidak seimbangan asam basa
 tingkatkan orientasi.
Domain 2 : psikologi komplek

Kelas G : manajemen elektrolit dan asam
basa
1911 MENEJEMEN ASAM BASA:
ASIDOSIS METABOLIK
Aktifitas:
 Melihat kontrol analisis labor tentag
(mis.ABG,urin,kadar serum)
 Amati kadar ABG pada tingkat
penurunan PH
 Memeliha kepatenan akses IV
 Amati input dan 0utput
 Posisisikan pasien untuk ventilasi yang
maksimal
 perhatikan transfer O2 dijariangan
(PaO2,SaO2,HB,danautput jantung)
 Perhatikan ketidakseimbangan elektrolit
yang berhubungan dengan asidosis
 Metabolic
(mis.hiponatremia,hiper/hipokalemia,hip
okalsemia,hipofosfstemia,hipomangnese
mia)
 Kurangi pemakaian O2
 Amati kekurangan bikarbonat selama
sistem GI (mis.diare,gangguan
pangkreas,usus dan sakuran usus)
 Amati penurunan bikarbonat dari
tambahan asam yang tidak mudah
menguap (mis gangguan ginjal diabetes
ketoasidosis, hipoksia jaringan dan

kelaparan)
 Daftarkan alkalin pada resep obat (mis
kasium bikarbonat)
 Hindari resep obat yang mengakibatkan
rendahya kadar HCO3(mis kandungan
klorisa dan aion)cegah komplikasi yang
memaukkan NaHCO3(alkalosis
metabolic hipernatremia, penurunan
oksigen,penuuruan kontraksi jantung dan
peningkatan produks asam laktat)
 atur cairan yang telah dalam resep
 Daftarkan insulin dan cairan(isotonic dan
hiponik) untuk ketoasidosis,yang
membiuat asidosis metabolic
 Siapkan pasien untuk dialysis(mis
hemodialisis/peritoneum)
 Ajarkan cara penceghan
 Jadwalkan pembersihsn mulut
 pertahankan bedrest, jika diindikasikan
 Amati manifestasi CNS asidosis
metabolic (sakit kepala, mental
menurun,ngantuk,koma)
 Perhatikan manifestasi jantung paru
untuk asidosis metabolic (minsalnya
hipotensi hi[poksia, aritmia,bernafas
kusmaul)
 Perhatiakan manifestasi GI dari asidosis
metabolic (mis aneroksia, nausea dan
muntah)
 Sediakan peralatan yang lama selama GI
asidisis metabolic
 Latih diet karbohidrat rendah untuk
menurunkan produksi CO2(mis
konsumsinutris secukupnya)
 instruksikan pasien dan keluarga dalam
tindakan mengobati asidosis metabolic

Domain 2 : psikologi komplek
Kelas G : manajemen elektrolit dan asam
2080 MANAJEMEN CAIRAN /
ELEKTROLIT
Aktifitas :
 Memantau ketidaknormalan tingkat
serum elektrolit sesuai dengan
kebutuhan.
 Memperoleh spesimen hasil
laboraturium untuk memantau perubahan
tingkatan cairan atau elektrolit.
(misalnya tingkat hematokrit, BUN,
protein, sodium, dan potassium).
 Memantau berat badan harian dan
memandang kecendrungannya.
 Memantau masukan air secara bebas
dari hiponatremia yang tipis dengan
tingkat serum Na dibawah 130 mEq
perliter.
 Memberikan cairan yang sesuai.
 Memberikan pemasukan oral (misalnya
menyediakan cairan oral yang lebih
disukai oleh pasien, menempatkannya di
tempat yang mudah dijangkau,
menyediakan sebuah straw dan air segar)
yang sesuai dengan kebutuhan.
 Memberikan nasogastritik sesuai dengan
yang diresepkan sebagai pengganti
pengeluaran.
 Memberikan fiber sesuai dengan resep
pada selang makanan pasien untuk
mengurangi kehilangan cairan dan
elektrolit selama diare.
 Mengurangi jumlah konsumsi chips es
atau jumlah dari pemasukan oral oleh
pasien melalui selang gastric

menghubungkan pengisapan.
 Mengirigasi selang nasogastristik dengan
salin yang normal
 Menyediakan air dengan selang makanan
 Mengatur kecocokan tambahan intravena
(atau tranfusi darah) tingkat rendah.
 Memantau hasil laboraturium yang
relevan untuk keseimbangan cairan
(misalnya tingkat hematokrit, BUN.
Albumin, protein total, molaritas serum,
dan kepekatan urin khusus)
 Memantau hasil laboraturium yang
relevan untuk kekuatan cairan
(contohnya peningkatan gravity khusus,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan derajat
osmolaritas urin)
 Memantau status hemodinamik,
termasuk tingkat CVP, MAP, PAP, dan
PCWP, jika mungkin.
 Menjaga keakuratan catatan dari
pemasukan dan pengeluaran
 Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala
kekuatan cairan.
 Menegakan batasan cairan
 Memantau tanda-tanda vital
 Mengkoreksi dehidrasi preoperasi
 Mempertahankan larutan intravena
pertahanan elektrolit pada tingkat aliran
yang konstan
 Memantau respon pasien untuk resep
terapi elektrolit.
 Memantau manifestasi ketidak
seimbangan elektrolit
 Menyediakan resep makanan yang cocok
untuk ketidakseimabangan cairan

tertentu atau elektrolit tertentu (misalnya
sodium yang rendah , cairan yang
terbatasi, renal, dan tidak adanya
penambahan garam.
 Memantau efek samping dari suplemen
elektrolit yang diresepkan.
 Mengkaji buccal membran pasien,
skelera dan kulit sebagai indikasi
perubahan keseimbangan cairan dan
elektrolit (misalnya kekeringan, sianosis,
dan penyakit kuning.
 Berkonsultasi kepada dokter jika ada
tanda-tanda dan gejala-gejala
ketidakseimbangan cairan dan atau
elektrolit yang makin memburuk
 Memberikan resep untuk suplemen
elektrolit
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
Diagnosa keperawatan : Resiko ketidakseimbangan elektrolit (00195)
Definisi : Beresiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat

menggangu kesehatan.
Faktor Resiko :
- Defisiensi volume cairan

- Diare
- Disfungsi endokrin
- Disfungsi ginjal
- Gangguan mekanisme regulasi (misalnya diabetes insipidus, sinrom ketidaktepatan sekresi
hormon diuretik)
- Efek samping obat (misalnya, medikasi, drain)
- Muntah
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi keperawatan (NIC)
Domain 2 : Nutrisi Setelah dilakukan asuhan Domain 2 : Fisiologi Komplek
Kelas 5 : Hidrasi keperawatan manajemen Kelas G : manajemen elektrolit
Diagnosa keperawatan : Resiko elektrolit selama 31-45 menit dan asam basa
ketidakseimbangan elektrolit dan manajemen cairan/elektrolit 2000 manajemen elektrolit
(00195) selama lebih dari 15 menit - Monitor level elektrolit
diharapkan resiko serum
ketidakseimbangan elektrolit - Monitor level albumin
teratasi dengan kriteria hasil : serum dan total protein
- Pantau ketidakseimbangan
Domain 2 : kesehatan fisiologi
asam basa
Kelas G : cairan dan elektrolit
- Identifikasi penyebab
0600 keseimbangan elektrolit
ketidakseimbangan
dan asam basa
elektrolit
Tujuan :
- Monitor adanya
- 060011 serum albumin (2-
kehilangan cairan
3)
- Pantau kecukupan
- 060012 serum kreatinin (2-
ventilasi
3)
- Monitor tingkat
- 060026 serum glukosa (2-
osmolaritas urine dan
3)
serum
- 060014 BUN (2-3)
- Berikan diet yang tepat
- 060015 PH Urine (2-3)
(makanan kaya kaliem dan
0602 Hidrasi rendah sodium)
Tujuan : - Monito mual, muntan dan
- 060201 Turgor Kulit (2-3) diare
- 060215 asupan cairan (2-3) - Konsultasikan dengan
- 060211 pengeluaran Urine dokter jika
(2-3) ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit memburuk
1902 kontrol resiko
Tujuan : 2080 manajemen
- 190220 identifikasi faktor cairan/elektrolit
resiko (2-3) - Monitor adanya
- 190202 monitor lingkungan ketidaknormalan level
dari faktor resiko (2-3) elektrolit serum
- Monitor adanya
perubahan pada status
paru atau jantung yang
menunjukan adanya
kelebihan cairan atau

dehidrasi
- Monitor berat badan dan
aktifitas sehari-hari
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor respon pasien
dari terapi elektrolit
- Monitor tanda gejala dari
ketidakseimbangan cairan
- Monitor tanda gejala dari
retensi cairan
- Pertahankan intake dan
output
- Kolaborasi pemberian
cairan
Domain 2 : Nutrisi Kelas 4 : Metabolisme
00179
RESIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH
Definisi :
Rentan terhadap variasi kadar glukosa darah / gula dari rentang normal, yang dapat
membahayakan kesehatan.
Factor resiko :
 Perubahan status mental

 Tingkat aktivitas fisik
 Status kesehatan fisik
 keterlambatan perkembangan kognitif
 kurang penerimaan dalam diagnosis
 stres yang berlebihan
 berat badan yang berlebihan
 penurunan berat badan yang berlebihan

 pemantauan glukosa darah yang tidak tepat
 manajemen obat tidak efektif
 manajemen diabetes cukup
 asupan makanan tidak mencukupi
 kurangnya pengetahuan tentang manajemen penyakit
 kurang pengetahuan pada rencana manajemen diabetik
 kehamilan
 periode pertumbuhan yang cepat
NO NOC NIC
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain 2 : Fisiologis kompleks
manajemen hiperglikemia selama lebih dari Kelas G : Manajemen elektrolit dan asam
1 jam, diharapkan masalah resiko basa
ketidakstabilan kadar glukosa darah dapat 2120 Manajemen hiperglikemia
teratasi dengan criteria hasil : - Monitor kadar glukosa darah
Domain 2 : kesehatan fisiologis - Monitor tanda dan gejala
Kelas AA : respon terapeutik huperglikemia (poliuri, polidipsi,
2300 level glukosa darah polifagi, kelemahan, sakit
230001 glukosa darah (3-5) kepala )
230007 glukosa dalam urin (3-5) - Monitor keton urin
230008 urin keton ( 3-5) - Monitor nadi dan tekanan darah
Domain 4 : pengetahuan kesehatan dan ortostatik
perilaku - Kelola insulin
Kelas FF : manajemen kesehatan - Monitor status cairan
1619 manajemen diri: diabetes - Konsultasikan kepada dokter jika
161911 memonitor glukosa darah (3-5) tanda dan gejala hiperglikemia
161912 memperhatikan gejala menetap atau memburuk
hiperglikemia (3-5) - Identifikasi kemungkinan
161916 menggunakan buku harian untuk penyebab hiperglikemia
memonitor glukosa darah dari waktu ke - Ajarkan pasien dan orang lain
Waktu tentang pencegahan, pengenalan
161919 monitor glukosa urin dan keton (4-5) dan manajemen hiperglikemia
161922 monitor berat badan (3-5) - Dorong pasien untuk bias
161929 menggunakan prosedur yang benar memonitor kadar glukosa darah
untuk pemberian insulin sendiri
161931 memperoleh obat yang - Periksa kadar gula darah anggota
dibutuhkan keluarga
domain 5 : kesehatan yang dirasakan 2130 manajemen hipoglikemia
kelas V : status gejala - Identifikasi pasien dari resiko
2111 keparahan hiperglikemia hipoglikemia
211101 peningkatan output urin (3-5) - Monitor level gula darah
211102 haus meningkat (3-5) - Monitor tanda dan gejala
211103 lapar yang berlebihan (4-5) hipoglikemia
211104 rasa tidak enak (4-5) - Sediakan karbohidrat sederhana
211105 kelelahan (4-5) - Berikan glucagon
211106 sakit kepala ( 4-5) - Ajarkan pasien dan orang lain
211109 kehilangan selera makan (3-5) tanda dan gejala, factor resiko
211107 penglihatan kabur (4-5) dan pengobatan hipoglikemia
211111 mulut kering (3-5) - Dorong pasien untuk memonitor
211114 gangguan elektrolit (3-5) gula darah sendiri
211117 gula darah tinggi (3-5) - Informasikan pasien dari
peningkatan risiko hipoglikemia
dengan terapi intensif dan
normalisasi kadar glukosa darah
RESIKO PENURUNAN PERFUSI JARINGAN JANTUNG
1. Definisi
Rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung ( koroner ), yang dapat mengganggu kesehatan
2. Faktor Resiko
 Agens farmaseutikal
 Diabetes mellitus
 Hiperlipidemia
 Hipertensi
 Hipoksemia
 Hipovolemia
 Kurang pengetahuan tentang factor resiko yang dapat diubah ( misalnya : merokok,
gaya hidup kurang gerak, obesitas )
 Pembedahan jantung
 Peningkatan protein C-reaktif
 Penyalahgunaan zat
 Riwayat penyakit kardiovaskular pada keluarga
 Spasme arteri koroner
3. Batasan karakteristik
Kariopulmonal
Subjektif
 Nyeri dada
 Dispnea
 Rasa seperti akan mati
Objektif
 Gas darah arteri tidak normal

 Perubahan frekuensi pernapasan diluar parameter yang dapat diterima
 Aritmia
 Bronkospasme
 Pengisian kembali kapiler lebih dari 3 detik
 Retraksi dada
 Napas cuping hidung
 Penggunaan otot bantu pernapasan
4. Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Domain 4 : aktivitas / Setelah dilakukan Domain 2 : dasar fisiologis
istirahat tindakan keperawatan Kelas N : manajemen perfusi
manajemen resiko jantung jaringan
Kelas 4 : respons selama 31-45 4050 : manajemen resiko
kardiovaskular / menit.diharapkan resiko jantung
pulmonal penurunan perfusi jaringan  Kaji pasien untuk
jantung bisa teratasi mengambil resiko
Diagnosa keperawatan : dengan kriteria hasil : perilaku yang
resiko penurunan perfusi merugikan jantung
jaringan jantung ( 00200 Domain 2 : kesehatan seperti merokok,
) fisiologis obesitas, hipertensi,
gaya hidup dan riwayat
Kelas E : kardiopulmonar keluarga tentang
jantung
0405 : perfusi jaringan :  Identifikasi gaya hidup
jantung pasien
 Instruksikan pada
Tujuan : pasien dan keluarga
 040517 : tekanan tentang tanda dan
darah sistolik ( 1-3 gejala awal penyakit
) jantung dan
 040518 : tekanan memburuknya
darah diastolic ( 1- penyakit jantung

3)  Instruksikan pasien
 040519 : tekanan dan keluarga tentang
darah (1-3 ) terapi mengurangi
 040504 : angina resiko jantung seperti
( 1-3 ) terapi medis, monitor
 040520 : aritmia tekanan darah,
( 2-4 ) pembatasan cairan dan
 040521 : takikardi alcohol
( 2-4 )  Kaji pasien tentang
 040522 : ansietas dan depresi
bradikardi ( 2-4 )  Identifikasi pasien
tentang metode
penanganan stress
 Promosikan teknik
efektif untuk
mengurangi stress
 Lakukan terapi
relaksasi
RESIKO PERDARAHAN
Definisi : rentan mengalami penurunan volume darah, yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor resiko : 1. Aneurisme
2. Gangguan fungsi hati ( misalnya sirosis,hepatitis0
3. Gangguan Gastrointestinal ( misalnya penyakit ulkus,lambung,polip, varises)
4. Koagulopati inheren (misalnya trombositopenia)
5. Koagulopati intravaskular diseminata
6. Komplikasi kehamilan ( misalnya pecah ketuban dini, plasenta provia/abrupsio,

kehamilan kembar)
7. Komplikasi pascapartum(misalnya atoni uterus, retensi plasenta)
8. Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan perdarahan.
9. Program pengobatan
10. Riwayat jatuh
11. Sirkumsisi
12. Trauma
No Masalah NOC NIC

keperawatan
1. Setelah dilakukan asuhan Domain 2 : Fsikologis komplek
keperawatan manajemen syok Kelas N : Manajemen Perfusi Jaringan
selama - menit diharapkan 4010 cegahan Perdarahan
resiko perdarahan teratasi  Memonitor perdarahan pasien
dengan kriteria hasil :  Perhatikan kadar hemoglobin /
Domain IV : Pengetahuan hematokrit sebelum dan sesudah
Kesehatan dan Perilaku  kehilangan darah. seperti yang
Kelas T : Kontrol Resiko dan ditunjukkan
Keamanan  Memonitor studi koagulasi, termasuk
1902 Kontrol Resiko waktu prrothombin, waktu
 190219 Mencari tromboplastin parsial, fibrinogen,
informasi masalah fibrin degration / produk split, dan
kesehatan ( 1-3) jumlah trombosit
 190220 Identifikasi faktor  Memonitor tanda-tanda vital
resiko (1-3) ortostatik, termasuk tekanan darah
 Mempertahankan istirahat selama
perdarahan aktif
 Mengelola produk darah
 Melindungi pasien dari trauma, yang
dapat menyebabkan perdarahan
 Menghindari suntikan (iv, im, sc
 Menggunakan pisau cukur listrik,
bukan lurus-tepi, untuk mencukur
 Memberitahu pasien untuk
menghindari prosedur invasif, jika
mereka diperlukan, Memonitor
perdarahan
 Mengkoordinasikan waktu prosedur
invasif dengan platelet atautransfusi
lasma beku segar, jika sesuai
 Refain dari benda memasukkan ke
dalam lubang pendarahan
 Menghindari suhu rectal
 Menghindari mengangkat benda
naik-turun
 Memberi obat (antasida)
 Anjurkan pasien untuk menghindari
aspirin atau lainnyaAnticoaluglants
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
asupan banjir kaya vitamin k
 Menggunakan kasur terapi untuk
meminimalkan trauma kulit
Menghindari sembelit (misalnya, mendorong

asupan dan tinja cairan softteners)
Menginstruksikan pasien dan keluarga
tentang tanda-tanda perdarahan
dan tindakan yang tepat (misalnya,

memberitahukan perawat) harus perdarahan
terjadi
RESIKO SYOK
A. Definsi
Resiko syok adalah rentang mengalami ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh yang
dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa yang dapat menggangu kesehatan.
B. Faktor resiko
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Hipotensi
- Hipovolemia
- Infeksi
- Sepsis
- Sindrom respon inflamasi sistemik
C. Diagnosa keperawatan
Domain 11 keamanan / perlindungan
Kelas 2 cidera fisik
Resiko syok ( 00205 )
D. Rencana keperawatan
No Masalah NOC NIC

keperawatan
1. Domain 11 : Setelah dilakukan asuhan Domain 2 : fisiologi kompleks
keamanan / keperawatan manajemen syok Kelas N : manajemen perfusi
perlindungan selama 16-30 menit diharapkan jaringan
Kelas 2 : cidera resiko syok teratasi dengan kriteria 4250 manajemen syok
fisik hasil : - Monitor tanda-tanda
Diagnosa Domain 2 : fisiologi kesehatan vital, tekanan darah,
keperawatan : kelas E : cardiopulmonary status mental dan output

resiko syok 0419 keparahan syok : hipovolemi urin
(00205) Tujuan : - Posisikan pasien untuk
- 041901 tekanan nadi menurun mengoptimalkan perfusi
( 2-4) - Pertahankan potensi
- 041903 penurunan tekanan jalan nafas yang sesuai
darah sistolik - Pantau keadaan
(2-4) hiperdinamik dari syok
- 041904 penurunan tekanan septic
darah diastolic - Monitor kadar
(2-4) karbondioksida
- 041906 peningkatan denyut
jantung (2-4)
- 041910 penurunan RR
( 2-4)
RESIKO TRAUMA
A. DEFINISI
Rentan terhadap cedera jaringan yang tidak di sengaja (mialnya., luka,terbakar,fraktur), yang
menggangu kesehatan.
B. FAKTOR RISIKO
1. Eksternal
- Akses pada senjata
- Alat pemangil bantuan rusak
- Alat rumah tangga yang rusak
- Bahan korosif tidak di simpan dengan baik (mis., cairan alkali)
- Bahan listrik (mis., salah stop kontak, kawat terkelupas, kotak sikring kelebihan daya)
- Bekuan salju di atap
- Bermain bahan peledak
- Bermain dengan objek yang berbahaya
- Gang tidak aman
- Jalan buntu
- Jalan tidak aman
- Jarak yang berdekatan
- Dengan jalur kendaraan (mis., jalan mobil, rel kereta api)
- Kawat listrik tidak di tanam
- Kebocoran gas
- Kesalahn penggunaan restresi kursi
- Kesalahan alat pelindung kepala (mis., topi keras, helem motor)
- Kompor gas yang rusak
- Kontak dengan mesin berbahaya
- Kontak dengan zat korosif
- Kurang pagar pada tangga

- Kurang pencahayaan
- Kurang peralatan antislip di kamar mandi
- Kurang perlindungan dari sumber panas
- Lantai licin
- Lingkungan tinggal daerah kriminal
- Mandi dengan air yang sangat panas
- Material mudah terbakar tidak di simpan dengan aman (mis., korek api, bahan bakar)
- Memakai pakaian longgar dekat api
2. Internal
- Gangguan emosional
- Gangguan funsi kognitif
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan penglihatan
- Gangguan sensasi (mis., akibat cidera medula spinalis, diabetes militus , dll)
- Kelemahan
- Ketidak cukupan finansial
- Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan kselamatan
- Penurunan koordinasi mata dan tangan
- Penurunan koordinasi mata dan tangan
- Penurunan koordinasi otot
- Riwayat trauma sebelumnya (mis., fisik, psikologis, seksual)
No Diagnosa Nursing outcomes classification Nursing interventions classification

Keperawatan (NOC ) (NIC )
Domain 11: Setelah di lakukan tindakan Domain 4 : keamanan

keamanan/perlind keperawatan pengelolaan Kelas V : manajemen resiko.
ungan lingkungan: keselamatan selama 31- 6486 pengelolaan lingkungan:
Kelas 2. Cedera 45 menit di harapkan masalah keselamatan
fisik Resiko trauma dapat teratasi. dengan - identifikasi kebutuhan keamanan
(00038) Resiko keriteria hasil : pasien, berdasarkan tingkat fisik
trauma Domain 4 : pengetahuan kesehatan -identifikasi bahaya keamanan di
dan perilaku lingkungan (fisik, biologis, kimia)
Kelas S : pengetahuan kesehatan - hilangkan bahaya dari lingkungan,
1809 pengetahuan : keamanan bila mungkin
pribadi - modifikasi lingkungan untuk
Hail: meminimalkan bahaya dan risiko
-180917 risiko keselamatan usia - Sediakan pasien dengan nomor
tertentu (2-4) darurat (polisi, departemen kesehatan
-180918 perilaku diri yg berresiko setempat, dan pusat kendali racun)
tinggi (3-5) - Pantau lingkungan untuk perubahan
-180922 perilaku diri yang status keamanan
meningkatkan risiko cedera (3-5) - didik individu yg berisiko tinggi
-180904 risiko keamanan rumah (2- dan kelompok tentang bahaya
4) lingkungan
-180902 strategi pencegahan jatuh -kerjasama dengan agensi lain untuk
(2-4) memperbaiki keamanan lingkungan
(mis., depertemen kesehatan, polisi)
1828 pengetahuan : pencegahan jatuh
Hail :
-182801 penggunaan yang benar dari
alat-alat bantu (2-4)
-182802 penggunaan yang benar dari
perangkat keselamatan (2-4)
-182813 kondisi kronis yang
meningkatkan resiko untuk jatuh ( 3-
5)
-182817 strategi untuk ambulasi
aman (2-4)
-182821 strategi untuk menjaga
permukaan lantai yg aman (2-4)
Domain 5 : Persepsi / kognisi
Kelas 5 : Komunikasi
Domain 4 : aktivitas / istirahat

Domain 5 : Persepsi / kognisi
Kelas 5 : Komunikasi
Definisi : penurunan keterlambatan , atau ketiadaan kemampuan untuk menerima , menerima / atau
menggunakan sistem simbol
Batasan kateristik :
 Tidak ada kontak mata

 Tidak dapat bicara
 Kesulitan mengeksperesikan pikiran secara spontan
 Kesulitan menyusun kalimat
 Kesulitan menggunakan eksperesi wajah
Faktor berhubunga
 Perubahan konsep diri

 Perubahan sistem syaraf pusat
 Tumor otak
 Harga diri rendah
Domain 5 : Persepsi / Setelah di lakukan tindakan asuhan Domain 3 : Tingkah laku(prilaku )

kognisi keperawatan selama 31-45 menit di Kelas Q : gangguan komunikasi
Kelas 5 : Komunikasi harapkan masalah gangguan 4976: gangguan komunikasi –
00051 : Hambatan komunikasi verbal teratasi. Dengan Defisit berbicara
komunikasi verbal keretia hasil :  Pantau laju kecepatan bicara
Domain 2 : kesehatan fisiologi , tekanan , volume serta
Kelas J : neurokognitif kuantitas
0903 : Komunikasi Ekspresif  Berikan metode alternative
Hasil : dalam berkomunikasi
 090304 : Pasien dapat  Monitor pasien mengenai
mengucapkan bahasa marah , frustasi atau
dengan jelas ( 3-5) tanggap lainnya untuk
 090304 : Pasien dapat kemampuan berbicara
berbicara jelas ( 3-5)  Anjurkan pasien untuk
 090307 : Pasien dapat berbicara secara perlahan
menggungakan bahasa non Kaloborasi dengan fisioterapi ,
verbal ( 3-5) terapi gerak dan bicara
Kelas 5 : perawatan diri
00108 : Defisit perawatan diri ( mandi )
Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi / perawatan diri
Batansan kataristik
 Ketidakmampuan mengakses kamar mandi

 Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
 Ketidakmampuan menjaukau sumber air
Faktor berhubungan
 Gangguan kognitif
 Penuruan motivasi
 Kendala lingkungan
Domain 4 : aktivitas / istirahat Setelah di lakukan tindakan Domain 1 : fisiologi dasar

Kelas 5 : perawatan diri asuhan keperawatan selama Kelas F : Fasilitas perawatan
00108 : Defisit perawatan diri kurang lebih dari 15 menit di diri
( mandi ) harapkan masalah defisit 1801 :
perawatan diri teratasi . Dengan  Tentukan jumlah dan
keretia hasil : jenis bntuan untuk
Domain 1 : fungsi kesehatan mandi yg di perlukan
Kelas D : perawatan diri  Fasilitasi pasien dalam
0313 : status perawatan diri menyikat gigi yang
0301 : perawatan diri : mandi sesuai
Hasil :  Fasilitasi pasien dalam
 031305 : pasien mampu mandi
memelihara kebersihan  Pantau pembersihan
pribadi ( 1-3 ) kuku dan kemampuan
 030113 : pasien mampu perawtan diri pasien
mencuci wajah  Pantau intergritas kulit
 030114 : pasien mampu  Ajarkan pasien dalam
membersihkan tubuh menjaga kebersihan
atas dan bawah sehari-hari
Pantau kemampuan untuk
melakukan AKS secara mandiri
Domain 9 : koping /toleransi stress

Kelas 2 : respon koping
00146 : Ansietas
Definisi : perasaan tidak nyaman ataukhwatir yang samar di sertai respoin autonom , perasaan takut
yang di sebabkan oleh antisipasi terhadapa bahaya
Batasan kataristik
 Penuruanan produktivitas
 Gelisah
 Insomnia
 Agitasi
 Ketakutan
 Distres
Domain 9 : koping /toleransi Setelah di lakukan tindakan Domain 3

stress asuhan keperawatan selama Kelas T
Kelas 2 : respon koping kurang lebih (....) di harapkan 5820 : Anxiety reduction
00146 : Ansietas masalah Ansietas teratasi .  Tenangkan pasien
Dengan keretia hasil:  Jelaskan seluruh
Domain 3 prosedur tindakan
Kelas Q kepada pasien dan
1402 : Anxiety self perasaan yang mungkin
Hasil : muncul pda pasien saat
 140201 : pantau melakukan tindakan
intensitas kecemasan  Kaji tingkat kecemasan
(1-3)  Dengar kan pasien
140202 : Menghilangkan tanda dengan penuh perhatian
kecemasan ( 1-3 )

Nanda Nic Noc-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda Nic Noc-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1|Nanda NicNoc

Domain 3: eliminasi dan pertukaran

Kelas 2: fungsi Gastrointestinal.

Definisi: pasase feses yang lunak dan tidak terbentuk

Faktor yang berhubungan

No Diagnosa keperawatan Noc Nic

Diare (00013) diare dapat teratasi dengan - Identifikasi faktor (obat,

 Penurunan masuknya udara pada auskultasi

C. Faktor yang berhubungan

 Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan

Kelas 4 : respon kerdiovaskuler/pulmonal

Disfungsi respons penyapihan ventilator (00034)

Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : Fisikologi

040313 Sesak pada saat - Berikan pelembab udara

A. Diagnosa : Gangguan menelan

Diangnosa Noc Nic

101011 Kualitas suara stakato “ahs”

101201 Mempertahankan makanan monitor pasien.

- Konsultasi dengan ahli terapi

- Bantu untuk mempertahankan

- Monitor berat badan.

- Monitor hidrasi badan

- Memberikan perawatan mulut,

 Tindakan Pencegahan Aspirasi

Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran

Kelas 4 : Fungsi Respirasi

Diagnosa : Gangguan Pertukaran Gas ( 00030 )

Diagnosa NIC NIC

Domain 3 : setelah di lakukan tindakan keperawatan Domain 2 : Psikologi Kompleks

karbonndioksida darah arteri (1-4)  Pertahankan kepatenan akses IV

040210 : PH arteri (1-4)  Pantau hiperventilasi ventilasi

Kelas 4 : Respons Kardiovaskuler/pulmonal

Diagnosa : Gangguan Ventilasi Spontan ( 000033 )

Diagnosa NOC NIC

Domain 4 : setelah di lakukan tindakan keperawatan Domain 2 : Psikologi Kompleks

000103 penampilan istirahat ( 1-4 )  Tunjukan pola pernafasan

000108 seksual ( 1-4 )  Kurangi memakai oksigen untuk

0001012 tingkat oksigen darah ( 1-4 )  Jaga kebersihan mulut

Hambatan mobilitas fisik

 Penurunan waktu reaksi  Keterbatasan kemampuan melakukan

Faktor yang berhubungan

 Keadaan mood depresif

0201 : keseimbangan - Mempertahnkan traksi setiap saat

Diagnosa Kep. NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan

3786 Hypertermia Treatment

ASUHAN KEPERAWATAN HIPOTERMIA

 Dasar kuku sianotik

 Pengisian ulang kapiler lambat

 Peningkatan konsumsi oksigen

Dewasa dan anak : suhu tubuh rendah akut

 Hipotermia ringan, suhu inti 32-35C

 Hipotermia sedang , suhu inti 30-32C

Dewasa dan anak : pasien cedera

 Hipotermia berat, suhu inti <30C

 Hipotermia, suhu inti <35C

 Bayi dengan kekurangan energi untuk mempertahankan menyusu

 Bayi dengan penambahan berat badan kurang (<30 g/hari)

 Hipotermia tingkat 1, suhu inti 36-36,5C

 Hipotermia tingkat 2, suhu inti 35-35,9C

 Hipotermia tingkat 3, suhu inti 34-34,9C

 Hipotermia tingkat 4, suhu inti <34C

C. Faktor yang Berhubungan