BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari kontak langsung ataupun
paparan terhadap sumber panas,kimia,listrik,atau radiasi. Cedera luka bakar
terjadi ketika energy dari sumber panas dipindahkan ke jaringan tubuh.(Joyce
dan Jane,2009)
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh adanya transfer energy
dari sumber panas ke dalam tubuh. (Dosen Keperawatan Medikal Bedah
Indonesia,2016)
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api,air panas,bahan kimia,listrik dan radiasi
(Smeltzer dalam Amin,2016)
Jadi luka bakar adalah semua cidera yang terjadi karena paparan suhu
yang tinggi.

B. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi
protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan
lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat
mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar
dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air
panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang
serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat
selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan
hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan
3
diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal
sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat
hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium
serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan
melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut
nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah
jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar
akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler,
volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam
sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon
kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia
terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai
akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan
berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga
terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit
meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup
trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga
ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada
luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai
akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada
4
lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah
lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat
tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-
faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen
serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien
luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit
menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama
pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam
berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.

5
 Bahan kimia ,Termis Radiasi,Listrik petir

LUKA BAKAR

Biologis psikologis
Gangguan
citra tubuh
Di ruang tertutup Kerusakan kulit
Pada wajah

Kerusakan mukosa penguapan Resiko infeksi

Keracunan
gas Kerusakan
Edema laring Peningkatan integritas
CO mengikat Hb kulit
pembuluh darah
Obstruksi jalan nafas
Hb tdk mampu Ekstravasasi
mengikat O2 cairan
Gagal nafas
Hipoksia Tekanan osmotic
Otak menurun Hypovolemia
Ketidakefektif dan
an pola nafas Cairan intravascular hemokonsentrasi
Kekurangan menurun
Ggn
volume cairan
sirkulasi
makro
Ggn perfusi Ggn sirkulasi
organ penting
Daya tahan
Ggl fungsi hepar tubuh imun Ggn perfusi

Hypoxia hepatik Pelepasan hepar Laju

ketokolamin metabolisme
Hambatan pertumbuhan Ggn neurologi
neurologi glukogenelisi
Penurunan kardiovaskula s
Ggl jantung curah jantung Kebocoran
r
kapiler Ketidakseim
Sel otak mati hipoxia otak bangan
penurunan nutrisi
perfusi Fungsi ginjal Hypoxia sel ginjal
jaringan otak ginjal

Dilatasi
6 GI Tract
inefektif fungsi ginjal lambung
C. Manifestasi Klinik
1. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat 1
1) Kerusakan terjadi pada area epidermis
2) Kulit kering,hiperemi berupa eritema
3) Tidak dijumpai bullae
4) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
5) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat 2
Tampak basah atau berlepuh dan sangat nyeri, luka memucat apabila
ditekan,sangat sensitive terhadap sentuhan.
c. Luka bakar derajat 3
Terjadi kerusakan total dari epidermis dan dermis,luka dapat berwarna
putih hingga merah,kecoklatan atau hitam,luka tidak lagi terasa nyeri
karena serabut saraf telah hancur. Folikel rambut dan kelenjar keringat
juga hancur.
Luas area tubuh yang terkena dihitung menggunakan :
a) Rule of Nine : pada system ini,permukaan tubuh dihitung dengan
angka 9
b) The Lund and Browder methode : metode ini lebih tepat mengukur
luas permukaan tubuh yang terkena. Permukaan tubuh dibagi
menjadi bagian-bagian kecil,dan bagian kepala serta lengan akan
berubah ukurannya sesuai dengan tingkat perkembangannya. Luas
tubuh yang terkena dihitung dengan menjumlah luas bagian yang
terkena.

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
- Kadar gas darah arteri menunjukkan hipoksia
- Hitung darah lengkap menunjukkan penurunan hemoglobin
- Kadar elektrolit abnormal karena kehilangan dan pergeseran cairan
- Ureum nitrogen darah meningkat
- Kadar glukosa darah menurun pada anak
7
 - Urinalisis menunjukkan mioglobinuria dan hemoglobinuria
- Kadar karboksihemoglobin meningkat
2. Produser diagnostik
- EKG dapat menunjukkan iskemia, cedera, atau aritmia miokardium,
terutama pada luka bakar karena listrik
- Bronkoskopi fiberoptik dapat menunjukkan edema jalan napas

E. Penatalaksaan Medis
1. Kaji Keparahan Luka Bakar
Asosiasi Luka Bakar Amerika (American Burn Association) telah
mempublikasikan daftar klasifikasi keparahan untuk cedera luka bakar, terlihat
pada fitur Penghubung ke Perawatan Kritis. Pedoman ini ditujukan untuk
memanduklinisi dalam menentukan keparahan cedera untuk klien luka bakar.
Daftar klasifikasi ini menjadi kategori mayor, moderat, dan minor. Klien
dengan luka bakar mayor biasanya dikirim ke fasilitas luka bakar khusus setelah
penanganan kegawatdaruratan lokal yang telah dilakukan. Klien dengan luka
bakar moderat biasanya dapat dikelola dengan prinsip rawat inap di rumah sakit
penerima. Klien dengan luka bakar minor biasanya mendapatkan perawatan
awal di unit kegawatdaruratan dan kemudi Klien dengan luka bakar moderat
biasanya dapat dikelola dengan prinsip rawat inap di rumah sakit penerima.
Klien dengan luka bakar minor biasanya mendapatkan perawatan awal di unit
kegawatdaruratan dan kemudian dipulangkan untuk perawatan tindak lanjut
dengan prinsip rawat jalan.
Keparahan cedera luka bakar diklasifikasikan berdasarkan risiko
kematian dan risiko cacat fungsional atau kosmetik. Beberapa faktor
memengaruhi keparahan cedera.
2. Kedalaman Luka Bakar
Semakin dalam luka bakar, semakin gawat cederanya. Luka bakar ketebalan-
sebagian dalam dan ketebalan-penuh cenderung menjadi terinfeksi, memiliki
efek sistematis yang bermakna, dan sering dihubungkan dengan parit dan
terjadinya kontraktur kulit.

8
3. Ukuran Luka Bakar
Ukuran luka bakar (persentase kulit yang cedera, dengan tidak memasukkan
luka bakar derajat satu) ditentukan oleh satu dari tiga teknik. (1) aturan
sembilan (Rules of Nine); (2) metode telapak tangan; (3) diagram atau bagan
spesifik usia.
4. Lokasi Luka Bakar
Lokasi cedera pada tubuh dapat memengaruhi hasil yang diharapkan.
Komplikasi paru sering terjadi pada luka bakar kepala, leher dan dada. Ketika
luka bakar melibatkan wajah, cedera yang berkaitan sering sekali mencakup
abrasi kornea. Luka bakar telinga juga rentan terhadap kondritis aurikular,
infeksi aurikular, dan kehilangan jaringan aurikular lebih lanjut. Manajemen
luka bakar pada tangan dan sendi sering membutuhkan terapi bakar fisik dan
okupasional, dengan potensi terjadinya kehilangan waktu kerja dan potensi
kecacatan vokasional dan fisik permanen.luka bakar yang melibatkan area
perineum rentan terhadap infeksi karena autokontaminasi oleh uirine dan feses.
Luka bakar sirkumferensial pada ekstermitas dapat menghasilkan efek seperti-
turniket, menyebabkan gangguan vaskular distal. Luka bakar toraks
sirkumferensial dapat menyebabkan ekspansi dinding dada yang kurang adekuat
dan insufisiensi paru.
5. Usia
Usia klien memengaruhi keparahan dan hasil luka bakar. Angka kematian lebih
tinggi pada anak kurang dari 4 tahun, khusunya pada bayi baru lahir dan bayi
hingga usia 1 tahun dan pada klien yang lebih tua dari 65 tahun. Angka
mortalitas dan morbiditas yang tinggi pada kloien lanjut usia dengan luka bakar
berasal dari kombinasi gangguan fungsional terkait usia, tinggal sendirian,
bahaya lingkungan, dan morbiditas pracedera yang signifikan.
6. Kesehatan Secara Umum
Angka kematian pada klien dengan gangguan jantung sebelumnya 3,5 tahun
hingga 4 kali lebih tinggi dari klien dengan cedera luka bakar tanpa gangguan
jantung. Klien yang mengalami alkoholisme dan cedera luka bakar yang
signifikan mengalami peningkatan mortalitas tiga kali lipat lebih banyak dan
mengalami lebih banyak komplikasi daripada klien dengan cedera luka bakar
biasa.
9
7. Mekanisme Cedera
Adalah faktor lainnya yang digunakan untuk menntukan keparahan cedera.
Secara umum, perhatian khusu pada aspek cedera dibutuhkan untuk cedera luka
bakar listrik atau kimia atau luka bakar inhalasi. Klien, orang-orang di tempat
kejadian cedera dan tenaga medis kegawatdaruratan dapat memiliki keterangan
penting yang dapat membantu dalam menentukan keparahan luka bakar,
meliputi : waktu cedera, tingkat kesadaran klien di tempat kejadian, apakah
cedera terjadi di tempat tertutup atau terbuka, ada tidaknya trauma terkait dan
mekanisme spesifik cedera.
8. Memantau Saluran Nafas dan Pernapasan
Jika dicurigai cedera inhalasi, pemberian 100% oksigen lewat masker non-
rebreathing yang melekat erat harus diteruskan hingga kada COHb turun di
bawah 15%.jika pernapasan tampak terganggu oleh luka bakar simkumferensial
yang ketat, eskarotomi bilateral batang tubuh mungkin diperlukan untuk
melepaskan gangguan ventilasi.
9. Mencegah Syok ( Hipovolemia) Luka Bakar
Pada dewasa dengan cedera luka bakar yang mengenai lebih dari 15% TBSA,
resusitasi cairan IV pada umumnya dibutuhkan. Dianjurkan memasang dua
jalur IV perifer bediameter besar oada kulit yang tidak terkena luka bakar. Jalur
IV dapat dipasang di kulit yang terkena luka bakar jika diperlukan, namun jalur
ini harus diamankan menggunakan jahitan. Resusitasi cairan digunakan untuk
meminimalkan efek pergeseran cairan yang merugikan. Tujuannya adalah
menjaga perfusi organ vital dan juga menghindari komplikasi yang
berhubungan dengan pemberian cairan yang tidak memadai ataupun berlebihan.
10. Mencegah Aspirasi
Banyak pusat luka menganjurkan pemasangan slang nasogastrik untuk
manajemen klien tidak sadar dan klien dengan luka bakar 20% hingga 50%
TBS atau lebih, untuk mencegah muntah dan menurukan resiko aspirasi.

10
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengakajian
a. Riwayat
- Penyebab luka bakar
- Gangguan medis yang tidak pernah dialami
b. Temuan pemeriksaan fisik
- Kedalaman dan luas luka bakar yang dikaji
- Perkiraan keparahan luka bakar
Mayor : Lebih dari 10% area permukaan tubuh pasien dewasa >20% pada
anak
Sedang : 3% hingga 10% area permukaan tubuh pasien dewasa; 10-20%
pada anak
Minor : kurang dari 3% pada pasien dewasa;,10% pada anak
- Gawat napas dan sianosis
- Edema
- Perubahan denyut, kekuatan dan oirama nadi
- Stridor, mengi, crakle dan ronki
- Bising jantung S3 atau S4
- hipotensi

B. Diagnosa
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui
rute abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka
dan penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,
keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

11
 C. Intervensi

Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

Kekurangan NOC NIC

volume cairan  Fluid balance Fluid Management
 Hydration  Timbang popok/pembalut
 Nutritional Status: jika diperlukan
Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil : dan output yang akurat
 Mempertahankan urine  Monitor status hidrasi
output sesuai dengan usia (kelembaban membran
dan BB, BJ urine normal, mukosa, nadi adekuat,
HT normal tekanan darah ortostatik), jika
 Tekanan darah, nadi, suhu diperlukan
tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
 Tidak ada tanda-tanda  Monitor masukan
dehidrasi, elastisitas turgor makanan/cairan dan hitung
kulit baik, membran intake kalori harian
mukosa lembab, tidak ada  Kolaborasikan pemberian
rasa haus yang berlebihan cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
12
  Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal

Resiko infeksi NOC NIC

berhubungan  Immune Status Infection Control (Kontrol Infeksi)
dengan hilangnya  Knowledge : Infection  Bersihkan lingkungan setelah
barier kulit dan control dipakai pasien lain
terganggunya  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
respons imun.  Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung

13
 Klien bebas dari tanda dan untuk mencuci tangan saat
gejala infeksi berkunjung dan setelah
 Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan
penularan penyakit, faktor pasien
yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia
penularan serta untuk cuci tangan
penatalaksanaannya  Cuci tangan setiap sebelum
 Menunjukkan kemampuan dan sesudah tindakan
untuk mencegah timbulnya keperawatan
infeksi  Gunakan baju, sarung tangan
 Jumlah leukosit dalam sebagai alat pelindung
batas normal  Pertahankan lingkungan
 Menunjukkan perilaku aseptik selama pemasangan
hidup sehat alat
 Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu infection protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Pertahankan teknik aspesis

14
 pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kulit pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindar
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan  Pain Level,  Paint management
dengan inflamasi  pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
dan kerusakan  comfort level secara komprehensif termasuk
jaringan Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama …. Pasien frekuensi, kualitas dan faktor
tidak mengalami nyeri, dengan presipitasi.
kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari

15
 1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan.
(tahu penyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga
mampu menggunakan untuk mencari dan menemukan
tehnik nonfarmakologi dukungan.
untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat
mencari bantuan). mempengaruhi nyeri seperti
2. Melaporkan bahwa nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan
berkurang dengan kebisingan.
menggunakan manajemen 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
nyeri. 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
3. Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi.
(skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang teknik non
frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala,
nyeri). relaksasi, distraksi, kompres
4. Menyatakan rasa nyaman hangat/ dingin.
setelah nyeri berkurang. 8. Berikan analgetik untuk
5. Tanda vital dalam rentang mengurangi nyeri: ……...
normal. 9. Tingkatkan istirahat.
6. Tidak mengalami 10. Berikan informasi tentang
gangguan tidur nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
11. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Kerusakan
NOC : NIC :
integritas kulit
 Tissue Integrity : Skin and  Pressure Management
berhubungan
Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
dengan lesi pada
Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian yang
kulit
keperawatan selama….. longgar.
16
 kerusakan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada
pasien teratasi dengan kriteria tempat tidur.
hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar
1. Integritas kulit yang tetap bersih dan kering.
baik bisa dipertahankan 4. Mobilisasi pasien (ubah
(sensasi, elastisitas, posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, jam sekali.
pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya
2. Tidak ada luka/lesi kemerahan .
pada kulit. 6. Oleskan lotion atau
3. Perfusi jaringan baik. minyak/baby oil pada derah
4. Menunjukkan yang tertekan .
pemahaman dalam 7. Monitor aktivitas dan
proses perbaikan kulit mobilisasi pasien.
dan mencegah 8. Monitor status nutrisi
terjadinya sedera pasien.
berulang. 9. Memandikan pasien dengan
5. Mampu melindungi sabun dan air hangat.
kulit dan 10. Kaji lingkungan dan
mempertahankan peralatan yang
kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan.
perawatan alami

Ketidakefektifan NOC : NIC :

pola nafas  Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan
dengan  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
deformitas Airway patency bila perlu
dinding dada,  Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
keletihan otot- Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
otot pernafasan, keperawatan 3. Identifikasi pasien perlunya
hiperventilasi selama….ketidakefektifan pola pemasangan alat jalan nafas
17
nafas pasien teratasi dengan buatan
kriteria hasil : 4. Pasang mayo bila perlu
1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
batuk efektif dan suara perlu
nafas yang bersih, tidak 6. Keluarkan sekret dengan batuk
ada sianosis dan atau suction
dyspneu ( mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan sputum, adanya suara tambahan
mampu bernafas 8. Lakukan suction pada mayo
dengan mudah, tidak 9. Berikan bronkodilator bila perlu
ada pursed lips ) 10. Berikan pelembab udara kassa
2. Menunjukkan jalan basah NACl Lembab
nafas yang paten ( klien 11. Atur intake untuk cairan
tidak merasa tercekik, mengoptimalkan keseimbangan
irama nafas, frekuensi 12. Monitor respirasi dan status O2
pernafasan dalam Oxygen Therapy
rentang normal , tidak 1. Bersihkan mulut, hidung dan
da suara nafas sekret trakea
abnormal )
3. Tanda Tanda vital 2. Pertahankan jalan nafas yang
dalam rentang normal paten
( tekanan darah, nadi, 3. Atur peralatan oksigenasi
pernafasan ) 4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fuktuasi tekanan
darah
18
 3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik
)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

D. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik atau terencana tentang kesehatan
pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkeseimbangan,
dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya :
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
normal
2. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
19
4. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
5. Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal , tidak da suara nafas abnormal )

20