FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan: 01 Apil 2020 Alamat:Ds. Kamulan Kec. Durenan Kab. Trenggalek
Nama Anak: An. F L/ P Nama Ibu: Ny. A
Umur: 3 Tahun BB: 12 kg PB/TB:100 cm Suhu:39,8oC
Anak sakit apa? demam sejak 5 hari yang lalu, tidak mau makan/minum pasti di muntahkan lagi,1 jam yang lalu
mengalami kejang, telapak tangan pucat Kunjungan Pertama KunjunganUlang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
 Bila sedang
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM kejang beri
• Tidak bisa minum/menyusu • Letargis atau tidak sadar diazepam
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor  Berikan oksigen 3-
• Kejang • Biru ( cyanosis) 5 liter/menit melaui
• Ujung tangan dan kaki pucat dandingin nasal prong
dengan perangkat
PENYAKIT
SANGAT BERAT
oksigen standart
(tabung O2 dan
humidifier)
 Cegah agar gula
darah tidak turun
 Jaga anak tetap
hangat
 Rujuk segera

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKARBERNAPAS? Ya Tidak 

• Berapalama? hari • Hitung napas dalam 1menit
kali / menit. Napas Cepat?
• Ada tarikan dinding dadakedalam
• Ada wheezing
• Saturasioksigen %

APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak 

• Berapalama? hari • Keadaan umum anak :
• Adakah darah dalamtinja? - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malasminum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
- Sangat lambat (lebih dari 2detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatankulit)

APAKAH ANAKDEMAM? Ya  Tidak Lakukan Tes

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu >37,5oC) = 39,8°c Malaria, hasil :
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis RDT (+) / (-)
............................
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis Mikroskopis :
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai ............................
PENYAKIT  Beri dosis pertama
tempat yang dikunjungi. BERAT DENGAN antibiotik yang
• Sudahberapa lama? 5 hari  Lihat dan periksa adanya kakukuduk (+) DEMAM sesuai
• Jika lebih dari 7hari, apakah x Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri  Cegah agar gula
darah tidak turun
demam terjadisetiap hari? - x Lihat adanya tanda-tanda Campak saatini:
 Beri satu dosis
• Apakah pernah sakit malaria x Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh parasetamol
atau minum obat malaria? tdk DAN (tablet ¼ dari
• Apakah anak sakit campak x Terdapat salah satu tanda berikut: 500g) / (syrup
batuk, pilek, matamerah. 120mg/5ml)
dalam 3 bulan terakhir? tdk
 Rujuk segera

• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malariatinggi

• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malariarendah
Jika anak sakit campak saat ini
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan dikornea

• Apakah demammendadaktinggi x Periksa tanda-tanda syok:

danterusmenerus? tdk
• Apakah ada bintik merahdikulit
atauperdarahanhidung/gusi? Tdk
• Apakah anakseringmuntah? ya
• Apakah muntahdengandarah
atausepertikopi? tdk
• Apakah berakberwarnahitam? tdk
• Apakah nyeri ulu hatiataugelisah? tdk
APAKAH ANAK MEMPUNYAIMASALAHTELINGA
Apakah adanyeritelinga?
ataunanah
• Adakah rasa penuhditelinga?
• Adakah cairan/nanahkeluardari
nyeri telinga? Jika ya,berapahari? hari di belakangtelinga
Ujung ekstremitas terabadingin
DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
x Lihat adanya perdarahan darihidung/gusi
atau bintik perdarahan dikulit(petekie)
x Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
Hasil ujitorniket:positif negatif
x Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dariDBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
Ya Tidak 
• Lihat adanya cairan
keluar dari telinga
• Raba adanya pembengkakan yang

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah anak tampak sangatkurus.
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggungkaki/tangan
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan(TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2SD
- BB menurut PB atau TB : ≥ -2SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan ataulebih
- LiLA <11,5cm
- LiLA 11,5 cm - 12,5cm
- LiLA ≥ 12,5cm
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas <11,5 cm,
periksa komplikasi medis:
- Apakah ada tanda bahayaumum?
- Apakah ada klasifikasiberat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberianASI?
 MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan,apakahtampak: - Sangat pucat? ya ANEMIA BERAT RUJUK SEGERA
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV

• Apakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak
Jika Ya, apakahhasilnyaPositif Negatif
JikaibupositifHIV:a.apakahibuminumARV?Sudah Belum
a. Apakah ibu minumARV?Sudah Belum
JikaSudah:-ApakahARVsudahdiminumminimal6bulan?Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minumARV?Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu ataulebih?Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggukemudianYa Tidak
c. Jikaanaklebihdari18bulan,apakahpernahdilakukantesHIV?Ya Tidak
Jika Ya, apakahhasilnyaPositif Negatif
• JikaibuHIVpositif&anaktesserologisHIVnegatifATAUtidakdiketahui,tanyakanapakahanak:
- masih mendapatkan ASI pada saat tes?atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes?atau
- masih mendapatkan ASI pada saatini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARVprofilaksis?Sudah Belum
• ApakahanakadariwayatpengobatanOAT(ObatAntiTuberkolosis)dalam1tahunterakhir?
Ya Tidak
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV
atauyangmeninggalkarenapenyebabyangtidakdiketahuitetapimasihmungkinkarenaHIV? Ya
Tidak
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia berat,
Diare Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk denganKomplikasi.
• Periksa apakah terdapat bercak putih dimulut.
• LakukantesHIVserologispadaibudananakjikahasiltesHIVdarianemnesameragukan atau
hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tesHIV.