LAPORAN PENDAHULUAN

DAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA PASIEN DENGAN
CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) NON HEMORRAGIC

DISUSUN OLEH :

NAMA : ERNA MUJIATI

NIM : P17220184057

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN LAWANG
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah pada pasien dengan CVA (Cerebro
Vascular Accident) non hemorragic diruang 5A RSSA
ini telah diperiksa dan disetujui pada

Hari : ………………………..
Tanggal : ………………….. 2020

Mengetahui,
Mahasiswa

( )

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )
 PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ERNA MUJIATI Tempat Praktik : RUANG 5B

NIM : P17220184057 Tgl. Praktik : 04-09 Mei 2020

BIODATA
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Pria
Umur : 60 tahun
Status perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan : wirausaha
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Sidoarjo
No. Register : 20200925
Tgl MRS : 04 Mei 2020
Diagnosa medis : CVA non Hemorragic

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak, sakit kepala, dan
bicara pelo
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Alasan masuk RS : keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dan
mengalami kelemahan dibagian Ekstremitas kanan
 Riwayat kesehatan pasien : pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi pada
tahun 2008 sampai sekarang. Pasien kemudian dibawa ke RSSA dan masuk IGD kemudian
setelah membaik dipindahkan dirawat inap.
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
 Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap kurang lebih 1 tahun yang lalu dengan
diagnosa hipertensi. Pasien belum pernah menjalani tindakan operasi.
  Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan minuman maupun obat-
obatan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Keterangan :

Laki-laki pasien

Tinggal serumah

perempuan

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah mengalami penyakit yang sama dengan
pasien yaitu hipertensi dari orang tua pasien.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR / ISTIRAHAT
1. Waktu tidur :
Sehat : 6-8 jam
Sakit : lebih banyak waktu istirahat
 2. Masalah tidur : tidak ada
3. Hal-hal yang mempermudah tidur : tempat yang nyaman
4. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : bunyi suara

B. POLA ELIMINASI
1. BAB :
 Sehat : BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak berwarna
kuning kecoklatan.
 Sakit : Selama dirumah sakit pasien sudah BAB 1 kali
2. BAK :
 Sehat : BAK emorr kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
 Sakit : pasien terpasang kateter.Urine berwarna kuning jernih, ± 500cc.
3. Kesulitan BAB/BAK : keterbatasan untuk BAB/BAK ke toilet
4. Upaya / cara mengatasi masalah tersebut : memasang kateter dan memakai pampers

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan :
 Sehat : 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk
 Sakit : selama sakit nafsu makan pasien berkurang. Pasien hanya makan 3-5 sendok
setiap kali makan.
2. Waktu pemberian makan : 3 x sehari
3. Jumlah dan jenis cairan :
 Sehat : pasien minum 6-5 gelas perhari(1500)berupa air putih.
 Sakit : selama sakit pasien minum 4 gelas air putih.
4. Waktu pemberian cairan : setiap kali ingin minum
5. Pantangan : tidak boleh makan makanan yang mengandung garam
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : ada sedikit
b. Kesulitan menelan : ada
c. Mual dan muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : dibantu
7. Upaya mengatasi masalah : dilatih sedikit demi sedikit
 D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan Badan :
 Sehat : mandi 3 x sehari
 Sakit : seka
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut :
 Sehat : sikat gigi pagi dan malam
 Sakit : belum sikat gigi
3. Pemeliharaan Kuku : memotong kuku seminggu sekali, selama sakit belum

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN

Selama sehat, dalam menjalankan aktivitas sehari-hari pasien tidak perlu dibantu dan pasien bekerja
sebagai seorang wirausaha (berdagang).
Selama sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : saat ini pasien berbicara pelo
B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri
C. Dampak dirawat di rumah sakit : aktivitas terbatas
D. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik
E. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Ny. S no HP. 0814551xxxx
F. Ketaatan beribadah : sholat 5 waktu walaupun sedang sakit
G. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien yakin akan sehat seperti semula
H. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin akan sembuh bila ada usaha dan doa

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
 1. Kesadaran (Kualitatif): CM (compos mentis)
2. Kondisi secara umum : lemah
3. Pengkajian nyeri : sudah tidak nyeri kepala
 P : tidak ada
 Q : tidak ada
 R : tidak ada
 S : tidak ada
 T : tidak ada
B. Tanda – tanda vital
- Suhu Tubuh : 36,80 C - Nadi : 60x/mnt
- Tekanan darah : 200/100 mmHg - Respirasi : 22x/mnt
- Tinggi badan : 168 cm - Berat badan : 70 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan Rambut
a. Bentuk kepala : normal chepal, tidak ada benjolan
Ubun – ubun : normal
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : pendek
Penyebaran dan keadaan rambut : merata, tebal, tertata rapi
Bau : tidak ada
Warna : hitam, terdapat uban
c. Wajah : perot
Warna kulit : putih, tidak ada lesi
Struktur wajah : simetris
2. M a t a
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
b. Kelopak mata (Palpebra) : dapat berkedip
c. Konjunctiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera pink
d. Pupil : dilatasi pupil normal
e. Kornea dan iris : baik
f. Ketajaman penglihatan / Visus : normal
g. Tekanan bola mata : normal
3. Hidung
 a. Tulang hidung dan posisi Septum Nasi : normal
b. Lubang hidung : normal, tidak ada lesi
c. Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : normal
Ukuran telinga : normal
Ketegangan telinga : normal
b. Lubang telinga : tidak ada secret
c. Ketajaman pendengaran : baik
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan bibir : lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : bersih
c. Keadaan lidah : warna pink, sulit digerakkan
6. Leher
a. Posisi trachea : normal
b. Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : lemah
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut nadi coratis : teraba lemah
D. Pemeriksaan Integumen (Kulit)
a. Kebersihan : bersih, tidak ada lesi
b. Kehangatan : akral hangat
c. Warna : putih
d. Turgor : kembali kurang dari 2 detik
e. Tekstur : halus
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
Skor resiko Dekubitus : 10
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : normal
b. Warna payudara dan areola : normal
c. Kelainan – kelainan payudara dan putting : tidak ada
d. Axila dan Clavicula : normal
F. Pemeriksaan Thorax / dada
1. Inspeksi Thorax
a. Bentuk Thorak
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata, ekspansi dada
simetris
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

c. Perkusi : suara sonor

d. Auskultasi : vesikuler

b. Pernafasan
- Frekuensi : 22x/mnt
- Irama : emorrh
c. Tanda – tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( Vokal Fremitus )
Normal, teraba
b. Perkusi :
sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara ucapan : terdengar
- Suara tambahan : tidak ada wheezing dan ronkhi
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Palpasi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut merata
- Ictus Cordis : teraba pada IC ke 5
b. Perkusi :
- Batas-batas jantung :
Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC IV linea medio clavicularis sinistra
c. Auskultasi
 - Bunyi jantung I : emorrh
- Bunyi jantung II : emorrh
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi denyut jantung : 60x/mnt
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal
- Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik usus : 12x/mnt , terdengar jelas
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan / masa : tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada
- Lien : tidak ada
- Titik Mc.Burne : tidak ada
d. Perkusi
- Suara abdomen : tympani
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada ascites
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : normal
b. Meatus Urethra : ada
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal : tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : normal
b. Kelainan-kelainan pada lubang anus : tidak ada
c. Perineum : baik
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Esktrimis)
a. Kesimetrisan otot : simetris
b. Pemeriksaan oedema : tidak ada odema
c. Kekuatan otot :
 Atas Tangan kanan mengalami kelemahan dan
tangan kiri bisa digerakkan secara leluasa.
Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5. Tangan
kiri terpasang infus Asering 20 tpm. Kuku
pada jari tangan terlihat bersih
Bawah kaki kanan mengalami kelemahan
dankiritidak terjadi kelemahan, anggota
gerak lengkap, tidak terdapat
edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5.
Kuku pada jari kaki terlihat bersih

d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada

e. Skor resiko jatuh : 45 (tinggi)
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS :
Eye : 4 (membuka spontan)
Verbal : 5 (berorientasi)
Motorik : 6 (mengikuti perintah)
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : tidak ada
3. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS : Composmentis
4. Pemeriksaan fungsi saraf kranial
Saraf Kranials Jenis Fungsi
Fungsi
I Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan
bauk teh
II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan
III Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan
pupil ketika ada pantulan cahaya.
IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
V Trigeminalis Sensorik Wajah perot

Motorik Sedikit ada gangguan pada saat mengunyah

VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.
VII Fasiali Motorik Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo

VIII Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran

Vestibulokoklear
IX Sensorik terdapat kesulitan dalam menelan.
Glosofaringeus Motorik

X Vagus Sensorik Tidak ada gangguan

Motorik

XI Asesorius Sensorik Anggota badan sebelah kanan suah digerakkan dan

Spinal dapat mengangkat bahu sebelah kiri
XII Hipoglosus Motorik Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa
menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain,
terdapat kesulitan dalam menelan.

K. Pemeriksaan status mental

a. Kondisi emosi/perasaan : normal
b. Orientasi : normal
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : normal
d. Motifikasi (kemampuan) : baik
e. Persepsi : positif
f. Bahasa : dapat dimengerti

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : CVA non hemorragic
B. Pemeriksaan Diagnostik/penunjang medis :
1. Laboratorium :
a. Pemeriksaan Patologi Klinik

Hasil Laboratorium
No
Jenis Hasil
Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan (Satuan)
1. Glukosa 89 Mg/dL 70-115
2. Glukosa 2jam PP 100 Mg/dL 70-140
3. Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0
 2. Rontgen : tidak ada
3. ECG : tidak ada
4. USG : tidak ada
5. Lain-lain :
Hasil CT Scan
Dx Klinis : CVA
Kesan :
- ICH (intracerebral emorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88)
- Tak tampak laterasi

- Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra

- Tak tampak oedem cerebri

- Suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis

- Lain-lain tak tampak kelainan

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Hari/Tangga Obat Dosis dan satuan Rute

l
Senin, 2Jun Cairan infus Asering 20 tpm IV
Manitol 6 x 100 IV
2018 i
Neorages 3X1 Oral
Amlodipin 1 x 10 mg Oral
 Ranitidin 50 mg/12j IV
Ondansetron 4 mg/12 jam IV
Piracetam 3g/12 jam IV

....................................20
Mahasiswa,

_______________________
NIM :

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.S
Umur : 60 Tahun
No. Reg : 20200925

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Perfusi Cerebral Tidak Efektif Aneurisma Serebri
 Pasien mengeluh kaki
 dan tangan kanan
mengalami kelemahan
untuk bergerak, sakit
kepala, dan bicara
pelo
 keluarga mengatakan
pasien mengalami
penurunan kesadaran
 pasien mengatakan
memiliki riwayat
penyakit hipertensi
DO :
 Ku : Cukup,
composmentis
 Pasien tampak lemah
 TD = 200/100 mmHg
 Nadi = 60 x/menit
 Suhu = 36,8oC
 RR = 22 x/menit
 Bicara pelo
 Terdapat gangguan
pada pemeriksaan
nervus IX
Glosofaringeus dan
XII Hipoglosus
2 DS : Gangguan komunikasi verbal penurunan sirkulasi serebral
 Pasien mengeluh
bicaranya pelo
DO :
 Tidak mampu
berbicara dengan jelas
 Berbicara pelo
3 DS : Gangguan mobilitas fisik penurunan kekuatan otot
 Pasien mengeluh kaki
 dan tangan kanan
mengalami kelemahan
untuk bergerak
DO :
 Kekuatan skala otot
4 5
4 5
 Segala aktifitas pasien
dibantu seperti makan
minum mobilisasi
berpakaian dll
 Pasien terdapat
gangguan pada
anggota badan
sebelah kanan tangan
kanan hanya bisa
melakukan fleksi
ekstensi sedangkan
kaki kanan hanya
abduksi dan adduksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 60 tahun
No. Reg : 20200925

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Perfusi cerebral tidak efektif berhubungan 4 Mei
dengan aneurisma serebri ditandai dengan : 2020
DS :
 Pasien mengeluh kaki dan tangan
kanan mengalami kelemahan untuk
bergerak, sakit kepala, bicara pelo
 keluarga mengatakan pasien
mengalami penurunan kesadaran
 pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit hipertensi
DO :
 Ku : Cukup, composmentis
 Pasien tampak lemah
 TD = 200/100 mmHg
 Nadi = 60 x/menit
 Suhu = 36,8oC
 RR = 22 x/menit
 Bicara pelo
 Terdapat gangguan pada pemeriksaan
nervus IX Glosofaringeus dan XII
Hipoglosus

2 Gangguan komunikasi verbal berhubungan 4 Mei

dengan penurunan sirkulasi serebral ditandai 2020
dengan:
 DS :
 Pasien mengeluh bicaranya pelo
DO :
 Tidak mampu berbicara dengan jelas
 Berbicara pelo
3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan 4 Mei
dengan penurunan kekuatan otot ditandai 2020
dengan :
DS :
 Pasien mengeluh kaki dan tangan
kanan mengalami kelemahan untuk
bergerak
DO :
 Kekuatan skala otot
4 5
4 5
 Segala aktifitas pasien dibantu seperti
makan minum mobilisasi berpakaian
dll
 Pasien terdapat gangguan pada
anggota badan sebelah kanan tangan
kanan hanya bisa melakukan fleksi
ekstensi sedangkan kaki kanan hanya
abduksi dan adduksi

PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 60 tahun
No. Reg : 20200925

NO TGL DAFTAR MASALAH TTD

1 04 Mei 2020 Perfusi cerebral tidak efektif berhubungan dengan

aneurisma serebri

2 04 Mei 2020 Gangguan komunikasi verbal berhubungan

dengan penurunan sirkulasi serebral

3 04 Mei 2020 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S

Umur : 60 tahun

No. Reg : 20200925

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1. Perfusi cerebral tidak efektif setelah dilakukan 1. monitor tanda-tanda vital 1. untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. pasang kateter urine untuk perkembangan tekanan
aneurisma serebri selama 3x24 jam, menilai produksi urine darah
perfusi serebral dapat 3. anjurkan memperbanyak 2. untuk mengetahui jumlah
berfungsi lancar asupan cairan oral cairan yang keluar dan
dengan kriteria hasil : 4. kolaborasi pemberian obat mencegah resiko pasien
a. Nilai rata-rata intravena terjatuh
tekanan darah 3. untuk mencegah
membaik dehidrasi dan
b. Tekanan darah menyeimbangkan cairan
sistolik membaik yang keluar masuk
c. Tekanan darah 4. untuk mempercepat obat
diastolik membaik yang masuk
d. Sakit kepala
menurun
2. Gangguan komunikasi verbal setelah dilakukan 1. gunakan metode 1. untuk memudahkan
berhubungan dengan tindakan keperawatan komunikasi alternatif (mis. dalam berkomunikasi
 penurunan sirkulasi serebral
3. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
selama 3x24 jam, Menulis, mata berkedip, 2. untuk memudahkan
pasien dapat berbicara isyarat tangan) melihat pergerakan bibir
dengan jelas dengan 2. sesuaikan gaya komunikasi pasien dan mendengar apa
kriteria hasil: dengan kebutuhan (mis. yang diucap pasien
a. Mampu berbicara Berdiri didepan pasien, 3. untuk mengkonfirmasi
dengan jelas dengarkan dengan seksama, apa yang didengar sesuai
b. Tidak lagi berbicara dengan perlahan apa yang pasien maksud
berbicara pelo dengan menghindari teriakan, 4. untuk memperjelas
gunakan komunikasi tertulis, ucapan
meminta bantuan keluarga
untuk memahami ucapan)
3. ulangi apa yang
disampaikan pasien
4. Anjurkan pasien berbicara
perlahan
setelah dilakukan 1. 1. Identifikasi adanya nyeri 1. untuk membatasi latihan
tindakan keperawatan fisik atau lainnya pergerakan
selama 3x24 jam, 2. 2. Identifikasi adanya toleransi 2. untuk mencegah
pasien dapat fisik saat melakukan terjadinya cidera atau sakit
menggerakkan pergerakan 3. untuk memudahkan
ekstremitas dengan 3. 3. Fasilitasi aktivitas pasien berlatih bergerak
normal, dengan kriteria mobilisasi dengan alat bantu 4. untuk membantu pasien
hasil : (mis. Tongkat, pagar tempat melakukan pergerakan
a. Pasien dapat tidur, kursi) 5. untuk memudahkan
 menggerakkan 4. 4. Libatkan keluarga untuk keluarga dan pasien dalam
ekstremitas dengan membantu pasien dalam memahami setiap tindakan
baik meningkatkan pergerakan mobilisasi
b. Kekkuatan otot 5. 5. Jelaskan tujuan dan 6. untuk memudahkan
meningkat prosedur mobilisasi pasien melakukannya
c. Rentang gerak 6. Ajarkan mobilisasi sendiri
(ROM) meningkat sederhana yang harus
d. Gerakan terbatas dilakukan (mis. Duduk
menurun ditempat tidur, duduk disisi
e. Kelemahan fisik tempat tidur, pindah dari
menurun tempat tidur ke kursi)
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 60 tahun
No. Reg : 20200925

TGL No. DX Kep TINDAKAN KEPERAWATAN Respon Pasien TTD

04 Mei 1. 1. memonitor tanda-tanda vital Baik

2020 dengan mengukur suhu, nadi, RR,
dan yang paling penting tekanan
darah dengan tensimeter
2. memasang kateter urine untuk
menilai produksi urine dengan
melihat urine bag setiap hari
Hasil : 500 CC
3. menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral dengan cara
minum sebanyak botol minuman
besar atau 8 gelas per hari
4. berkolaborasi pemberian obat
intravena
04 Mei 2. 1. menggunakan metode komunikasi Baik
2020 alternatif (mis. Menulis, mata
berkedip, isyarat tangan)
2. menyesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (mis. Berdiri
didepan pasien, dengarkan dengan
seksama, berbicara dengan perlahan
dengan menghindari teriakan,
gunakan komunikasi tertulis,
meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan)
3. mengulangi apa yang disampaikan
 pasien
4. menganjurkan pasien berbicara
perlahan
04 Mei 3. 6. 1. mengidentifikasi adanya nyeri fisik Baik
2020 atau lainnya
7. 2. mengidentifikasi adanya toleransi
fisik saat melakukan pergerakan
8. 3. memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Tongkat,
pagar tempat tidur, kursi)
9. 4. melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
10. 5. menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
6. mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
05 Mei 1. 1. memonitor tanda-tanda vital Baik
2020 dengan cara mengukur suhu, nadi,
RR, dan TD dengan tensimeter
2. menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral dengan cara
memberikan contoh botol minuman
besar atau 8 gelas perhari

05 Mei 2. 1. menyesuaikan gaya komunikasi Baik

2020 dengan kebutuhan (mis. Berdiri
didepan pasien, dengarkan dengan
seksama, berbicara dengan perlahan
dengan menghindari teriakan,
gunakan komunikasi tertulis,
meminta bantuan keluarga untuk
 memahami ucapan)
2. mengulangi apa yang disampaikan
pasien

05 Mei 3. 11. 1. memfasilitasi aktivitas mobilisasi Baik

2020 dengan alat bantu (mis. Tongkat,
pagar tempat tidur, kursi)
2. melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

06 Mei 1 memonitor tanda-tanda vital dengan Baik

2020 cara mengukur suhu dengan
termometer, menghitung nadi dan
RR, dan mengukur tekanan darah
dengan tensimeter
06 Mei 2 1. menyesuaikan gaya komunikasi baik
2020 dengan kebutuhan (mis. Berdiri
didepan pasien, dengarkan dengan
seksama, berbicara dengan perlahan
dengan menghindari teriakan,
gunakan komunikasi tertulis,
meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan)
2. mengulangi apa yang disampaikan
pasien
06 Mei 3 12. 1. memfasilitasi aktivitas mobilisasi Baik
2020 dengan alat bantu (mis. Tongkat,
pagar tempat tidur, kursi)

EVALUASI
Nama Pasien : Tn.S
Umur : 60 tahun
No. Reg : 20200925
Tanggal Tanggal Tanggal
No. DX KEP
04 Mei 2020 05 Mei 2020 06 Mei 2020
1. S: S: S:
 Pasien mengeluh  Pasien  Pasien
kaki dan tangan mengatakan mengatakan
kanan mengalami tangan dan Kaki dan
kelemahan untuk kakinya yang tangan kanan
bergerak, sakit kanan sudah sudah mulai
kepala, bicara mulai bisa bisa
pelo digerakkan, dan digerakkan dan
 keluarga bicara mulai bicara jelas
mengatakan jelas O:
pasien mengalami O:  Ku : Cukup,
penurunan  Ku : Cukup, composmentis
kesadaran composmentis  Pasien tampak
 pasien  Pasien tampak lemah
mengatakan lemah  TD = 150/80
memiliki riwayat  TD = 180/90 mmHg
penyakit mmHg  Nadi = 78
hipertensi  Nadi = 64 x/menit
O: x/menit  Suhu = 36,5oC
 Ku : Cukup,  Suhu = 36,5oC  RR = 22
composmentis  RR = 22 x/menit x/menit
 Pasien tampak  Bicara mulai  Bicara jelas
lemah jelas A: perfusi cerebral
 TD = 200/100 A: perfusi cerebral tidak efektif teratasi
mmHg tidak efektif teratasi sebagian
 Nadi = 60 x/menit sebagian
 Suhu = 36,8oC P: intervensi
 RR = 22 x/menit P: intervensi dilanjutkan
 Bicara pelo dilanjutkan
A : perfusi cerebral tidak
efektif belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan

2 S: S: S:
 Pasien mengeluh  Pasien  Pasien
bicaranya pelo mengatakan mengatakan
O: bicaranya mulai sudah dapat
 Tidak mampu jelas berbicara jelas
berbicara dengan O: O:
jelas  Berbicara mulai  Bicaranya
 Berbicara pelo jelas sudah jelas
A: gangguan komunikasi A: gangguan A: gangguan
verbal belum teratasi komunikasi verbal komunikasi verbal
P: intervensi dilanjutkan teratasi sebagian teratasi
P: intervensi P: intervensi
dilanjutkan dihentikan

3 S: S: S:
 Pasien mengeluh  Pasien  Pasien
kaki dan tangan mengatakan mengatakan
kanan mengalami tangan dan tangan dan
kelemahan untuk kakinya sebelah kakinya
bergerak kanan mulai sebelah kanan
O: bisa digerakkan mulai bisa
 Kekuatan skala O: digerakkan
otot  Kekuatan skala O:
4 5 otot  Kekuatan skala
4 5 otot
4 5
 Segala aktifitas
4 5
5 5
pasien dibantu  Segala aktifitas
5 5
seperti makan pasien mulai  Segala aktifitas
minum mobilisasi dilakukan pasien mulai
 berpakaian dll sendiri seperti dilakukan
 Pasien terdapat makan minum sendiri seperti
gangguan pada mobilisasi makan minum
anggota badan berpakaian dll mobilisasi
sebelah kanan  Kaki dan tangan berpakaian dll
tangan kanan pasien sudah  Kaki dan
hanya bisa mulai bisa tangan pasien
melakukan fleksi diangkat dan sudah mulai
ekstensi berotasi berfungsi
sedangkan kaki A: gangguan mobilitas dengan baik,
kanan hanya fisik teratasi sebagian pasien dapat
abduksi dan P: intervensi berjalan
adduksi dilanjutkan dengan
A: gangguan mobilitas bantuan kruk
fisik belum teratasi A: gangguan mobilitas
P: intervensi dilanjutkan fisik teratasi
P: intervensi
dihentikan