FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR

(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

S Nama Pasien
Umur
DPJP
:
:
:
No. Ruangan
Nomor RM
Tanggal masuk
Diagnosis masuk :
Situation Keluhan saat ini :

B
Riwayat penyakit
terdahulu :
Alergi :
Terapi dari DPJP :

Background

A Tanda vital
Riwayat medis
Diagnosa dental
:
:
:

Assesment

R Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :

Instruksi / Order Dokter :

Recommendation

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via

telpon)**
 (Tuliskan Advis/saran) :
1. 4.
…..................... ….................................
.... .....
T 2. 5.
…..................... ….................................
.... .....
3. 6.
…..................... ….................................
  .... .....
B Bacakan Kembali Advis/saran
 
Konfirmasi ulang dengan menanyakan
K
  'Benar?'
Petugas yang Petugas yang
menyerahkan/melaporkan: menerima laporan:
       
       
tgl TTD & Nama
tgl TTD & Nama Jelas Jelas