ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN KETUBAN PECAH

DINI

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pada sistem reproduksi terdapat masalah-masalah kesehatan yang dapat

menjadi penyulit dalam persalinan, antara lain adalah kelainan letak kehamilan,

kehamilan ganda, hiperemesis gravidarum dan termasuk ketuban pecah dini. Salah

satu dari masalah reproduksi yang dapat berpengaruh terhadap kehamilan dan

persalinan adalah ketuban pecah dini (KPD). Yang sampai saat ini masih banyak

ditemukan dikalangan masyarakat yang mana kejadian tersebut mendekati 10% dari

semua persalinan.

Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2010,

memperkirakan angka kematian Ibu lebih dari 300-400/100.000 kelahiran hidup,

yang disebabkan oleh perdarahan 28%, ketuban pecah dini 20%, eklampsia 12%,

abortus 13%, partus lama 18%, dan penyebab lainnya 2%. Angka kematian Ibu di

Indonesia masih yang tertinggi di ASEAN, yaitu 230/100.000 kelahiran hidup.

Sedangkan Negara-negara lain seperti Vietnam 130/100.000 kelahiran hidup, Filipina

200/100.000 kelahiran hidup, Malaysia 41/100.000 kelahiran hidup, Singapura

15/100.000 kelahiran hidup.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda

persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda persalinan. Ketuban

pecah dini  merupakan penyebab terbesar persalinan premature dengan berbagai

akibatnya.

Insidensi ketuban pecah dini terjadi 10% pada semua kehamilan. Pada

kehamilan aterm insidensinya bervariasi 6-19%, sedangkan pada kehamilan preterm

insidensinya 2% dari semua kehamilan. Hampir semua ketuban pecah dini pada

kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu

minggu setelah selaput ketuban pecah. 70% kasus ketuban pecah dini terjadi pada

kehamilan cukup bulan, sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan

oleh prematuritas, ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian

prematuritas dengan insidensi 30-40%.

Penyebab ketuban pecah dini ini pada sebagian besar kasus tidak diketahui.

Banyak penelitian yang telah dilakukan beberapa dokter menunjukkan infeksi sebagai

penyebabnya. Faktor lain yang mempengaruhi adalah kondisi sosial ekonomi rendah

yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular

seksual misalnya disebabkan oleh chlamydia trachomatis dan nescheria gonorrhea.

Selain itu infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban, fisiologi selaput

amnion/ketuban yang abnormal, servik yang inkompetensia, serta trauma oleh

beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya ketuban

pecah dini. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual dan pemeriksaan dalam

Penelitian mengenai kematian ibu dan kematian bayi cukup tinggi

terutama  kematian perinatal, yang disebabkan karena kematian akibat kurang bulan

(prematur), dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama,

dan partus buatan pada kasus Ketuban Pecah Dini terutama pada penanganan

konservatif.

Penatalaksanaan KPD memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat

menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam Rahim. Terjadinya

kematian pada ibu dan anak dengan adanya masalah tersebut maka peran perawat

yaitu memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil dan persalinan secara

komprehensif sehingga ibu dan janin mendapatkan perawatan yang optimal.

Angka kematian ibu di propinsi Jambi tahun 2010 yaitu 116/100.000

kelahiran hidup dengan penyebab perdarahan 72 orang (62,07%), ketuban pecah dini

30 orang (10,23%), eklampsia 19 orang (16,38%), infeksi 5 orang (4,31%) orang dan

lain-lain 20 orang (17,24%). Berdasarkan catatan medis medical record rumah sakit

umum daerah jambi Raden Mattaher ,  pada 6 bulan terakhir, jumlah pasien yang

dirawat di bangsal kebidanan  sebanyak 356 orang dan yang mengalami ketuban

pecah dini sebanyak 21 orang dengan perincian dari bulan November 2011 sampai

januari 2012, sebanyak 12 kasus dan bulan februari sampai juli 2012 sebanyak 9

kasus.
 Persalinan dengan Ketuban Pecah Dini biasa dijumpai pada kehamilan

multipel, trauma, hidroamnion, dan gemelli. Komplikasi yang paling sering terjadi

pada ketuban pecah dini sindrom distress pernapasan, kejadian prolaps atau keluarnya

tali pusat, korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Oleh sebab itu

persalinan dengan ketuban pecah dini memerlukan pengawasan dan perhatian serta

secara teratur dan diharapkan kerjasama antara keluarga ibu dan penolong persalinan

(bidan atau dokter). Dengan demikian akan menurunkan atau memperkecil resiko

kematian ibu dan bayinya. Dari uraian di atas penulisan merasa tertarik untuk

mengambil kasus ini dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG VK RSUD VK RSUD. Dr.Soeroto

Ngawi.

B.     Rumusan masalah

Dari paparan di atas, maka permasalahannya adalah Bagaimana Asuhan

keperawatan pada klien Ny. S pada ketuban pecah dini di ruang VK RSUD.

Dr.Soeroto Ngawi.

C.    Tujuan penulisan

1.      Tujuan umum

Mendapatkan gambaran secara umum proses keperawatan pada klien

dengan ketuban pecah dini di ruang VK RSUD. Dr.Soeroto Ngawi.

.
2.      Tujuan khusus

a.       Dapat melakukan pengkajian pada klien dengan ketuban pecah dini di Ruang VK

RSUD. Dr.Soeroto Ngawi.

b.      Dapat mengetahui dan merumuskan diagnosa keperawatan yang muncul

pada klien dengan ketuban pecah dini ruang VK RSUD. Dr.Soeroto Ngawi.

c.       Dapat menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien dengan ketuban

pecah dini di ruang VK RSUD. Dr.Soeroto Ngawi.

d.      Dapat melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan ketuban

pecah dini di ruang VK VK RSUD. Dr.Soeroto Ngawi.

e.       Dapat mengevaluasi hasil asuhankeperawatan yang diberikan pada klien

dengan  ketuban pecah dini di ruang VK RSUD. Dr.Soeroto Ngawi.

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.    Anatomi fisiologi

1.      Fisiologi air ketuban (Liquar Amnio)/Tiris

Di dalam amnio yang diliputi oleh sebagian selaput janin yang terdiri dari lapisan

selaput ketuban (amnio) dan selaput pembungkus (chorion) terdapat air ketuban

(loquor amnii). Volume air ketuban pada hamil cukup bulan 1000-1500 ml: warna

agak keruh, serta amempunyai bau yang khas, agak amis dan manis. Cairan ini

dengan berat jenis 1,007-1,008 terdiri atas 97-98% air. Sisanya terdiri atas garam

anorganik serta bahan organic dan bila di teliti benar, terdapat rambut lanugo (rambut

halus berasal dari bayi). Protein ini ditemukan rata-rata 2,6% perliter,sebagian besar

sebagai albumin.

Warna air ketuban ini menjadi kehijau-hijauan karena tercampur meconium

(kotoran pertama yang dikeluarkan bayi dan mengeluarkan empedu). Berat jenis

liquor ini berasal belum diketahui dengan pasti,masih dibutuhkan penyelidikan lebih

lanjut. Telah banyakteori ditemukakan mengenai hal ini,antara lain bahwa kebutuhan

ini berasal dari lapisan amnio, terutama dari bagian pada plasenta. Teori lain

mengemukakan kemungkinan berasal dari plasenta.

Air ketuban (liquor amni) makin banyak menarik perhatian untuk pembuatan

diagnosis mengenai kelaina atau keadaan janin, misalnya jenis kelamin janin,

golongan darah A, B, AB, dan O, janin dalam rhesus isoimunisasi , apakah janin
cukup bulan, adanya macam-macam kelainan genetic dan lain-lain. Untuk membuat

diagnosis umumnya dipakai sel-sel yang terdapat di dalam air ketuban dengan

melakuakan fungsi kedalam ruang ketuban Rahim melalui dinding depan perut unutk

memperoleh sampel cairan ketuban (amniocentesis). Dewasa ini lebih sering

dilaksanakan melalui perut (transabdominal). Umumnya pada kehamilan minggu ke-

14 hingga 16 dengan ultra sonografi ditentukan sebelum letak plasenta, untuk

menghindari plasenta ditembus. Fungsi melaluui plasenta dapat menimbulkan

perdarahan dan pencemaran liquir amnii oleh darah, mengadakan analisis kimiawi

dan sitotrauma pada janin. Plasenta pencampuran darah antara lain antara janin dan

ibu dengan kemungkinan sensitive (sensitization), dan abortus,meskipun ini jarang

diterjadi, maka dari hal itu, amnioncentesis hendaknya hanyaa dikerjakan bila ada

indikasi yang tepat.

Air ketuban mempunyai fungsi yaitu :

a.     Melindungi janin terhadap trauma luar

b.    Memungkinkan janin bergerak dengan bebas

c.     Melindungi suhu tubuh janin

d.   Meratakan tekanan didalam uterus pada saaat partus, sehingga serviks membuka.

e.    Membersihkan jalan lahir jika ketuban pecah dengan cairan steril, dan akan

mempengaruhi keadaan di dalam vagina, sehingga bayi tidak mengalami infeksi.

f.     Untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditlan/diminum yang kemudian

dikeluarkan melalui kencing.

2.      Fisiologi selaput ketuban

Amnion manusia dapat berkembang dari delaminasi sitotrofobulus sekitar hari ke-

7 atau ke-8 perkembangan ovum normal atau pada dasarnya berkembang menjadi

sebuah kantong kecil yang menutupi permukaan dorsal embrio. Ketika amnion

membesar, perlahan-lahan kantong ini meliputi embrio yang sedang berkembang,

yang akan prolaps kedalam rongganya. Distensi kantong amnion akhirnya

mengakibatkan kontong tersebut menempel dengan bagian didalam ketuban (interior

korion) , dan amnion dekat akhir trimester pertama mengakibatkan kantong tersebut

menempel dengan bagian di dalam ketuban (entrior korion), dan dekat akhir trimestet

pertama mengakibatkan menghilangnya alat tubuh atau rongga karena penyakit

(obliterasi), amnion dan korion, walaupun sedikit menempel tidak pernah

berhubungan erat dan biasanya dapat dipisahkan dengan mudah, bahkan pada waktu

attern. Amnion normal mempunyai tebal 0,02 sampai 0,5 mm.

Tidak ditemukannya pembuluh-pembuluh darah atau saraf dalam amnion pada

berbagai stadium perkembangan, dan meskipun diduga terdapat ruang-ruang di dalam

lapisan fibrolastik dan spongiosium, tidak dapat ditemukan saluran-saluran limfatik

yang jelas.

B.     Konsep dasar

1.      Definisi

Ketuban pecah dini atau spontaneous/early premature of the membrane (PROM)

adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu atau sebelum terdapat tanda persalinan

yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5
cm.Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum

pembukaan 5 cm.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan

dan ditunggu 1 jam belum dimulai  tanda persalinan.

Berdasarkan pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa ketuban pecah dini adalah

pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum pembukaan pada primi kurang dari

3 cm dan multi para kurang dari 5 cm atau sebelum tanda-tanda persalinan.

2.      Etiologi

Penyebab dari ketuban pecah dini belum diketahui secara pasti. Penyebab ketuban

pecah dini mempunyai dimensi multi factorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut :

a.       Serviks inkompeten

b.      Ketegangan Rahim berlebihan : kehamilan ganda , hidroamnion

c.       Kelainan letak janin dalam Rahim : letak sungsang, letak lintang

d.      Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk

PAP

e.       Selaput bawaan dari selaput ketuban

f.       Infeksi yang menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban

sehingga memudahkan ketuban pecah

g.      Sebab primer : adanya pertumbuhan amnion yang kurang baik

h.      Sebab skunder : misalnya pada ketuban pecah dini (PROM : premature of the

membrane)

3.      Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinis KPD adalah :

a.       Perut ibu kelihatan kurang membesar.

b.      Ibu merasa nyeri diperut pada setiap pergerakan anak.

c.       Persalinan lebih lama dari biasanya.

d.      Sewaktu HIS akan terasa sakit sekali.

4.      Patogenesis

Pada kehamilan trimester III selaput ketuban amnion terdiri dari sel selapis,

sedangkan selaput korion lebih tebal dari 4-6 sel,lapisan basal diantaranya selaput

amnion dengan korion. Makin tua usia kehamilan semakin besar tekanan pada selaput

ketuban, tekanan pada permukaan janin besar daripada tekanan pada permukaan

uterus. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan

vaskularisasi, bila pembukaan serviks,maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah

pecah. Ketuban pecah dini belum diketahui penyebabnya yang jelas sampai saat ini,

ada hubungannya dengan ha-hal berikutnya :

a.       Adanya hiper mortilitas Rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah.

b.      Ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban)

c.       Infeksi (amnionitis/khorioamnionitis)

d.      Faktor-faktor predisposisi seperti : multipara,dll

5.      Pengaruh Ketuban Pecah Dini Terhadap Kehamilan dan Persalinan

a.       Pengaruh Terhadap Janin

Walaupun ibu belum menunjukkan gejala infeksi, tapi janin mungkin sudah terkena

infeksi, karena infeksi intra uteri lebih dulu terjadi (amnionitis,vaskulitis) sebelum

gejala pada ibu dirasakan.

b.      Pengaruh Terhadap Ibu

Karena jalan telah terbuka antara lain akan dijumpai infeksi intrapartum apabila

terlalu sering dilakukan periksa dalam, infeksi puerperalis dan peritonitis dan

siptikemi.

6.      Prognosa

Prognosa yang timbul pada kasus ketuban pecah dini adalah sebagai berikut:

Di tentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin

timbul serta umur dari kehamilan. Pada kasus-kasus tertentu dimana induksi partus

dengan syntocinon drips gagal, maka dilakukan tindakan operasi.

Jadi pada ketuban pecah dini penyelesaian persalinan bisa partus spontan,

ekstraksi vakum, ekstrasi forsep. Embriotomi bila anak sudah meninggal, seksio

sesarea bila ada indkasi.

7.      Komplikasi yang timbul

        Komplikasi yang paling sering terjadi pada ketuban pecah dini sebelum usia

kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40%

bayi baru lahir. Resiko infeksi meningkat pada kejadian ketuban pecah dini. Semua

ibu hamil dengan ketuban pecah dini prematur sebaiknya dievaluasi untuk

kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu

kejadian prolaps atau keluarnya tali pusat dapat terjadi pada ketuban pecah dini.
8.      Penatalaksanaan

Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam

rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensial. Oleh karena itu,

tatalaksana ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat

menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim.

Memberikan profilaksis dan membatasi pemeriksaan dalam merupakan tindakan

yang perlu diperhatikan. Disamping itu makin kecil umur hamil, makin besar peluang

terjadi infeksi dalam rahim yang dapat memicu terjadinya persalinan prematuritas

bahkan berat janin kurang dari 1 kg.

Sebagai gambaran umum untuk tatalaksana ketuban pecah dini dapat dijabarkan

sebagai berikut :

a.    Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya maturitas paru

sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat.

b.   Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis,

meningitis janin, dan persalinan prematuritas.

c.    Dengan perkiraan janin yang sudah cukup besar dan persalinan diharapkan

berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga

kematangan paru janin dapat terjamin.

d.   Pada umum kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat

janin cukup, perlu di pertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan dengan

kemungkinan janin tidak dapat di selamatkan.

e.    Pemeriksaan yang penting dilakukan USG untuk mengukur distansia biparietal

dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan, pemeriksaan kematangan

paru melalui perbandingan L/S.

9.      Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada ibu hamil adalah :

a.       Pemeriksaan leukosit darah, bila > 15.10³ /mm³, kemungkinan ada infeksi

b.      USG: membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak janin, berat janin, letak

plasenta, serta jumlah air ketuban.

c.       Nilai bunyi jantung, dengan stetoskope laenec atau dengan foetalphone.

A. Asuhan Keperawatan KPD

Pada umumnya proses keperawatan pada kasus kebidanan sama seperti pada

kasus umum terdiri dari beberapa tahap sebagai berikut :

1.      Pengkajian

a.       Biodata

Meliputi: nama ibu, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat

rumah, nama suami, agama, pekerjaan, suku/bangsa, alamat rumah

b.      Sirkulasi

Hipertensi, edema patologis (tanda hipertensi karena kehamilan (HKK) penyakit

jantung sebelumnya)

c.       Integritas Ego

Adanya ansietas sedang

d.      Makanan atau cairan

Ketidakadekuatan atau pembuahan berat badan berlebihan.

e.       Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi itermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit selama

paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit.

f.       Keamanan

Infeksi mungkin ada (misal : infeksi saluran kemih (ISK) dan atau infeksi vagina)

g.      Interaksi Sosial

Mungkin tergolong kelas sosial ekonomi rendah.

h.      Penyuluhan atau pembelajaran

Ketidakadekuatan atau tidak adanya perawatan prenatal mungkin dibawah usia 18

atau lebih dari 40 tahun penggunaan alcohol atau obat lain, penunjang pada

dietilstibesterol (DES)

i.        Pemeriksaan Leopold

Leopold I :

1)      Pemeriksaan menghadap kearah muka ibu hamil

2)      Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin  dalam uterus

3)      Konsistensi uterus

Leopold II

1)      Menentukan batas samping rahim kanan-kiri

2)      Menentukan letak punggung janin

3)      Pada letak lintang bawah tentukan dimana kepala janin

Leopold III
1)      Menentukan bagian terbawah janin

2)      Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk atau goyang

Leopold IV

1)      Pemeriksaan menghadap ke arah kaki ibu hamil

2)      Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk

pintu atas panggul

j.        Pemeriksaan Diagnostik

a.       Ultrasonografi : pengkajian gestasi (dengan berat badan janin 500 sampai 2499 g)

b.      Tes Lakmus (tes Nitrazin) : jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru

menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5, darah dan infeksi

vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu

c.       Jumlah sel darah putih : peningkatan menandakan adanya infeksi

d.      Urinalisis dan kultur : mengesampingkan ISK

e.       Kultur Vaginal, reagen plasma cepat (RPC) : mengidentifikasikan infeksi

f.       Amniosenteusis : rasio lesitin terhadap sfingomeilin (L/S) mendeteksi

fosfatidigliserol (PG) untuk maturitasparu janin atau amniotic

g.      Pemantauan elektronik : menvalidasi aktivitas uterus atau status janin

2.      Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan ketuban pecah

dini adalah :

a.       Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini

b.      Risiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan disfungsi persalinan

c.       Cemas berhubungan dengan kehilangan kehamilan

d.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontruksi uterus

e.       Risiko tinggi untuk trauma fetal berhubungan dengan hypoxia

3.      Perencanaan

a.       Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.

Tujuan : memperlihatkan kemajuan tanpa terjadi komplikasi infeksi

Kriteria Hasil :

1)      Cairan amnion ibu tidak menyengat

2)      Hindari pemeriksaan pervagina

3)      Observasi drainaseamnitik teradap warna jumlah dan baunya tiap 2 sampai 4 jam.

Intervensi:

1)      Kaji Kondisi Ketuban

2)      Pantau tanda-tanda infeksi

3)      Dengarkan DJJ

4)      Kolaborasi pemberian Antibiotik

Rasionalisasi :

1)   Untuk mencegah terjadinya infeksi

2)   Untuk mengetahui keadaan janin

3)   Perihal pemberian antibiotik

b.      Risiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan kerusakan tindakan pada

persalinan

Tujuan ; Adanya pembukaan kelahiran di akhiri tanpa komplikasi maternal.

Kriteria hasil :

1)      Persalinan normal

2)      Tidak ada komplikasi

Rencana tindakan :

1)      Mengkaji frekuensi kontraksi uterus

2)      Menyarankan ambulasi atau perubahan posisi

3)      Memonitor pertambahan pembukaan servik

4)      Memonitor intake dan output

Rasionalisasi :

1)      Untuk mencegah terjadinya komplikasi

2)      Tindakan yang dapat mendorong aktivitas uterus

3)      Untuk mengetahui waktu kelahiran

4)      Untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran sebelum persalinan.

c.       Cemas berhubungan dengan bertambahnya pembukaan dan perasaan gagal dan

kebutuhan yang diakibatkan persalinan.

Tujuan : cemas tidak ada lagi

Kriteria Hasil :cemas berkurang

Rencana tindakan :

1)      Memberi saran-saran, memelihara informasi peningkatan

2)      Menyarankan mengungkapkan perasaan

3)      Memperlihatkn pilihan atau perawatan yang memungkinkan

Rasionalisasi :
1)      Menjamin dan informasi yang mengurangi kecemasan

2)      Menanbah pemahaman terhadap klien

3)      Dapat mengubah perasaab kien dalam mengontrol situasi

d.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi uterus

Tujuan : nyeri teratasi

Kriteria Hasil :

1)      nyeri berkurang

2)      klien tampak tenang

3)      keadaan umum baik

intervensi :

1)      kaji skala nyeri

2)      beritahu pasien penyebab rasa nyeri

3)      anjurkan pasien miring kekiri

4)      kolaborasi dengan dokter pemberian terapi

rasionalisasi :

1)      untuk menetukan tingkat aktivitas dan bantuan yang akan dilakukan

2)      bantuan yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan klien

3)      aktivitas bertahap untuk mencegah terjadinya konraktur

e.       Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan

Tujuan : kebutuhan tidur klien dapat terpenuhi

kriteria  hasil :

1)      Menjelaskan factor-faktor penghambat atau pencegah tidur

2)      Melaporkan keseimbangan yang optimal antara aktivitas dan istirahat

Rencana tindakan :

1)      Ubah posisi untuk kenyamanan dan menurangi tekanan harus dilakukan sedkitya

setiap dua jam

2)      Kaji koordinasi antara ekstremitas atas dan bawah

Rasionalisasi :

1)      Untuk mempertahankan posisi klien

2)      Untuk mengetahui keadaan klien

4.      Pelaksanaan

Pelaksanaan dilakukan pada ibu hamil dengan ketuban pecah dini adalah :

a.       Memberi dukungan kepada klien

b.      Ibu menunjukkan penurunan rasa cemasnya

c.       Rasa nyeri teratasi

d.      Dapat melakukan aktivitas

e.       Trauma tidak terjadi

f.       Pola tidur normal

5.      Evaluasi

Evaluasi dari ketuban pecah dini adalah :

a.       Infeksi tidak terjadi dan tanda-tanda vital sign dalam batas normal

b.      Ibu menunjukkan penurunan rasa cemasnya

c.       Rasa nyeri teratasi

d.      Dapat melakukan aktivitas

e.       Trauma tidak terjadi

f.       Pola tidur normal

 BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

1.      Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian                               : 28 januari 2017

Tanggal masuk                        : 28 Januari 2017

Tanggal pengkajian                 : 28 Januari 2017

Jam masuk                               : 03.00

Ruangan/kelas                         : VK

Diagnose medis                       : Ketuban Pecah Dini

a.       Biodata                            

Nama ibu                           : Ny.S

Umur                                 : 24 tahun

Agama                               : Islam

Pendidikan                        : SMA

Pekerjaan                           : Buruh

Suku/bangsa                      : Jawa/Indonesia

Alamat rumah                   : Teguhan

Nama suami                      : Tn.A

Agama                               : islam

Pekerjaan                           : Wiraswasta

Suku/bangsa                      : Jawa /Indonesia

Alamat rumah                   :Paron ( Ngawi)

b.      Riwayat kesehatan

1)      Alasan masuk rumah sakit

Klien masuk dengan keluhan lemah, perut terasa sakit, keluar cairan

pervaginam berwarna putih keruh ± 1 hari. klien mengatakan usia kehamilan  ± 9

bulan (36 – 37 minggu).

2)      Riwayat masuk sekarang

Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen, nyeri berkurang di saat

istirahat, dan nyeri meningkat apabila klien melakukan pergerakan atau aktivitas. Dan

merupakan kehamilan primi gravida, dengan usia kehamilan 37 minggu.

3)      Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan belum pernah mengalami kejadian seperti ini karena ini

adalah kehamilan pertama (primi gravida) selain itu klien tidak pernah mengalami

penyakit kronis.

4)      Riwayat haid

Menarche pada umum 14 tahun, siklus haid 28 hari, teratur lamanya 7 hari,

keluar darah haid, sebanyak 3-4 kali ganti pembalut sehari, keluhan waktu haid :

nyeri dan mulas – mulas. HPHT 16-03-2012

5)      Riwayat kontasepsi

Klien mengatakn belum pernah mengguankan alat kontrasepsi sebelum nya.

6)      Riwayat kehamilan

Usia kehamilan ± 9 bulan ( 36 – 37 minggu)

 Gravida: 1 partus : 0 abortus :0

c.       Keadaan umum

Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis

Tanda – tanda vital : tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi 84x/I, pernapasan 20x/I,

suhu 36 °C

d.      Pemeriksaan fisik

1)                     Kulit

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik dan kekenyalan kulit baik.

2)                     Rambut

Rambut merta, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak berketombe.

3)                     Leher

Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

4)                     Mata

Konjungtiva warna merah, an anemia, sclera an ikterik.

5)                     Gigi dan mulut

Mukosa mulut lembab, gigi utuh, caries tidak ada, keadaan mulut bersih.

6)                     Dada

Simetris kiri , tidak sesak napas

7)                        Payudara

Bentuk payudara simetris, konsitensi kenyal, ada pembesaran, putting susu menonjol,

tidak ada  pelebaran vena sekitar payudara, colostrum ada, aerola berwarna

kehitaman.colostrum keluar sejak usia kehamilan 8 bulan.

8)                     Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas  atas pada tangan kiri terpasang infus Dextrose + ½ amp piton gtt: 8

tetes/menit sedangkan ekstremitas bawah varises oedema tidak ada.

9)                     Abdomen

a)      Inspeksi

Bentuk perut bundar, posisi menonjol kedepan

b)      Palpasi

Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan:

Leopold I        :     Tinggi fundus Uteri ¾ antara pusat dengan procesus xypodseus

atau 32 cm dari simpisis pubis sampai procesus xypoideus.

Leopold II       :     Letak janin punggung kanan ( PUKA )

Leopold III     :     Bagian terbawah janin adalah letak kepala

Leopold IV     :     Janin belum masuk pintu atas panggul (konvergen) atau hanya

sebagian kecil dari kepala turun kedalam rongga panggul.

c)      Auskultasi

Dengan mwenggunakan dopler vetal terdengar denyut jantung janin ( 136 / menit

teratur )

d)     Genetalia

Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak ditemukan tanda tanda

infeksi tapi keluar cairan pervaginam berwarna putih keabu -  abuan.

e.       Data biologis

1)      Istirahat dan tidur

Klien mnegatakan tidak biasa istirahat karena rasa mulas  yang kadang – kadang

hilang timbul, dank arena air yang keluar, bokong basah, sehingga mengganggu rasa

nyaman klien, lama tidur ± 5 jam perhari selama dirawat.

2)      Makan dan minum

Klien mnegatakan tidak ada keluhan dengan nafsu makan, klkien mengatakan tidak

ada makanan pantangan, minum 8-9 gelas/hari.

3)      Pola eliminasi

a)      BAB

Frekuensi BAB 1x/hari, konsitensi lunak, warna kuning kecoklatan

b)         BAK

Frekuensi BAK 6-7 kali/hari

c)                  Seksual

Selama klien hamil tua sampai saat ini klien tidak pernah melakukan hubungan

seksual.

f.       Data psikologis

1)      Status perkawinan

Klien mengatakan menikah 12 bulan, dan ini adlah pernikahan pertamanya.

2)      Perilaku verbal

Klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan, klien sering bertanya tentang

penyakitnya

3)      Perilaku non verbal

Perilaku non verbal baik, tampak terkoordianasi

4)      Pola komunikasi

Pola komunikasi baik, komunikasi dua arah

5)      Orang yang memberi rasa aman

Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi dirinya adalah suaminya dan orang

tuanya.bersama suami klien merasa dilindungi.

g.      Data penunjang

1)      Pemeriksaan diagnostic

a)      Laboratorium

Tanggal 28-01-2017

a.       HB 11gr% ( wanita 12-16gr/dl)

b.      Golongan darah A

c  Therapi/pengobatan

Tanggal 28-01-2017

Infus RL + ½ ampul piton gtt : 8 tetes/menit

Tanggal 28-01-2017

Amoxcan 1 cc (IV)

Oral : seloxy : 2x1 tablet / hari

Duphaston : 3x1 tablet/hari

Trosyd : salep

Buvadilon : 3x1 tablet/ hari

h.   Analisa data

n Data penyebab masalah

1 Ds : klien mengatakan usia Ketuban pecah Resiko

kehamilan 9 bln, os tinggi

mengatakan keluarnya cairan terhadap

pervaginam 18 jam sebelum infeksi

di rujuk ke rumah sakit

Do :  keadaan umum lemah,

pada pemeriksaan dalam

ketuban sudah tidak ada,

pembukaan 3-4 cm

2 Ds : klien mengatakan nyeri Kotraksi uterus Gangguan

pada bagian perut, klien rasa

mengatakan nyeri seperti nyaman

ditusuk-tusuk nyeri

Do  : ekspresi wajah tampak

meringis ,klien menahan

sakit, keadaan umum lemah,

klien menunjukkan skala

nyeri 4
 3 Ds : - klien mengatakan tidak Rasa nyeri Intoleransi

dapat turun dari tempat tidur aktifitas

-klien mengatakan tidak dapat

memenuhi kebutuhan sehari-

hari

-klien merasa nyeri yang

hilang timbul

Do : -aktifitas kebutuhan

sehari-hari ibantu orang lain

-klien tidak dapat melakukan

aktifitas tanpa bantuan orang

lain.

2.      Diagnosa keperawatan

a.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini ditandai

dengan keluarnya cairan pervagina ± 18 jam, keadaan umum lemah, klien hamil ± 9

bulan, pada pemeriksaan dalam ketuban sudah tidak ada, pembukaan 3-4 cm dengan

cara tusse.
b.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai

dengan klien menyatakan nyeri pada bagian perut, ekpresi wajah meringis, klien

menahan sakit, keadaan umum lemah.

c.       Inroleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik di tandai

dengan klien mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur, klien mengatakan tidak

dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari, aktivitas kebutuhan sehari-hari di bantu orang

lain, klien tidak dapat melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain, klien merasakan

nyeri yang hilang timbul, air masih keluar.

3.      Perencanaan

a.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini ditandai

dengan keluarnya cairan pervagina ± 18 jam, keadaan umum lemah, klien hamil ± 9

bulan, pada pemeriksaan dalam ketuban sudah tidak ada, pembukaan 3-4 cm.

Tujuan       : infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

(1)       Tidak ada tanda-tanda infeksi

(2)       Keadaan umum baik

(3)       Persalinan normal

Intervensi :

1)      Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2)      Dengarkan denyut jantung jann dengan dopler setiap 1-4 jam

3)      Jangan terlalu sering melakukan pemeriksaan pervaginam

4)      Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi

Rasionalisasi :

1)      Untuk mencegah terjadinya infeksi

2)      Untuk mengetahui keadaan janin didalam Rahim ibu

3)      Untuk mencegah terjadinya infeksi didalam Rahim

4)      Perihal pemberian obat antibiotic

b.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai

dengan klien menyatakan nyeri pada bagian perut dengan skala nyeri 7, ekspresi

wajah meringis, klien tampak menahan sakit, keadaan umum lemah.

Tujuan ; bayi lahir dengan segera

Kriteria hasil ;

1)    Rasa nyeri berkurang

2)    Klien tampak tenang

3)    Keadaan umum baik

Intervensi ;

1)   Kaji skala nyeri

2)   Beritahu klien penyebab rasa nyeri

3)   Atur posisi yang menyenangkan

4)   Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi

Rasionalisasi ;

1)      Untuk menentukan tingkat aktivitas dan bantuan yang akan dilakukan

2)      Bantuan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan klien

3)      Aktifitas bertahap untuk mencegah terjadinya kontraktur

4. implementasi (terlampir)

5. evaluasi (terlampir)

2.      Pembahasan

Pada bab ini penulis membandingkan antara teori dengan kasus langsung pada klien

Ny. B serta menemukan kesenjangan pada klien yang penulis lakukan selama 3 hari

dibandingkan dengan teori yang telah penulis paparkan pada bab II.

1.      Pengkajian

Pada pengkajian secara teoritis ditemukan data, resiko tinggi, infeksi, nyeri,

intoleransi akifitas. Sedangkan pengkajian pada Ny. S juga terdapat pengkajian secara

teoritis, hanya saja tidak semua data pada pengkajian yang didapatkan pada Ny. B

perbedaan tersebut penulis dapat memberikan analisa bahwa terdapat resiko tinggi

trauma maternal, resiko tinggi trauma fetal, tidak ditemukan pada klien karena klien

pada waktu hamil dengan keadaan ketuban pecah dini janin belum lahir. Pada waktu

melakukan pengkajian klien belum mengalami persalinan.

2.      Diagnosa Keperawatan

Secara teoritis diagnose yang mungkin timbul pada klien ketuban pecah dini adalah:

a.         Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecahn dini

b.        Resiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan disfungsi persalinan

c.         Cemas berhubungan dengan ancaman kehilangan janin

d.        Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

e.         Resiko tinggi dengan trauma fetal berhubungan dengan hypoxia

f.         Intoleran aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik

g.        Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan

Sedangkan diagnose keperawatan yang muncul pada Ny. S adalah sebagai berikut :

a.              Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini

b.              Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

c.              Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik

Dari ketujuh masalah yang muncul, urutan masalah adalah :

a.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini. Karena

terjadi masalah ini berisiko terjadinya infeksi, untuk mencegah terjadinya infeksi

perlu penanganan yang baik dari perawat. Hal ini yang mendasari untuk ditegakan

diagnose ini. Berdasarkan analisa tersebut maka masalah ini menjadi prioritas

pertama.

b.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus. termasuk

kedalamkebutuhan rasa nyaman dan aman. Berdasarkan analisa tersebut maka

masalah ini menjadi prioritas kedua.

c.       Intoleren aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik. Karena

tubuh yang lemah, segala aktifitas pemenuhan kebutuhan diri akan tergantung pada

orang lain, hal ini yang mendasari ditegakan diagnose ini karena peran perawat dan

keluarga sangat dominan untuk membantu kebutuhan klien. Masalah ini menjadi

prioritas ketiga.
            Dari diagnose yang ditemukan pada Ny. S terdapat 3 diagnose keperawatan

yang sesuai dengan teoritis, sedangkan 4 diagnosa keperawatan secara teoritis tidak

muncul pada klien, alas an yang dapat penulis berikan adalah :

a.       Pada diagnose keperawatan resiko tinggi trauma maternal dan fetal tidak muncul

karena tidak ada data senjang yang menunjang.

b.      Pada diagnose keperawatan ganggguan pola tidur tidak muncl karena klien sudah

bisa tidur setelah klien beberapa hari persalinan dapat istirahat.

Sedangkan diagnose keperawatan yang muncul pada klien tetapi tidak terdapat secara

teoritis yakni diagnose intoleran aktifitas. Diagnose ini ditegakan karena ada data

senjang yang menunjang. Sehingga perlu dilakukan intervensi.

3.      Perencanaan

Masalah keperawatan yang muncul pada kasus Ny.S selanjutnya berdasarkan :

a.    Kebutuhan dasrar menurut maslow

b.   Derajat masalah yang timbul berdasarkan SUN (Segera, Urgen, dan Non Urgen)

c.    Tingkat kebutuhan pengobatan atau prosedur medic

d.   Pertimbangan kemampuan dan kemauan pasien

e.    Kemungkinan masalah dapat diatasai dengan memperhatikan sarana dan prasarana

yang ada

4.      Penatalaksanaan

         Penatalaksanaan adalah realisasi dari rencana tindakan. Tidak semua rencana

dapat dilakukan karena keterbatasan sumber-sumber, sarana, prasarana, tingkat

kemampuan klien sendiri.

Adapun pelaksanaan tindakan yang telah dilakukan pada klien adalah sebagai

berikut :

a.    Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini. Pelaksanaannya

adalah melakukan cuci tangan sebellum dan sesudah melakukan tindakan, periksa

dalam dengan memakai hand scone yang steril, mengganti perban dibawah bokong

setiap dua jam sekali, memantau vital sign, tindakan tersebut sesuai dengan konsep

teoritis yang ada dan pelaksanaannya tidak ada hambatan,

b.   Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus. Pelaksanaan

tindakannya adalah menganjurkan dan bantu klien untuk melakukan teknik relaksasi,

mengobservasi vital sign, memberikan analgetik jika dibutuhkan sesuai rasa yang

dirasakan, tindakan ini susuai dengan konsep dasar teoritis yang ada. Dalam

melaksanakan penulis menemui hambatan, karena tindakan tersebut mandiri dari

perawat serta tidak tergantung alat-alat.

c.    Intoleransi aktifitas berhubungn dengan keterbatasan mobilitas fisik.

Pelaksanaannya adalah mengobservasi tingkat kemampuan mobilitas, membantu

klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, memotifasi keluarga untuk selalu

membantu dalam pemenuhan kebutuhan klien.

5.      Evaluasi

         Langkah terakhir dari proses keperawatan adalah mengadakan evaluasi atau

tindakan yang telah dilakukan berikut ini hasil evaluasi untuk masing-masing

diagnose:

a.        Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini

Evaluasi :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

b.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

Evaluasi :

1)      Klien mengatakan tidak nyeri lagi

2)      Klien tampak lebih nyaman

c.       Intoleran aktifitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik

Evaluasi :

Klien dapat melakukan aktifitas

 BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Kesimpulan dari asuhan keperawatan pada Ny. S ketuban pecah dini merupakan

pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum pembukaan 5 cm atau sebelum

persalinan. Sedangkan penyebab dari ketuban pecah dini belum diketahui. Adapun

tanda dan gejala dari ketuban pecah dini adalah perut ibu kelihatan membesar, ibu

merasa nyeri diperut, persalinan lebih lama dari biasanya dan waktu his terasa sakit.

Dari asuhan keperawatan yang diberikan pada klien Ny. S maka penulis dapat

mengambil kesimpulan :

1.      Pengkajian

Pengkajian pada Ny. S ditemukan data resiko tinggi terhadap infeksi, gangguan rasa

nyaman nyeri, intoleran aktivitas, dan pemeriksaan penunjang hanya pemeriksaan

darah (HB dan golongan darah).

2.      Diagnose keperawatan
 Dari hasil pengkajian pada Ny. S dapat dirumuskan 7 diagnosa keperawatan, dimana

3 diagnosa sesuai dengan teoritis yaitu resiko tinggi terhadap infeksi, gangguan rasa

nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, sedangkan 4 diagnosa tidak sesuai dengan teoritis

karena adanya data yang menunjang yaitu resiko tinggi trauma maternal, resiko

trauma fetal, gangguan pola tidur, dan ansietas

3.      Perencanaan

Pada tahap perencanaan telah disusun masalah menurut prioritas sesuai dengan data

kondisi klien dengan berpedoman kepada kebutuhan dasar manusia menurut

Abraham Maslow dan tingkat kepentingan.

4.      Pelaksanaan

Dalam pelaksanaan tindakan pada klien Ny. S sesuai dengan rencana yang telah

disusun dan dilakukan oleh penulis sendiri, perawat ruangan dan keluarga klien.

5.      Evaluasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 hari, ada beberapa masalah teratasi

sesuai dengan tujuan, criteria hasil seperti masalah nyeri, gangguan psikologi cemas.

B.     Saran

1.      Untuk Rumah Sakit

a.       Meningkatkan mutu pendidikan baik tiap-tiap perawatnya dimana dalam hal ini

tidak hanya dibutuhkan skill dalam tiap tindakan yang akan dilakukan naming

intelegensi tiap tindakan hendaknya dilakukan juga.

b.      Mengadakan seminar-seminar yang berhubungan dengan ketuban pecah dini.

2.      Untuk Institusi Pendidikan

a.       Memperdalam materi pada setiap mahasiswa dalam pemahaman materi ketuban

pecah dini.

b.      Memperbanyak literatul tentang ketuban pecah

Lampiran II

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien    : Ny.S

Ruangan       : VK                

NO TANGGAL DIANGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN

1 28 Jan 2017 Resiko tinggi S:-

terhadap infeksi O : - cairan pervaginam masih

berhubungan keluar

dengan ketuban      - pada pemeriksaan dalam tidak

pecah dini teraba lagi selaput ketuban.

A : resiko terhadap infeksi

P:

 - lakukan cuci tangan sebelum dan

   sesudah melakukan tindakan

 - dengarkan denyut jantung janin

dengan

   doplet 1-4 jam

Terlalu sering

    Jam

  -kolaborasi dalam pemberian

antibiotik

I:

  - melakukan cuci tangan sebelum

dan

   sesudah melakukan tindakan

  - mendengarkan denyut jantung

janin dengan

   doplet 1-4 jam

E : masalah belum teratasi

R : lanjutkan tindakan keperawatan

2 28 Jan 2017 Gangguan rasa S : klien mengatakan nyeri pada

nyaman nyeri bagian perut

berhubungan O : ekspresi wajah tampak

dengan meringis, klien merasa sakit,

konstruksi uterus keadaan umum lemah

A : gangguan rasa nyaman nyeri

P:

  - kaji tingkat nyeri

  - beri tahu klien penyebab rasa

nyeri

obat

I:

  - mengkaji tingkat nyeri

  - memberi tahu klien penyebab

rasa nyeri

 pemberian obat anti biotik

E : masalah belum teratasi

 R : lanjutkan tindakan keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien    : Ny.S

Ruangan       : VK                

NO TANGGAL DIANGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN

1 29 Jan 2017 Gangguan rasa S : klien mengatakan nyeri pada

nyaman nyeri bagian perut

berhubungan O : ekspresi wajah tampak

dengan meringis, klien merasa sakit,

konstruksi uterus keadaan umum lemah

A : gangguan rasa nyaman nyeri

P:

  - kaji tingkat nyeri

  - beri tahu klien penyebab rasa

nyeri
   obat

I:

  - mengkaji tingkat nyeri

  - memberi tahu klien penyebab

rasa nyeri

  an obat anti biotik

E : masalah belum teratasi

R : lanjutkan tindakan keperawatan

2 29 Jan 2017 Intoleransi

aktifitas S:
berhubungan
dengan
keterbatasan     - klien mengatakan tidak dapat
mobilitas fisik
ditandai dengan turun
klien mengatakan
tidak dapat turun       dari tempat tidur
dari tempat
tidur, aktivitas
    - klien mengatakan tidak dapat 
kebutuhan sehari-
hari dibantu
orang lain, klien        memenuhi kebutuhan sehari-
merasakan nyeri
yang hilang hari
timbul,cairan
pervagina masih      - klien merasa nyeri yang hilang
keluar
timbul

O:

     - aktifitas kebutuhan sehari-hari

dibantu

       orang lain

     - klien tidak dapat melakukan

aktifitas

        tanpa bantuan orang lain.

A. intoleransi aktifitas

P:

   - Observasi tingkat kemampuan

     mobilitas

     - Bantu klien dalam

pemenuhan

       kebutuhan sehari-hari

-Motivasi keluarga untuk selalu

membantu klien dalam pemenuhan

kebutuhan klien.

I:

     - mengbservasi tingkat

kemampuan
      mobilitas

      - membantu klien dalam

pemenuhan

      kebutuhan sehari-hari

      - memotivasi keluarga untuk

selalu

       membantu klien dalam

pemenuhan

       kebutuhan klien.

E : masalah belum teratasi

R: lanjutkan tindakan keperawatan