KASUS SEPSIS

A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Alamat : Dente teladas
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang : ICU
Diagnosis : pneumonia dan syok sepsis
Tanggal Masuk RS : 13 desember 2017
Tanggal Masuk ICU : 16 desember 2017
Medical Record : 315286

Anamnesis (Alloanamnesis)

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak siang hari

Keluhan Tambahan : Pucat

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke ruang IGD RS.Jend. Ahmad Yani Metro rujukan
dari RS Muhammadiyah Metro pada tanggal 13 Desember 2017 dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak siang hari, pusing disertai pucat. Sebelumnya keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien mengalami demam yang naik turun sejak kurang lebih 2 bulan terakhir disertai
pusing kepala, badan terasa pegal dan BAB hitam. Sebelumnya pasien sudah dibawa berobat ke
Rumah Sakit Medika Bratasena dan kemudian dirujuk ke RS Muhammadiyah Metro dan dirawat
kurang lebih selama 7 hari dan ada perbaikan sehingga dapat pulang kerumah. Setelah sekitar 2
minggu dirumah kemudian pasien mengalami penurunan kesadaran dan lemas dibawa ke RS
Medika Bratasena dan dirujuk ke RS Muhammadiyah Metro disertai keluhan nyeri perut dan
demam menggigil kemudian di Rujuk ke RS Jendral Ahmad Yani dengan penurunan kesadaran
dan perut kembung.

Riwayat Anestesi

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (+)

Riwayat asma (-)

Alergi makanan (-)

Alergi obat (-)

Riwayat merokok (-)

Konsumsi alkohol (-)

Gangguan pembekuan darah (-)

Riwayat operasi sebelumnya (-)

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 150 cm

BMI : 29 (overweight)

keadaran : compos mentis, GCS 15

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 70x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 36,9°C

SpO2 : NK 97%-100%

Status Generalis

1)Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, terdapat sianosis pada ekstrmitass bawah,
turgor kulit buruk, capillary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

2) Kepala : normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor 2 mm/2 mm
Hidung : deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)

Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)

Mulut : sudut bibir simetris, kering (+), sianosis (-), tidak terdapat deviasi lidah

Tenggorokan : Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula di tengah (-)

3) Leher

 Inspeksi : tidak terdapat trauma maupun massa

Palpasi : tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak terdapat deviasi trakea,
tidak terdapat peningkatan JVP

4) Thoraks

 Jantung

- Inspeksi : tidak tampak iktus kordis

- Palpasi : iktus kordis tidak teraba

- Perkusi : Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinistra bunyi redup

Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra bunyi redup

Batas bawah kiri : ICS V ± 1 cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi redup

Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

- Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

 Pulmo

- Inspeksi : dinding thoraks simetris, retraksi otot-otot pernapasan (-)

- Palpasi : simetris, vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri

- Perkusi : sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

5) Abdomen

 Inspeksi : perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)

 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, asites (-)

 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

6) Ekstremitas

 terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (+/+)

 akral hangat (+/+), edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik dan follow up (16 desember 2017)

a. Keadaan Umum : Tampak sakit berat

b. Kesadaran : Somnolen

c. Tanda Vital

TD : 80/50 mmHg

Suhu : 36,50 C

Pernapasan : 22 x/menit, reguler

Nadi : 98 x/menit, reguler, tekanan cukup

SPO2 : NK 96%

(17 desember 2017)

a. Keluhan saat ini : lemah badan

b. Keadaan Umum : Tampak sakit berat, apatis

c. Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg

Suhu : 36,30 C

Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Nadi : 80 x/menit, reguler, tekanan cukup

SPO2 : FM 98%
d. Kepala : normocephal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

e. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB, tidak ditemukan deviasi trakea, JVP normal

f. Thorax Anterior dan PosteriorNormochest, bentuk dan gerak simetris, tidak terdapat retraksi

Cor

Ictus cordis tidak terlihat dan teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung atas: ICS II

Batas jantung kanan: ICS IV linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicula sinistra

Bunyi jantung I dan II normal, tidak ditemukan bunyi jantung III,

Gallop (-), murmur (-)

Cardiomegali (-)

Pulmo

Ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil dextra=sinistra Sonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

g. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : BU (+) N

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (13 desember 2017)

Leukosit : 22,12 x 103 /uL (H)

Eritrosit : 1,42 x 106 /uL (L)

Hemoglobin : 4,0 g/dL (LL)

Hematokrit : 10,6 % (LL)

MCV : 74,6 fL (L)

MCH : 28,2 pg
MCHC : 37,7 g/dL (H)

Trombosit : 60 x 103 /uL (L)

Golda : A +

Kimia Darah (13 desember 2017)

GDS : 254 mg/dL (H)

Ureum : 49,6 mg/dL (H)

Kreatinin : 1,29 mg/dL (H)

Darah Lengkap (15 desember 2017)

Leukosit : 12,77 x 103 /uL (H)

Eritrosit : 2,62 x 106 /uL (L)

Hemoglobin : 7,0 g/dL (L)

Hematokrit : 19,3 % (LL)

MCV : 73,6 fL (L)

MCH : 26,7 pg (L)

MCHC : 36,3 g/dL (H)

Trombosit : 46 x 103 /uL (L)

Kimia Darah (15 desember 2017)

GDS : 163 mg/dL (H)

Kimia Darah (16 desember 2017)

Ureum : 76,1 mg/dL (H)

Kreatinin : 1,21 mg/dL (H)

Albumin : 1,79 mg/dL (L)

Imunologi (16 desember 2017)

Hbsag : non reaktif

Darah Lengkap (17 desember 2017)

Leukosit : 16,80 x 103 /uL (H)

Eritrosit : 3,48 x 106 /uL

Hemoglobin : 9,6 g/dL (L)

Hematokrit : 27,6 % (L)

MCV : 79,3 fL (L)

MCH : 27,6 pg

MCHC : 34,8 g/dL

Trombosit : 41 x 103 /uL (L)

Darah Lengkap (18 desember 2017)

Leukosit : 15,00 x 103 /uL (H)

Eritrosit : 3,17 x 106 /uL

Hemoglobin : 8,8 g/dL (L)

Hematokrit : 24,7 % (L)

MCV : 77,8 fL (L)

MCH : 27,8 pg

MCHC : 35,6 g/dL

Trombosit : 23 x 103 /uL (LL)

Kimia Darah (18 desember 2017)

Albumin : 2,34 mg/dL (L)

Foto BNO 3 posisi : (14 desember 2017)

- udara usus prominen

- suspect large bowel obstruction

- tak tampak batu radio opak

- kompresi vertebrae thoraco lumbales

- spondilosis VTH 1-VL 1

- tak tampak pneumoperitoneum

USG abdomen : (18 desember 2017)

- sludge pada vesica Felea

- tak tampak kelainan pada hepar, lien, pancreas dan kedua ren

Obat-obatan selama di ICU :

Infus RL 1000 cc/24 jam

Infus NaCl 500 cc/24 jam

Eas pfrimmer 500 cc/24 jam

Raivas 6,5 mcg dalam 50 cc (Syring pump)

PRC 2 kolf

Pantoprazole 1x40 mg

Albumin 20% 1x100 ml

Aminofluid 500 cc/24 jam

Meropenem 3x1 (antibiotik golongan beta laktam)

Citicoline 2x500 mg