KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS

TRAUMA BRAIN INJURY

A. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, jenis kelamin (laki-laki beresiko dua kali lipat lebih besar daripada
risiko pada wanita), usia (bisa terjadi pada anak usia 2 bulan, usia 15 hingga 24 tahun,
dan lanjut usia), alamat, agama, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan
darah, no. register, tanggal MRS, dan diagnosa medis.    
                                                                                                         
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Biasanya terjadi penurunan kesadaran, nyeri kepala, adanya lesi/luka dikepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya pasien datang dengan keadaan penurunan kesadaran, konvulsi, adanya
akumulasi sekret pada saluran pernafasan, lemah, paralisis, takipnea.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Biasanya klien memiliki riwayat jatuh.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada salah satu keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya.

c. Pemeriksaan Primer
1. Airway management/penatalaksanaan jalan napas:
a. Kaji obstruksi dengan menggunakan tangan dan mengangkat dagu (pada
pasien tidak sadar).
b. Kaji jalan napas dengan jalan napas orofaringeal atau nasofaringeal (pada
pasien tidak sadar).
c. Kaji adanya obstruksi jalan nafas antara lain suara stridor, gelisah karena
hipoksia, penggunaan oto bantu pernafasan, sianosis.
d. Kaji jalan napas definitive (akses langsung melalui oksigenasi intratrakeal).
e. Kaji jalan napas dengan pembedahan (krikotiroidotomi).
2. Breathing/pernapasan:
a. Kaji pola nafas,frekuensi, irama nafas, kedalaman.
b. Kaji nilai frekuensi napas/masuknya udara (simetris)/pergerakan dinding dada
(simetris)/posisi trakea.
c. Kaji dengan oksimetri nadi dan observasi.
3. Circulation/sirkulasi:
a. Kaji frekuensi nadi dan karakternya/tekanan darah/pulsasi apeks/JVP/bunyi
jantung/bukti hilangnya darah.
b. Kaji darah untuk cross match, DPL, dan ureum + elektrolit.
c. Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.
d. Pemeriksaan Sekunder
1. Penampilan atau keadaan umum
Wajah terlihat menahan sakit, tidak ada gerakan, lemah, lemas.
2. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien mengalami penurunan GCS <15.
3. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu Tubuh         : Biasanya meningkat saat terjadi benturan (Normalnya
36,5-37,5°C)
b. Tekanan Darah    : Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak dengan
tekanan darah sistolik <90 mmHg (Normalnya 110/70-120/80 mmHg)
c. Nadi                    : Biasanya cepat dan lemah pada keadaan kesakitan dan
TIK meningkat (Normalnya 60-100 x/menit)
d. RR                       : Biasanya menurun saat TIK meningkat (Normalnya 16-
22)
4. Pemeriksaan Nervus Cranial
a. Nervus I                    : Penurunan daya penciuman.
b. Nervus II                  : Pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan karena edema pupil.
c. Nervus III, IV, VI    : Penurunan lapang pandang, reflex cahaya menurun,
perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah, anisokor.
d. Nervus V                  : Gangguan mengunyah karena terjadi anastesi daerah
dahi.
e. Nervus VII, XII       : Lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa
pada 2/3 anterior lidah.
f. Nervus VIII              : Penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh.
g. Nervus IX, X, XI     : Jarang ditemukan.
h. Nervus XII               : Jatuhnya lidah kesalah satu sisi, disfagia dan disartia.

5. Pemeriksaan Head to Toe

a. Pemeriksaan Kepala
- Tulang tengkorak : Inspeksi (bentuk mesocepal, ukuran kranium, ada
deformitas, ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kepala)
Palpasi (ada nyeri tekan, ada robekan)
- Kulit kepala : Inspeksi (kulit kepala tidak bersih, ada lesi, ada
skuama, ada kemerahan)
- Wajah : Inspeksi (ekspresi wajah cemas dan menyeringai nyeri, keadaan
simetris, tidak ada lesi) Palpasi : (tidak ada kelainan sinus)
- Rambut : Inspeksi (rambut tidak bersih, mudah putus, ada ketombe, ada
uban) Palpasi (rambut mudah rontok)
- Mata : Inspeksi (simestris, konjungtiva warna pucat, sclera putih, pupil
anisokor, reflex pupil tidak teratur, pupil tidak bereaksi terhadap
 rangsangan cahaya, gerakan mata tidak normal, banyak sekret) Palpasi
(bola mata normal, tidak ada nyeri tekan)
- Hidung : Inspeksi (keadaan kotor, ada rhinorhoe (cairan serebrospinal
keluar dari hidung), ada pernafasan cuping hidung, tidak ada deviasi
septum) Palpasi sinus (ada nyeri tekan)
- Telinga : Inpeksi (Simetris, kotor, fungsi pendengaran tidak baik, ada
otorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari telinga), battle sign (warna biru
atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid), dan memotipanum
(perdarahan di daerah membrane timpani telinga)) Palpasi (tidak ada
lipatan, ada nyeri)
- Mulut : Inspeksi (keadaan tidak bersih, tidak ada stomatitis, membran
mukosa kering pucat, bibir kering, lidah simetris, lidah bersih,  gigi tidak
bersih, gigi atas dan bawah tanggal 3/2, tidak goyang, faring tidak ada
pembekakan, tonsil ukuran normal, uvula simetris, mual-muntah) Palpasi
(tidak ada lesi, lidah tidak ada massa)
- Leher dan Tenggorok : Inspeksi dan Palpasi (Tidak ada pembesaran jvp,
tidak ada pembesaran limfe, leher tidak panas, trakea normal, tidak
ditemukan kaku kuduk)
b. Pemeriksaan Dada dan Thorak
Paru-paru  :
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada batuk, nafas
dada cepat dan dangkal,sesak nafas,  frekuensi nafas <16 x/menit.
- Palpasi : Suara fremitus simetris, tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : Sonor pada kedua paru.
- Auskultasi : Suara nafas tidak baik, ada weezing.

Jantung     :

- Inspeksi : Bentuk simetris, Iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus kordis teraba pada V±2cm, tidak ada nyeri tekan, denyut
nadi Bradikardia
- Perkusi : Pekak, batas jantung  kiri  ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri,
batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan
- Auskultasi    : BJ I-II tunggal, tidak ada gallop, ada murmur, Irama nafas
tidak teratur, tekanan darah menurun
c. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Permukaan simetris, warna cokelat, permukaan normal
- Auskultasi : Bising usus normal
- Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, kulit normal, Hepar tidak
teraba, limpa tidak teraba, Ginjal tidak teraba, tidak ada ascites, tidak ada
nyeri pada Titik Mc. Burney.
- Perkusi : Tidak ada cairan atau udara suara redup
 d. Pemeriksaan Genetalia
- Inspeksi : Terjadi penurunan jumlah urin dan peningkatan cairan
e. Pemeriksaan Ekstremitas
- Inspeksi : Adanya perubahan-perubahan warna kulit, kelemahan otot,
adanya sianosis
- Palpasi : Turgor buruk, kulit kering

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan ansietas, posisi tubuh yang
menghambat, hiperventilasi, obesitas, nyeri, keletihan otot pernapasan.
2) Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan cedera otak
3) Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cedera fisik
4)  Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
5)  Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik.
6) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran
7) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala

3. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Pola Setelah diberikan NIC : Manajemen jalan
Napas b.d ansietas, intervensi keperawatan napas
posisi tubuh yang selama 3 x 24 jam maka Aktivitas
menghambat, diharapkan Keperawatan: 1. Mempertahan kan
hiperventilasi, obesitas, Pola napas teratasi 1. Monitor status ventilasi
nyeri, keletihan otot NOC : Status Pernapasan pernapasan 2. Posisi semi fowler
pernapasan.  Dipertahankan pada 4 sebagaimana mestinya menggunakan gaya
 Ditingkatkan pada 5 2. Posisikan untuk gravitasi untuk
Batasan karakteristik: 1= deviasi berat dari meringankan sesak membantu
Pola napas abnormal, kisaran normal napas pengembangan paru
perubahan ekskursi 2= deviasi yang cukup dan mengurangi
dada, Bradipnea, berat dari kisaran normal tekanan dari abdomen
penurunana tekanan 3= deviasi sedang dari pada diagfragma.
ekspirasi, penurunan kisaran normal 3. Memaksimlakan
tekanan inspirasi, 4= deviasi ringan dari ventilasi dan
penurunan ventilasi kisaran normal 3. Motivasi pasien untuk mencegah terjadinya
semenit, penurunan 5= tidak ada deviasi dari bernapas pelan, dan kelelahan
kapasitas vital, dispnea, kisaran normal dalam 4. Suara nafas menurun
peningkatan diameter atau tidak ada
anterior-posterior, Dengan kriteria hasil: 4. Auskultasi suaran menunjukkan tidak
pernapasan cuping  Status Pernapasan napas, catat area masuknya O2 ke paru
hidung, othopnea, fase 1/2/3/4/5 ventilasi menurun, paru
ekspirasi memanjang, atau tidak ada dan
pernapasan bibir, Dengan kriteria mayor: suara tambahan 5. Membantu
takipnea, penggunaan  Frekuensi pernapasan pemehuhan oksigenasi
otot bantu pernapasan.  Irama pernapasan 5. Berikan terapi oksigen didalam tubuh
 Kedalaman inspirasi sesuai indikasi 6. aliran yang terlalu
rendah atau terlalu
  Suara auskultasi nafas 6. Monitor aliran oksigen tinggi dapat
 Kepatenan jalan nafas menurunkan kondisi
 Volume tidal pasien
 Pencapaian tingkat 7. Bronkodilator dapat
insertif spirometri 7. Kelola pemberian diberikan untuk
 Kapasitis vital bronkodilator membantu ventilasi
dengan efek
Dengan kriteria minor : vasodilatasi saluran
- Penggunaan otot napas
8. Sesak dapat terjadi
bantu pernapasan
pada pasien jika posisi
- Suara napas
8. Monitor status respires postural drainage
tambahan
terlalu lama
- Retraksi dinding dada
dipertahankan
- Pernapasan pursed
9. Memantau kondisi
lips
9. Monitor status pasien
- Dispnea saat istirahat
hemodinamik 10. Mencegah pola napas
- Dispnea saat latihan 10.Monitor pola nafas : pasien memburuk
- Orthopnea bradipena, takipenia, 11. Cairan untuk
- Pengembangan kussmaul, mengoptimalkan
dinding dada tidak hiperventilasi, cheyne keseimbangan
simetris stokes, biot
- Gangguan vokalisasi 11.Atur intake cairan
- Akumulasi sputum
- Gangguan ekspirasi
- atelektasisi

2 Risiko ketidakefektifan Setelah diberikan NIC : Manajemen

perfusi jaringan otak b.d intervensi keperawatan Edema Serebral
cedera otak selama 3 x 24 jam, 1. Adanya pusing dan
ketidakefektifan perfusi Aktivitas pingsan dapat
jaringan serebral teratasi Keperawatan: menunjukkan kondisi
dengan 1. Monitor adanya tidak normal
NOC : Perfusi Jaringan kebingungan, 2. Memantau ada atau
Serebral perubahan pikiran, tidak perubahan status
 Dipertahankan pada 4 keluhan pusing, neurologi
 Ditingkatkan pada 5 pingsan
1= Berat 2. Monitor status
2= Cukup berat neurologi dengan ketat 3. Keadaan dalam rentang
3= Sedang dan bandingkan normal
4= Ringan dengan nilai normal 4. Menunjukkan respon
5= Tidak ada 3. Monitor tanda-tanda terhadap aktivitas
Dengan kriteria hasil vital perawatan
 Skala nyeri 4. Monitor TIK pasien 5. Lebih nyaman
1/2/3/4/5 dan respon neurologi
 Sakit kepala terhadap aktivitas
 Kegelisahan perawatan 6. Istirahat untuk
 Muntah 5. Kurangi stimulus mempercepat proses
 Penurunan tingkat dalam lingkungan penyembuhan
kesadaran pasien 7. Membuat lebih rileks
 Demam 6. Rencanakan asuhan dan mengurangi nyeri
keperawatan untuk 8. Agar kebutuhan tetap
memberikan periode seimbang dan dalam
istirahat rentang normal
7. Berikan sedasi sesuai 9. Hipertermi dapat
kebutuhan memperburuk keadaan
8. Monitor intake dan pasien
output 10. Dapat
9. Pertahankan suhu memperburuk kondisi

10.Lakukan
3 Nyeri akut b.d agen Setelah diberikan
pencedera fisiologis; intervensi keperawatan
agen pencedera selama 3 x 24 jam, Nyeri
kimiawi; agen akut teratasi dengan:
pencedera fisik NOC: Tingkat Nyeri
 Dipertahankan pada 4
Batasan karakteristik :  Ditingkatkan pada 5
 Perubahan selera  1= Berat
makan  2= Cukup berat
 Perubahan tekanan  3= Sedang
darah  4= Ringan
 Perubahan  5= Tidak ada
frekuensi jantung Dengan kriteria hasil
 Diaphoresis
- Skala nyeri 1/2/3/4/5
 Perilaku distraksi
- Nyeri yang
(berjalan mondar-
dilaporkan
mandir)
- Panjangnya episode
 Sikap melindungi nyeri
nyeri - Mengerang dan
 Laporan isyarat menangis
- Ekspresi nyeri wajah
- Mengeluarkan
keringat
- Ketegangan otot
- Tidak bisa istirahat
- Kehilangan nafsu
makan
DAFTAR PUSTAKA
normal pasien
tindakan
pencegahan kejang
NIC: Manajemen nyeri 1. Untuk mengetahui
Aktivitas sejauh mana nyeri
keperawatan: terjadi
1. Lakukan pengkajian 2. Mengetahui keadaan
nyeri komprehensif umum pasien
meliputi lokasi, 3. Membantu pasien
karakteristik, durasi, mengidentifikasi nyeri
frekuensi,intensitas yang dialami agar
nyeri dan faktor dapat meringankan
pencetus dan mengurangi nyeri
2. Kaji tanda-tanda sampai pada
vital kenyamanan yang
3. Gali bersama pasien diterima pasien
faktor yang dapat 4. Untuk mengetahui
menurunkan nyeri tindakan yang nyaman
seperti kompres dilakukan bila nyeri
hangat/dingin muncul
4. Evaluasi efektivitas 5. Pengetahuan yang
tindakan akan dirasakan
pengontrolan nyeri membantu mengurangi
yang pernah nyerinya dan dapat
digunakan membantu
sebelumnya. mengembangkan
5. Berikan informasi 6. Lingkungan tenang
mengenai penyebab akan menurunkan
nyeri dan berapa stimulus nyeri
lama nyeri akan eksternal dan
dirasakan membatasi
6. Kendalikan faktor pengunjung akan
lingkungan tenang, membantu
batasi pengunjung, meningkatkan kondisi
suhu ruangan, oksigen ruangan yang
pencahayaan akan berkurang
7. Ganti linen tempat apabila banyak yang
tidur bila diperlukan berada di ruangan.
8. Berikan posisi 7. Memberikan rasa
nyaman ketika nyeri nyaman
muncul 8. Untuk mengurangi
9. Ajarkan teknik atau meringankan rasa
distraksi pada saat nyeri sampai pada
nyeri tingkat yang dapat
10.Dukung diterima pasien
istirahat/tidur yang 9. Distraksi dapat
adekuat untuk menurunkan stimulus
membantu internal
penurunan nyeri 10. Untuk
meringankan rasa
nyari
Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.  Volume II. Edisi 8.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.

Mosby.

Arif, Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculpius, Jakarta

Batticaca Fransisca B, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan,

Jakarta : Salemba Medika

 Smeltzer, Suzanne C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta