INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

NO
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil (NOC)
1 Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3.x 24 jam, pola
nafas dengan:
NOC: Status pernapasan : pertukaran
gas
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan pada 5
1 = deviasi berat dari kisaran normal
2 = deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3 = deviasi sedang dari kisaran normal 5. Buang secret dengan menyedot lendir
4 = deviasi ringan dari kisaran normal
5 = tidak ada deviasi dari kisaran
normal
Dengan kriteria hasil:
 Pertukaran Gas (1/2/3/4/(5)
- Tekanan parsial oksigen di darah
arteri (PaO2)
- Tekanan parsial karbondioksida di
darah arteri (PaO2)
- pH arteri
- Saturasi oksigen
- Tidal karbondioksida akhir
- Hasil rontgen dada
- Keseimbangan ventilasi dan perfusi 3. Mulai mempersiapkan dan mengaplikasi
- Dispnea
- Sianosis
Rasional
Intervensi Keperawatan (NIC)
NIC: Manajemen Jalan Nafas
Aktivitas Keperawatan 1. Membebaskan jalan nafas
1. Buka jalan nafas
2. Posisi semi flower dapat meingkatkan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi paru
ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan pasien untuk 3. Pasien dengan gagal nafas
memasukkan alat membuka jalan nafas
4. Masukkan alat OPA/NPA
4. OPA/NPA berfungsi membuka jalan nafas
5. Secret dapat menutup jalan nafas
melalui endotrakea atau nasotrakea
6. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
6. Memastikan kemajuan respirasi pasien
NIC : Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif
Aktivitas keperawatan:
1. Monitor kondisi yang menginditifikasi
1) Pasien dengan gagal nafas biasanya perlu
perlunya dukungan ventilasi dukungan ventilasi mekanik
2. Monitor apakah terdapat gagal nafas 2) Pasien dengan gagal nafas biasanya perlu
dukungan ventilasi mekanik
3) Sebelum melakukan tindakan, persiapkan
ventilator harus segera dilakukan
4. Pastikan alarm ventilator menyala
5. Monitor seting ventilator secara rutin
6. Monitor aktivitas yang meningkatkan
konsumsi oksigen
7. Monitor tekanan ventilator dan suara nafas
pasien
8. Monitor efek samping ventilasi mekanik
4) Alarm berfungsi untuk memberikan tanda
mengenai status respirasi pasien
5) Suhu dan kelembaban untuk jalan nafas
pasien sehingga tidak terjadi lecet dijalan
nafas karena tekanan tinggi oleh ventilator
6) Demam, kejang, nyeri dalam memperngaruhi
7) Memantau kondisi pasien
8) Deviasi trakea, infeksi barotrauma,
menurunnya curah jantung, distensi lambung
 Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
NO Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Penurunan kapasitas Setelah dilakukan intervensi selama 3 x NIC :
adaptif intracranial 24 jam Aktivitas keperawatan:
NOC:
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan pada 5
 1= Berat
 2= Cukup berat
 3= Sedang
 4= Ringan
 5= Tidak ada
Dengan kriteria hasil
 Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
NO Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Hambatan mobilitas Setelah diberikan intervensi NIC: Perawatan tirah baring
ditempat tidur keperawatan selama 3 x 24 jam,
Aktivitas keperawatan:
berhubungan dengan hambatan mobilitas ditempat
tidur t teratasi dengan: 1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring 1. Meminimalkan aktivitas pasien
penurunan kesadaran
NOC:
2. Posisikan sesuai dengan body aligement yang 2. Mempertahankan kesejajaran tubuh
Integritas jaringan kulit
 Dipertahankan pada 4 tepat dengan tepat
 Ditingkatkan pada 5
 1= Berat 3. Kain linen yang kasar dapat menyebabkan
 2= Cukup berat 3. Hindari penggunaan kain linen kasur yang terjadi nya lesi pada punggung pasien
 3= Sedang
teksturnya kasar 4. Membebaskan pasien dari komplikasi tirah
 4= Ringan
 5= Tidak ada 4. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan baring yaitu dekubitus
Dengan kriteria hasil: bebas kerutan 5. Mencegah terjadinya pasien jatuh dari
 Pigementasi abnormal 5. Tinggikan teralis tempat tidur dengan cara yang tempat tidur
 Kemerahan
 Lesi pada kulit tepat 6. Membebaskan pasien dari komplikasi tirah
 Jaringan parut 6. Balikkan pasien miring kanan dan kiri paling
 Penglupasan kulit baring yaitu dekubitus
 Eritema tidak 2 jam sekali 7. Memantau tidak terjadi komplikasi dari
7. Monitor kondisi kulit pasien tirah baring yaitu dekubitus
8. Monitor kompilkasi dari tirah baring 8. komplikasi tirah baring yaitu lecet pada
punggung sampe luka dekubitus