BAB III

TINJAUAN KASUS

Tgl. Masuk RS : 20 – 02 – 2003

Tgl. Pengkajian : 03 – 04 – 2003

No. Register : 09 04 78

Diagnosa Medis : Hepatitis Acut

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : Ny. “F”

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : Sarjana (S1)

Pekerjaan : -

Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Telkom Mas Blok B3/152

b. Identitas penanggung

Nama : Tn. “M”

Jenis kelamin : Laki-laki

27
 Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : Sarjana (S1)

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Telkom Mas Blok B3/152

Pendapatan/bulan : Rp. 2. 000. 000,-

No. Askes : 180 103 055 922.2

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan atas.

2) Riwayat keluhan utama : Demam dialami  10 hari yang lalu

sebelum masuk RS, keluhan disertai menggigil, sakit kepala, mata

kuning, mual.

3) Faktor pencetus : Tidak diketahui penyebabnya oleh klien.

4) Sifat keluhan : Hilang timbul

5) Lokasi dan penyebaran : Perut kanan bawah, perut kiri bawah.

6) Skala keluhan : Nyeri sedang (Nilai 2)

7) Hal yang memperberat : Klien megeluh nyeri bertambah bila makan

dan minum banyak.

28
b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Klien pernah dirawat di RS. Dadi dengan operasi tonsilitis tahun 1981.

2) Klien pernah menderita penyakit thyfus abdominalis pada tahun 1988

di Rumah Sakit Daya.

3) Klien tidak pernah merokok

4) Klien pernah menderita penyakit :

a) Kronis : Amandel

b) Akut : Thyfus abdominalis pada tahun 1988 di RS. Daya.

5) Tidak ada riwayat pengobatan transfusi.

6) Tidak ada riwayat alergi

7) Kebiasaan tidak minum alkohol, kopi dan tidak makan tape.

8) Riwayat kesehatan sebelum masuk rumah sakit,  10 hari yang lalu

klien demam dan sakit kepala.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

11th 7 th 5 th 4 bl

29
 Keterangan

: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

a. Orang tua dari ibu meninggal pada usia lanjut tidak diketahui

penyebabnya oleh klien.

b. Kakek dari bapak meninggal pada usia lanjut tidak diketahui penyebabnya

oleh klien.

c. Mertua meninggal pada usia lanjut tidak diketahui penyebabnya oleh

klien.

d. Tidak ada riwayat penyakit keturunan

3. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan : Sakit sedang

b. TB : 165 cm BB : 56 kg Sebelum sakit BB : 60 kg

c. Tanda – tanda vital :

T : 100/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 360 C

P : 20 x/menit

30
d. Kulit

1) Kuning seluruh tubuh

2) Turgor lembab

3) Kebiasaan perawatan kulit : Mandi lap basah

4) Adanya perubahan kulit kuning seluruh tubuh.

5) Keadaan klien nampak kotor

e. Kepala

1) Rambut

Inspeksi :

- Distribusi rambut merata

- Rambut nampak kusut

- Tidak ada alopesia

- Tidak ada perubahan tekstur

Palpasi

- Rambut tidak mudah rontok

2) Keadaan kulit kepala

Inspeksi :

- Tidak nampak adanya ketombe, iritasi,

benjolan, luka.

- Warna kulit ikterus

Palpasi :

- Nyeri tekan tidak ada

31
 - Benjolan tidak ada

- Riwayat trauma tidak ada

f. Muka

Inspeksi :

- Bentuk simetris kiri dan kanan

- Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.

- Muka klien nampak kusam

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

g. Mata

Inspeksi :

- Palpebra tidak oedema

- Sklera kuning

- Conjungtiva tidak anemis

- Pupil isokor dan mengecil dengan respon

cahaya.

- Pergerakan bola mata kiri kanan depan baik

- Posisi mata simetris kiri dan kanan

- Klien tidak memakai alat bantu kaca mata

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

- Tidak ada peningkatan TIO

32
h. Hidung

Inspeksi :

- Tidak nampak adanya polip

- Tidak ada deviasi septum

- Tidak ada sekret/cairan

- Tidak nampak adanya peradangan

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksillaris

dan frontalis

i. Telinga

Inspeksi :

- Kedua telinga simetris kiri dan kanan

- Tidak nampak serumen

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna

- Tidak teraba adanya massa.

j. Mulut

Inspeksi :

- Gigi nampak bersih

- Mulut klien nampak kotor dan berbau.

33
 - Bibir kering

- Gigi caries dan berlubang di kanan molar 2

Palpasi :

- Gusi tidak ada peradangan

- Tidak memakai gigi palsu

- Lidah nampak kotor

k. Leher

Inspeksi :

- Tidak nampak pembesaran tyroid

- Tidak nampak adanya distensi vena jugularis

Palpasi :

- Kelenjar tiroid tidak teraba

- Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis

- Kelenjar limfe tidak ada pembesaran

l. Ketiak

Inspeksi :

- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Palpasi :

- Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

- Tidak ada nyeri tekan

m. Thoraks dan paru

34
 Inspeksi :

- Bentuk dada normal

- Pergerakan dada simetris kiri dan kanan

- Payudara tidak ada kelainan

- Jenis pernafasan thoracoabdominal

- Frekuensi pernafasan 20x/menit

- Irama reguler berisi

Palpasi :

- Vokal fremitus tidak ada kelainan

- Nyeri tekan dada kanan bawah

Auskultasi :

- Suara nafas bronchovesikuler

- Suara napas tambahan tidak ada

Perkusi :

- Pekak pada daerah hepar

- Terdengar sonor di seluruh lapang paru

n. Abdomen

Inspeksi :

- Perut nampak kembung

- Perut nampak tegang.

- Kulit licin/mengkilat

- Tampak tegang

35
 - Tidak ada bekas luka

- Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.

Auskultasi :

- Pristaltik usus kesan normal 6 x/menit

- Tidak terdengar bising usus

Perkusi :

- Pekak pada kuadran kanan atas

- Redup pada kuadran kanan bawah

- Perkusi pekak pada daerah hepar.

- Redup pada kuadran kir bawah

Palpasi :

- Limpa tidak teraba

- Ginjal tidak teraba

- Nyeri tekan pada perut kanan atas

- Lingkar perut 100 cm

o. Genitalia dan anus

Tidak dilakukan pengkajian karena klien mengatakan tidak bersedia dan

tidak ada keluhan.

p. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

Inspeksi :

36
 - Nampak simetris kiri dan kanan

- Infus terpasang di lengan kiri bawah

- Tidak ada bekas luka

- Dapat melakukan pergerakan dengan perlahan-

lahan

- Kekuatan otot dapat melakukan tahanan dengan

nilai 40 yaitu dapat melakukan gerakan normal peuh menentang

gravitasi dengan sedikit penahanan.

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

- Tonus otot kenyal

- Tidak teraba adanya massa

2) Ekstremitas bawah

Inspeksi :

- Nampak simetris kiri dan kanan

- Tidak nampak adanya bekas luka

- Dapat bergerak bebas sesuai rentang gerak sendi

- Tidak ada pitting oedema

Palpasi :

- Klien tidak merasa nyeri tungkai bawah

- Tonus otot kenyal

- Tidak teraba adanya massa.

37
4. Pola kegiatan sehari-hari

a. Nutrisi

1) Kebiasaan

- Pola makan : Nasi, ikan dan

sayur

- Frekuensi makan : 3 x sehari

- Nafsu makan : baik

- Makanan pantang : Daging

ayam dan gula

- Banyaknya minum dalam sehari : 6 – 8

gelas/hari (1600 cc)

- Minuman : Sirup

ABC

2) Perubahan selama sakit

- Nafsu makan : Klien mengeluh nafsu

makan kurang

- Jenis makanan : Bubur TKTP

- Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan

hanya 3 – 4 sendok dari porsi yang diberikan.

- Klien mengeluh mual.

- Porsi makan tidak dihabiskan ¾ porsi.

38
 - Intake cairan infus Asering : Dextrose 5 % 1 : 1

28 tetes/menit botol ke 53.

b. Eliminasi

1) BAK

a) Kebiasaan

- Frekuensi : 3 – 4 kali dalam sehari

- Warna : kuning tua

- Bau : pesing

b) Perubahan selama sakit

- Frekuensi : 2 – 3 kali/hari tiap bak  100 cc

- Warna : kuning tua

2) BAB

a) Kebiasaan

- Frekuensi : 1 x dalam sehari

- Warna : Kuning

- Konsistensi : Agak keras

b) Perubahan selama sakit

- Frekuensi : 2 kali sehari

- Warna : Kuning muda

39
 - Konsistensi : Keras

c. Olah raga dan aktivitas

1) Sebelum sakit :

- Klien tidak pernah berolah raga

- Kegiatan yang dilakukan hanya pekerjaan

rumah tangga

2) Setelah sakit :

- Aktivitas klien terbatas

- Klien hanya dapat bangun dan duduk di tempat

tidur, berjalan ke WC.

- Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur

- Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani

di tempat tidur

- Klien mengatakan tidak dapat melakukan

aktivitas sehari-hari.

- Klien mendapat perawatan bedrest.

d. Istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

- Tidur malam jam 21.00 s.d jam 05.00 (7 jam)

- Tidur siang kadang - kadang

- Klien tidak mudah terbangun

2) Setelah sakit

40
 - Tidur malam jam 22.00 s.d jam 05.00 (6 jam)

- Tidur siang tidak pernah

- Klien mudah terbangun bila timbul rasa nyeri

e. Personal hygiene

1) Kebiasaan

- Mandi 1 kali sehari

- Cuci rambut 2 x seminggu

- Gosok gigi 3 kali sehari

2) Selama di RS (selama di rawat)

- Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi

sejak masuk rumah sakit.

- Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah

oleh keluarga tiap 3 hari sekali.

- Klien mengatakan belum pernah cuci rambut

sejak masuk di rumah sakit.

- Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.

5. Pola interaksi sosial

a. Orang terdekat dengan klien adalah suami.

b. Klien mudah mendapat teman

c. Bila ada masalah dimusyawarakan dengan keluarga

6. Keadaan psikologis selama sakit

a. Klien berharap agar cepat sembuh.

41
 b. Ekspresi wajah agak murung

7. Kesehatan sosial

a. Keadaan rumah dan lingkungan bersih.

b. Status rumah milik sendiri

c. Lingkungan rumah tidak bising

d. Tidak banjir bila musim hujan

8. Kegiatan keagamaan

a. Kebiasaan

Klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu

b. Perubahan selama sakit

Klien tidak pernah melaksanakan shalat

9. Perawatan dan pengobatan

a. Perawatan

1) Istirahat baring

2) Diet Bubur TKTP RL

b. Pengobatan sebelum masuk rumah sakit, klien berobat di

dokter praktek, nama obat tidak diingat oleh klien.

c. Selama masuk rumah sakit

1) Infus Asering : Dekstrose 5 % 1 : 1 20 tetes/menit

2) Amcillin 1 gr/8 jam

3) Hepatofalk 3 x 1 tablet

4) Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet

42
 5) Imreg 2 x 1 tablet

10. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah :

- Creatinin darah : 0,42 mg/dl Pr.

1,1

- Bil. Total : 15,69 mg/dl Pr.

1,1

- Bil. Direct : 9, 29 mg/dl Pr.

0,30

- SGOT : 9,37 u/L Pr 32

- SGPT : 419 u/L Pr 31

- LED Jam I : 85 mm Pr.

< 20

II : 107 mm

Urine warna kuning tua.

USG Kesan Hepatomegali.

B. Klasifikasi Data

Data subyektif

- Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.

- Klien mengatakan sakit bertambah bila makan dan minum banyak

- Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.

43
- Klien mengeluh nafsu makan kurang.

- Klien mengeluh mual

- Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan hanya 3 – 4 sendok dari porsi

yang diberikan.

- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

- Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani di tempat tidur

- Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak masuk rumah sakit.

- Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh keluarga tiap 3 hari sekali.

- Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk di rumah sakit.

- Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.

Data obyektif

- Skala nyeri sedang (nilai 2)

- Nyeri tekan pada perut kanan atas

- Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.

- Perut nampak kembung

- USG kesan hepatomegali

- Sklera kuning

- Perkusi pekak pada daerah hepar

- Perut nampak tegang

- Porsi makan tidak dihabiskan (3/4 porsi)

- Berat badan turun 4 kg selama sakit (dari 60 kg menjadi 56 kg)

- Hasil laboratorium :

44
 Creatinin darah 0,42 mg/dl

Bilirubin total 15,69 gr/dl

Bilirubin direkt 9,29 mg/dl

SGOT 937 u/L

SGPT 419 u/L

- Keadaan umum lemah

- Klien terapi bedrest

- Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur.

- Keadaan klien nampak kotor

- Rambut nampak kusut

- Muka klien nampak kusam

- Mulut klien nampak kotor dan berbau.

- Tanda-tanda vital :

T : 100/70 mmHg N : 88 x/menit

S : 36,40 C P : 20x/menit

C. Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Infeksi virus pada hati Nyeri
- Klien mengeluh 
nyeri pada perut kanan atas. Peradangan pada sel-sel
- Klien mengatakan hati

45
NO DATA PENYEBAB MASALAH
sakit bertambah bila makan dan 
minum banyak Pengeluaran mediator
- Klien mengatakan kimia (bradikinin,
nyeri dirasakan hilang timbul. histamin, serotonin) dari
DO : sel yang rusak
- Skala nyeri sedang 
(nilai 4) Merangsang ujung-ujung
- Nyeri tekan pada saraf nyeri
perut kanan atas 
- Ekspresi wajah Spinothalamic lateral
meringis bila timbul nyeri. 
- Perut nampak Corteks cerebri
kembung

- USG kesan
Nyeri dipersepsikan
hepatomegali
- Sklera kuning
- Perkusi pekak pada
daerah hepar
- Perut nampak tegang
2. - Tanda-tanda vital : Gangguan
Kerusakan hati menye-
T : 100/70 mmHg pemenuhan
babkan berkurangnya
N : 88 x/menit nutrisi ku-
jumlah bilirubin direk,
S : 36,40 C rang dari ke-
duodenum menjadi asam
P : 20x/menit butuhan.

Mengiritasi duodenum
DS :

- Klien mengeluh
Impuls iritatif ke otak
nafsu makan kurang.

46
NO DATA PENYEBAB MASALAH
- Klien mengeluh 
mual Merangsang medula
- Keluarga vomiting centre
mengatakan porsi makan dihabiskan 
hanya 3 – 4 sendok dari porsi yang Mual muntah, anoreksia
diberikan. 
DO : Intake tidak adekuat
- Porsi makan tidak 
dihabiskan (3/4 porsi) Nutrisi kurang dari
- Berat badan turun 4 kebutuhan
kg selama sakit (dari 60 kg menjadi
56 kg)
3. - Hasil laboratorium : Proses peradangan pada Aktivitas
Creatinin darah 0,42 mg/dl hati intolerans
Bilirubin total 15,69 gr/dl

Bilirubin direkt 9,29 mg/dl
Penurunan penyimpanan
SGOT 937 u/L
glukosa pada hati
SGPT 419 u/L

Penurunan cadangan
energi

Kelemahan
DS :

- Klien mengatakan
Aktivitas terganggu
tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
- Keluarga
mengatakan kebutuhan klien dibantu

47
NO DATA PENYEBAB MASALAH
4. di tempat tidur. Gangguan
DO : Proses peradangan pada pemenuhan
- Keadaan umum hati kebutuhan
lemah  personal hy-
- Klien terapi bedrest Penurunan penyimpanan giene.
- Kebutuhan klien glukosa pada hati
dilayani di tempat tidur. 
- TTV : Penurunan cadangan
TD : 100/70 mmHg energi
N : 88 x/menit 
0
S : 36,4 C Kelemahan
P : 20x/menit 
Gangguan pemenuhan
DS : kebutuhan personal
- Keluarga klien hygiene
mengatakan kebutuhan dilayani di
tempat tidur
- Keluarga
mengatakan klien tidak pernah mandi
sejak masuk rumah sakit.
- Keluarga
mengatakan klien hanya dilap basah
oleh keluarga tiap 3 hari sekali.
- Klien mengatakan
belum pernah cuci rambut sejak
masuk di rumah sakit.
- Klien mengatakan
kadang-kadang gosok gigi.

48
NO DATA PENYEBAB MASALAH
DO :
- Keadaan klien
nampak kotor
- Rambut nampak
kusut
- Muka klien nampak
kusam
- Mulut klien nampak
kotor dan berbau.

D. Prioritas Masalah dan Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan pembesaran hepar ditandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.

- Klien mengatakan sakit bertambah bila makan dan minum banyak

- Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.

DO :

- Skala nyeri sedang (nilai 4)

- Nyeri tekan pada perut kanan atas

- Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.

- Perut nampak kembung

- USG kesan hepatomegali

- Sklera kuning

49
 - Perkusi pekak pada daerah hepar

- Perut nampak tegang

- Tanda-tanda vital :

T : 100/70 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,40 C

P : 20x/menit

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan intake tidak adekuat ditandai dengan:

DS :

- Klien mengeluh nafsu makan kurang.

- Klien mengeluh mual

- Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan hanya 3 – 4 sendok

dari porsi yang diberikan.

DO :

- Porsi makan tidak dihabiskan (3/4 porsi)

- Berat badan turun 4 kg selama sakit (dari 60 kg menjadi 56 kg)

- Hasil laboratorium :

Creatinin darah 0,42 mg/dl

Bilirubin total 15,69 gr/dl

50
 Bilirubin direkt 9,29 mg/dl

SGOT 937 u/L

SGPT 419 u/L

3. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai

dengan :

DS :

- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

- Keluarga mengatakan kebutuhan klien dibantu di tempat tidur.

DO :

- Keadaan umum lemah

- Klien terapi bedrest

- Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur.

- TTV :

TD : 100/70 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,40 C

P : 20x/menit

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene berhubungan

dengan kelemahan ditandai dengan :

DS :

- Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani di tempat tidur

51
- Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak masuk rumah

sakit.

- Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh keluarga tiap 3

hari sekali.

- Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk di

rumah sakit.

- Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.

DO :

- Keadaan klien nampak kotor

- Rambut nampak kusut

- Muka klien nampak kusam

- Mulut klien nampak kotor dan berbau.

52