SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Menyatakan berminat untuk mengikuti Voluntary Covid-19 Program, sebagai rekomendasi terlampir
disampaikan, Curriculum Vitae (CV) dan Surat Keterangan Sehat.

Saya menyatakan bahwa saya tidak sedang diharuskan mengkonsumsi obat rutin, tidak merokok dan
sejenisnya, mampu berkomunikasi dengan baik dan bekerjasama dengan tim.

Demikian, pernyataan di atas saya sampaikan dengan penuh kesdaran, tanpa paksaan, dan saya menyadari
konsekuensi sepenuhnya atas resiko yang terjadi di lapangan.

Yang membuat Pernyataan, Mengetahui wali atau Istri/Suami

(Tandatangan & Nama Terang) (Tandatangan & Nama Terang)