FORMAT

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM TUBUH

Nama Mahasiswa : Septiah Lestari

NIM : P3.73.20.1.19.071

Kelas : 1 Reguler B
Mata Kuliah : Keperawatan Dasar

Progaram Studi : D3 KEPERAWATAN

Identitas Pasien

Nama : Nuri Apriyani

Usia : 17

Jenis Kelamin : Perempuan

Status keluarga : Adik Sepupu

Hari /Tanggal pemeriksaan : Minggu, 5 April 2020

A. Rambut dan Wajah

1. Bentuk kepala ( ✔ ) Normal ( ) Abnormal

2. Keadaan rambut ( ✔ ) Mudah rontok ( ) Bau ( ) Berminyak

3. Kulit kepala ( ✔ ) Bersih ( ) Kotor ( ) Ada luka/lesi
( ) Pedikulosis
B. Mata (Sistem Penglihatan)
1. Posisi mata ( ✔ ) Simetris ( ) Asimetris
2. Kelopak mata ( ✔ ) Normal ( ) Ptosis ( ) Lagopthalmus
3. Pergerakan bola
mata ( ✔ ) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva ( ✔ ) Normal ( ) Anemis ( ) Perdarahan
5. Kornea ( ✔ ) Normal ( ) Keruh ( ) Terdapat
berkabut perdarahan
 6. Sklera ( ) Ikterik ( ✔ ) Anikterik
7. Pupil ( ✔ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Medriasia ( ) Miosis
8. Otot-otot mata ( ✔ ) Tidak ada ( ) Juling
kelainan
9. Fungsi penglihatan ( ✔ ) Normal ( ) Kabur
( ) Diplopia ( ) Exopthalmus
10. Tanda-tanda
radang Tidak Ada
11. Pemakaian kaca
mata Tidak Memakai
12. Pemakaian lensa
kontak Tidak Memakai
13. Reaksi terhadap
cahaya Normal (bereaksi)
14. Visus OD............... OS...............

C. Hidung
1. Septum hidung ( ✔ ) Di tengah ( ) Tidak di tengah
2. Sekret hidung ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Bila terdapat sekret ( ) Jernih ( ) Purulen
3. Perdarahan hidung ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
4. Polip hidung ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
5. Peradangan mukosa ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
hidung

D. Mulut
1. Rongga mulut
Bau mulut ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Radang mukosa ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
(stomatitis)
Labio/palato schisis ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
 2. Gigi geligi
Karang gigi ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Karies gigi ( ✔ ) Ya ( ) Tidak
Bila “ya” sebutkan 1 Gigi Geraham Atas
Jumlah dan nama gigi
Gigi yang tanggal ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Bila “ya” sebutkan ..................... .....................
Jumlah dan nama gigi
Gigi palsu ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Ginggivitis ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
3. Lidah
Keadaan lidah ( ✔ ) Bersih ( ) Kotor
Tepi lidah ( ✔ ) Merah muda ( ) Hiperemik
4. Tonsil
Peradangan pada ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
tonsil
Ukuran tonsil T0 T1  T2
T3 T4 

5. Faring
Peradangan faring ( ) Ya ( ✔ ) Tidak

E. Telinga (Sistem Pendengaran)

1. Daun telinga ( ✔ ) Tidak sakit saat ( ) Sakit saat
digerakkan digerakkan
2. Kondisi telinga ( ✔ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat luka
Karakteristik serum Warna: Kuning
Konsistensi: Lunak Padat
Bau: Tidak Berbau
3. Cairan dari ( ✔ ) Tidak ada ( ) Darah ( ) Pus
telinga
 4. Rasa penuh dalam ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
telinga
5. Tinitus ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
6. Fungsi pendengaran ( ✔ ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
7. Pemakaian alat ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
bantu
8. Fungsi ( ) Ada gangguan ( ) Tidak ada gangguan
keseimbangan
9. Hasil pemeriksaaan Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach
fungsi pendengaran Normal Normal Normal

F. Sistem Pernapasan
1. Jalan napas ( ) Ada sumbatan ( ✔ ) Bersih
Karakteristik ( ) Sputum
sumbatan ( ) Lendir
( ) Ludah
( ) Darah
2. Pernapasan ( ) sesak
( ) Dengan aktivitas
( ) Tanpa aktivitas

3. Menggunakan ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
otot-otot bantu
pernapasan
4. Frekuensi 19 x/menit
pernapasan
5. Irama pernapasan ( ✔ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Kedalaman ( ✔ ) Dalam ( ) Dangkal
7. Batuk ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
( ) Produktif
( ) Tidak produktif
 8. Sputum ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
9. Konsistensi sputum ( ) Kental ( ) Encer
10. Suara napas ( ✔ ) Normal ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales

G. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi perifer
Nadi 83 x/menit
Irama ( ✔ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut ( ) Lemah ( ✔ ) Kuat
Tekanan darah 120/70 mmHg
Distensi vena jugularis
Kanan ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Kiri ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Temperatur kulit ( ✔ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ✔) Normal
Pengisian kapiler 2 /detik
Edema ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Bila edema ( ) Tungkai ( ) Wajah ( ) Anasarka
2. Sirkulasi jantung
Frekuensi denyut 87 x/menit
Apical irama ( ✔ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi ( ) Murmur ( ) Gallop
jantung
Nyeri dada ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Bila nyeri dada ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
timbul
Karakteristik ( ) seperti ditusuk- ( ) Seperti terbakar/ ( ) Seperti
Nyeri dada tusuk terasa panas tertimpa benda
berat
( ) Menjalar ke bahu
dan lengan kiri
H. Sistem Pencernaan
1. Riwayat muntah
Isi ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna ( ) Sesuai warna ( ) Kehijauan ( ) Hitam
makanan
Mual ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Nafsu makan ( ✔ ) Baik ( ) Kurang
Rasa penuh perut ( ) Ya ( ✔ ) Tidak

Nyeri pada perut ( ) Ya ( ✔ ) Tidak

Bila nyeri, ( ) Seperti ditusuk- ( ) Melilit ( ) Cramp
karakteristik nyeri tusuk
( ) Panas seperti ( ) Menyebar ( ) Setempat
terbakar

( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah

( ) Kiri bawah ( ) Epigastrium

2. Abdomen
Inspeksi Penuh terlihat simetris, tidak ada pembengkakan
Perkusi Tidak terdapat kelaianan (Normal)
Palpasi Tidak terdapat kelainan (Normal)
Auskultasi Tidak terdapat kelainan (Normal)
Bising usus Normal
3. Hepar ( ) Teraba ( ✔ ) Tidak teraba
4. Lien/Spleen ( ) Teraba ( ✔ ) Tidak teraba
5. Kebiasaan BAB 1 x/hari
6. Diare ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Bila diare Lamanya................ Frekuensi..................x/hari
7. Warna feces ( ) Kuning ( ✔ ) Coklat ( ) Hitam
( ) Putih seperti ( ) Dempul
cucian beras
8. Konsistensi feces ( ✔ ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
I. Sistem Urogenital
1. BAK
Pola rutin ( ✔ ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
4 x/hari
Jumlah urine
1000 cc/24 jam
Warna ( ✔ ) Kuning ( ) Coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi kandung ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
kemih
Perubahan pola ( ) Retensi ( ) Tidak lampias
berkemih
Keluhan sakit ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
pinggang
2. Kondisi organ Normal Normal Normal
genital dan
reproduksi

J. Sistem Integumen
1. Turgor kulit ( ✔ ) Elastis baik ( ) Buruk
Warna kulit ( ) Kemerahan ( ) Sianosis ( ) Pucat
Kondisi kulit ( ✔ ) Baik/utuh ( ) Terdapat ulkus ( ) Ada lesi
( ) Kuning ( ✔ ) Coklat
( ) Ada bercak- ( ) Petechie ( ) Memar
bercak merah
( ) Gatal-gatal ( ) Dekubitus
( ) Retensi ( ) Tidak lampias
Kelainan pada kulit ..................... .....................
K. Sistem Muskuloskeletal
1. Tonus otot ( ✔) Normal ( ) Kelemahan (flasiditas) ( ) Spastisitas
Struktur tulang ( ✔ ) Normal ( ) Abnormal
Kelainan Columna ( ) Scoliosis ( ) Kifosis ( ) Lordosis
Vertebratalis
Kesulitan gerak ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
Kemampuan ( ✔ ) Baik ( ) Lemah ( ) Hanya satu sisi
melakukan ROM
Nyeri sendi ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
2. Nilai kekuatan otot Skala 5 : Kekuatan otot100%