Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran Unsrat

Manado
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas kepala keluarga
Nama :…………………………… Pendidikan :…………………………
Umur :…………………………… Pekerjaan :…………………………
Agama :…………………………… Alamat :…………………………
Suku :…………………………… Nomor Telp :…………………………

b. Komposisi Keluarga
No Nama L/ Umur Hub. Pekerjaan Pendidikan Status
P Kesehatan
Keluarga

c. Genogram

d. Tipe Keluarga
1). Jenis tipe keluarga :…………………………………………………………
2). Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut :…………………………......
………………………………………………………………………………
e. Suku Bangsa
1). Asal suku bangsa :…………………………………………………………...
2). Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : ……………………..........
………………………………………………………………………………

1
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat
Manado
f. Agama dan keprcayaan yang mempengaruhi kesehatan : …………….
……
………………………………………………………………………………
g. Status social ekonomi keluarga
1). Anggota keluarga yang mencari nafkah : ………………………..................
2). Penghasilan : …………………………………………..................................
3). Upaya lain : ……………………………………………......................……..
4). Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) : ……………………
………………………………………………………………………………
h. Aktifitas rekreasi keluarga ……………………………………………...
…

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak
tertua ) :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Tahap perkembnagan keluarga yang belum terpenuhi dan
kendalanya :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti
1). Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2). Riwayat penyakit keturunan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3). Riwayat kesehatan masing – masing anggota keluarga:
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
kesehatan kesehatan yang telah
saat ini dahulu di lakukan

2
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat
Manado

4) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

………………………………………………………………………………
5) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah
1) Jenis kepemilikan :……………………………………………………..
2) Jenis bangunan :…………………………………………………….
3) Luas lahan / bangunan :…………………………………………………
4) Pembagian ruangan :…………………………………………………...
5) Ventilasi / jendela : ……………………………………………………..
6) Penerangan :……………………………………………………………
7) Kepemilikan ternak / jenis ternak / kandang :………………………….
8) Jarak kandang dengan rumah : …………………………………………
9) Penghuni : ………………………………………………………………
10) Kebersihan lingkungan :………………………………………………..
b. Sumber air
- Status : ……………………………………………………………………..
- PAM : ……………………………………………………………………....
- Sumur gali / Pompa / Bor :………………………………………………..
- Sungai :………………………………………………………………… …
c. Penggunaan jamban
- Status :…………………… …………………………………………...
- Cemplung terbuka / tertutup : ……………………………………………
- Leher angsa : ……………………………………………………………….
- Disungai : …………………………………………………………………
- Dikebun : …………………………………………………………………..

3
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat
Manado
- Diparit / selokan : ………………………………………………………….
- Jarak septic tank dengan sumber air : ……………………………………..

d. Pembuangan limbah
- Diselokan : ……………………………………………………………….
- Disungai : …………………………………………………………………
- Pekarangan / hamalan : ………………………………………………….
- Dll : ………………………………………………………………….……
e. Pembuangan sampah
- Di bakar : ……………………………………………………
- Ditimbun : …………………………………………………..
- Disungai : …………………………………………………………
- Ditempat pembuangan sampah : ………………………………
- Dll : ……………………………………………….
f. Penggunaan lahan kosong
- Dapur hidup : …………………………………………………….
- Apotik hidup : ……………………………………………………
g. Karakterisrik tetangga dan komunitas RW
1). Kebiasaan : ……………………………………………………..
2). Aturan kesepakatan :…………………………………………........
3). Budaya : ……………………………………………………………….
h. Mobilitas geografis keluarga : ………………………………………….......

i. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

………………………………………………………………………………
j. Sistem pendukung keluarga
………………………………………………………………………………
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola / cara komunikasi keluarga :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Struktur kekuatan keluarga :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

4
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat
Manado
c. Struktur peran :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Nilai dan norma keluarga :
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi Afektif :
………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi :
1) Interaksi dan hubungan dengan keluarga
…………………………………………………………………………
2) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
…………………………………………………………………………
3) Kegiatan keluarga waktu senggang
…………………………………………………………………………
4) Partisipasi dalam kegiatan social
…………………………………………………………………………
5) Kerukunan hidup dalam keluarga
…………………………………………………………………………
c. Fungsi perawatan kesehatan
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
d. Fungsi reproduksi
1) Perencanaan jumlah anak
…………………………………………………………………………
2) Akseptor : ya………….. yang digunakan………………..lainnya:
………………..
3) Akseptor :belum ……………alasan
………………………………………………
4) Keterangan lain
………………………………………………………………………
e. Fungsi ekonomi

5
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat
Manado
1) Upaya pemenuhan sandang pangan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2) Pemanfaatan sumber di masyarakat :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
VI. SISTEM STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek
……………………………………………………………………………
b. Stressor jangka panjang
……………………………………………………………….......................
c. Respon keluarga terhadap stressor
……………………………………………………………………………
d. Strategi koping
………………………………………………………………………...........
e. Strategi adaptasi fungsional
……………………………………………………………………………

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan Gizi :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Upaya Lain :
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya :
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat
Manado

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Variabel Nama Anggota Keluarga
Tn Ny An An An
Riwayat
penyakit saat
ini
Keluhan yang
dirasakan
Tanda dan
gejala
Riwayat
penyakit
sebelumnya
Tanda – tanda
vital
System
kardiovaskuler
System
respirasi
System GI
Track
Sistem
persyarafan
Sistem
musculoskeletal
Sistem
genetalia

7
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat
Manado
Tipologi Masalah Kesehatan

N Daftar Masalah Kesehatan

o
1 Ancaman
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2 Kurang/Tidak Sehat
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3 Defisit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Pengkajian Khusus Berdasarkan 5 Tugas Keluarga

No Kriteria Pengkajian
1
2
3
4
5

8
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat
Manado
Daftar Masalah
No. Data Masalah kesehatan Penyebab

Skoring

No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

1 SIFAT
MASALAH
2 KEMUNGKINAN
MASALAH
DAPAT DI UBAH
3 POTENSIAL
MASALAH
DAPAT
DICEGAH
4 MENONJOLNYA
MASALAH
Total

9
 Keperawatan Komunitas Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Unsrat Manado

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Implementasi

No. Diagnosis
No Tanggal/ Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan

Evaluasi

No. Diagnosis
No Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan

10