Panduan Profesi Komunitas D3

Panduan Praktik Keperawatan Komunitas, Keluarga, dan Gerontik
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DIPLOMA

BIDANG KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
======================================================
1. Pendahuluan
Program Profesi Keperawatan Komunitas memberikan kesempatan pada
peserta didik untuk bekerja dengan individu, keluarga, dan kelompok di tatanan
pelayanan kesehatan di komunitas, dengan menerapkan konsep Komunitas dan
mensintesis pengetahuan, serta ketrampilan keperawatan yang diperlukan.
Penekanan pada aspek kepemimpinan, peningkatan kesehatan, pendidikan
kesehatan, pengorganisasian komunitas dan penerapan penelitian yang
mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan.
Praktik profesi Keperawatan Komunitas juga sejalan dengan Millenium
Development Goals 2015 dan program nasional pemerintah yaitu Desa Siaga.
Salah satu tujuan Millenium Development Goals 2015 adalah menjadikan
masyarakat Indonesia sehat berazaskan kemandirian. Hal ini sejalan dengan aspek
promotif dan preventif serta kemandirian komunitas yang ditekankan pada praktik
profesi Keperawatan Komunitas. Penerapan praktik profesi ini juga bertujuan
untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran, kemampuan, serta kemauan
masyarakat desa untuk menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan yang sejalan
dengan salah satu tujuan pembentukan Desa Siaga. Oleh karena itu, dalam praktik
Keperawatan Komunitas dan keluarga akan dibentuk kelompok kerja kesehatan
(pokjakes) yang merupakan suatu perwujudan perawatan kesehatan masyarakat,
desa sebagai upaya nyata dari peran dan fungsi perawat komunitas dan keluarga.
Selama proses belajar di komunitas pada setiap area, peserta didik memilih
klien, mengidentifikasi populasi dengan resiko tinggi dan sumber yang tersedia,
serta bekerja sama dengan individu, keluarga, kelompok, dan komunitas dalam
merancang, melaksanakan dan mengevaluasi perubahan komunitas dengan
penerapan proses keperawatan keluarga/kelompok/komunitas dan melakukan
pengorganisasian komunitas.
2. Tujuan
A. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan program profesi Keperawatan Komunitas, mahasiswa
mampu menerapkan Asuhan Keperawatan pada Keluarga/Kelompok/ Komunitas
pada setiap area pelayanan keperawatan di komunitas dengan pendekatan proses
keperawatan dan pengorganisasian komunitas.
B. Tujuan Khusus
Dalam program profesi Keperawatan Komunitas, mahasiswa diharapkan mampu:
1. Menganalisa program Komunitas yang langsung menanggulangi masalah
kesehatan utama di Indonesia.
2. Menerapkan proses keperawatan dengan bekerja sama dengan keluarga/
kelompok/masyarakat dalam peningkatan kesehatan, pemeliharaan
kesehatan utama di Indonesia dengan menggunakan konsep-konsep:
1
epidemiologi, biostatitistik, demografi, sosial budaya, politik, ekonomi, dan

ilmu perilaku, serta ilmu keperawatan klinik lainnya, dengan cara:
a.Mengkaji kebutuhan dan masalah keperawatan keluarga/kelompok/
masyarakat:
1) Mengidentifikasi data yang diperlukan.
2) Mengumpulkan data dengan menggunakan metode atau strategi
yang sesuai.
3) Menganalisa data yang diperlukan.
4) Menentukan masalah kesehatan dan masalah keperawatan.
5) Menetapkan prioritas kebutuhan kesehatan dan masalah
keperawatan berdasarkan kriteria tertentu.
b. Merencanakan asuhan keperawatan (baik di keluarga maupun di
komunitas) dalam rangka mengembangkan kemampuan klien,
keluarga, kelompok, komunitas mengenai masalah kesehatan dan
masalah keperawatan.
c.Melaksanakan rencana keperawatan:
1) Menggunakan organisasi komunitas sebagai strategi
pengembangan keluarga dan kemampuan komunitas dalam kerja
sama (partnership) untuk kesehatan individu, keluarga,
kelompok, komunitas dan pelayanan kesehatan.
2) Melaksanakan aktivitas pendidikan kesehatan yang berhubungan
dengan kebutuhan dan masalah kesehatan yang umum seperti:
a) ASI eksklusif
b) Keluarga Berencana
c) Imunisasi
d) Nutrisi
e) Kesehatan reproduksi
f) Sanitasi lingkungan
g) Penyediaan air bersih
h) Pembuangan limbah cair dan padat
i) AIDS
j) NAPZA
3) Menciptakan hubungan yang efektif dengan sumber kesehatan
yang terkait untuk menjamin penggunaan yang optimal.
4) Melatih dan mensupervisi tenaga Komunitas/tenaga sukarela
(kader masyarakat) dengan menggunakan pendekatan
interdisiplin dan atau multisektoral.
d. Mengevaluasi tindakan keperawatan atau praktik keperawatan
kesehatan keluarga/Komunitas berdasarkan standar/kriteria yang telah
ditetapkan.
e.Mencatat dan melaporkan data/informasi yang tepat.
3. Mendiskusikan tiga area khusus dalam keperawatan Komunitas sesuai
dengan lingkup, tujuan dan aktifitas :
a.Asuhan Keperawatan Kesehatan Sekolah
b. Asuhan Keperawatan Kesehatan Usia Lanjut
c.Asuhan Keperawatan Kesehatan Kerja
4. Menganalisa isu dan kecenderungan dalam asuhan keperawatan Komunitas.
2
5. Mendemonstrasikan karakteristik peran perawat profesional seperti

accountability, critical thinking, belajar mandiri, keterampilan
berkomunikasi yang efektif, dan kepemimpinan di komunitas.
6. Menerapkan konsep-konsep Komunitas dalam program desa siaga.
3. Peserta Praktik
Peserta praktik adalah mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan
STIKES Satria Bhakti Nganjuk yang telah menyelesaikan tahap akademik.
Jumlah mahasiswa sebanyak 106 orang.
4. Strategi pelaksanaan
A. Perencanaan
a. Mengurus perizinan praktik.
b. Menentukan lahan praktik dan kelompok mahasiswa.
c. Menghubungi lahan praktik untuk konfirmasi izin penggunaan wilayah
praktik.
d. Persiapan pencapaian ketrampilan mahasiswa di lahan praktik.
B. Pelaksanaan praktik
Mahasiswa Gelombang I sebanyak 56 orang (dengan perincian 11 orang laki-laki
dan 15 orang perempuan) praktik mulai tanggal 25 April-11 Juni 2011.
Mahasiswa Gelombang II sebanyak 54 orang (dengan perincian 9 orang laki-laki
dan 51 orang perempuan) praktik mulai tanggal 13 Juni-20 Juli 2011.
Mahasiswa dibagi menjadi kelompok kecil antara 12-13 orang, praktik di
Puskesmas dan di komunitas secara bergilir sesuai jadwal yang telah ditentukan.
5. Kegiatan Program Profesi

A. Puskesmas
a.Orientasi Puskesmas dan pengenalan program Puskesmas.
b. Identifikasi program Puskesmas yang mencerminkan rencana
pelayanan kesehatan nasional dalam hal:
a) Program
b) Kebijakan (police)
c) Target/sasaran dan indikator keberhasilan
d) Kegiatan/upaya program
c.Identifikasi program Puskesmas yang ada, dalam hal (situasi, status)
a) Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah Puskesmas
b) Target dan sasaran
c) Strategi
d) Kegiatan
e) Peran serta masyarakat
f) Lintas program/sektoral
g) Implementasi
- Hambatan
- Pendukung
h) Evaluasi (SWOT)
d. Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan
program kesehatan nasional.
3
B. Komunitas
Mahasiswa dalam kelompok (10-11 mahasiswa) akan ditempatkan pada RW 1,2,3
dan 4 Kelurahan Mulyorejo. Setiap anggota kelompok bertanggung jawab
terhadap:
1) Asuhan Keperawatan Komunitas
Setiap kelompok melaksanakan kegiatan kelompok kerja Komunitas dengan
menggunakan pendekatan proses Keperawatan Komunitas, pada area di
mana mahasiswa dialokasikan dengan kegiatan :
a) Mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat melalui observasi
lapangan dan wawancara dengan tokoh masyarakat.
b) Melakukan pengumpulan data masyarakat dan data kesehatan
masyarakat.
c) Menganalisa data dan memprioritaskan masalah kesehatan
masyarakat.
d) Menyusun rencana pemecahan masalah bersama masyarakat.
e) Melaksanakan tindakan keperawatan bersama masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan masyarakat dengan mengikutsertakan
lintas program dan lintas sektoral.
f)Melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan Komunitas
g) Membuat laporan Asuhan Keperawatan Komunitas dan menyusun
rencana tindak lanjut.
2) Asuhan Keperawatan Kelompok Khusus di Komunitas (tugas kelompok)
a) Kelompok berperan serta dalam pengelolaan kegiatan UKK & UKS
b) Melaksanakan kunjungan kerja ke kelompok pekerja di komunitas,
untuk mengidentifikasi kesehatan kerja di perusahaan/industri.
c) Melaksanakan kunjungan ke UKS untuk mengidentifikasi dan
meyelesaikan masalah kesehatan di sekolah tertentu.
d) Kelompok diwajibkan menentukan satu lansia di komunitas untuk
dijadikan lansia binaan sebagai penerapan asuhan keperawatan
gerontik di komunitas.
3) Asuhan Keperawatan Keluarga (tugas individu)
Setiap mahasiswa diwajibkan menentukan satu keluarga untuk dijadikan
keluarga binaan sebagai penerapan asuhan keperawatan keluarga, dan satu
keluarga kelolaan (dibuat resume Askep keluarga).
6. Metode Penilaian
A. Kegiatan Kelompok Kerja Komunitas
1) Setiap langkah kerja membuat pre planning kegiatan dan menyerahkan
kepada pembimbing minimal 1 hari sebelum kegiatan dilaksanakan
serta membuat laporan pelaksanaan (resume) selambat-lambatnya 1
minggu setelah kegiatan.
2) Kelompok mahasiswa wajib mempresentasikan hasil asuhan
keperawatan pada akhir praktik dan membuat laporan akhir
(dikumpulkan minimal 1 minggu setelah presentasi).
3) Penilaian akhir dilakukan sesuai dengan format evaluasi.
B. Kegiatan UKS
4
1) Setiap langkah kerja membuat pre planning kegiatan dan menyerahkan

kepada pembimbing minimal 1 hari sebelum kegiatan dilaksanakan
serta membuat laporan pelaksanaan (resume) selambat-lambatnya 1
minggu setelah kegiatan.
2) Penilaian akhir dilaksanakan sesuai dengan format evaluasi.
C. Kunjungan kerja pada kelompok pekerja di komunitas
Setiap langkah kerja membuat pre planning kegiatan dan menyerahkan
kepada pembimbing minimal 1 hari sebelum kegiatan dilaksanakan serta
membuat laporan pelaksanaan (resume) selambat-lambatnya 1 minggu
setelah kegiatan.
D. Praktik Puskesmas
1) Setiap mahasiswa melaksanakan Asuhan keperawatan/Pelayanan
kesehatan pada program kesehatan yang ada di Puskesmas.
2) Mengidentifikasi pelaksanaan program pelayanan kesehatan nasional
dengan program yang ada di Puskesmas.
3) Mengidentifikasi hambatan dan dukungan yang ada di Puskesmas
dalam pelaksanaan program pelayanan kesehatan di masyarakat.
4) Kelompok mahasiswa wajib mempresentasikan hasil pelaksanaan
program pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas.
5) Laporan kegiatan dikumpulkan 1 minggu setelah presentasi.
E. Asuhan Keperawatan Keluarga
1) Evaluasi/penilaian pelaksanaan Asuhan Keperawatan Keluarga
dilaksanakan sesuai dengan kegiatan mahasiswa terhadap keluarga
binaan (sesuai tahapan proses keperawatan keluarga).
2) Sebelum dilakukan supervisi mahasiswa wajib menyerahkan pre
planning pada pembimbing (minimal 3 kali supervisi).
3) Setiap mahasiswa wajib mempresentasikan hasil asuhan keperawatan
pada akhir praktik .
4) Laporan asuhan keperawatan keluarga dikumpulkan selambat-
lambatnya 1 minggu setelah presentasi.
F. Asuhan Keperawatan Gerontik di komunitas
1) Evaluasi/penilaian pelaksanaan Asuhan Keperawatan Gerontik di
komunitas dilaksanakan sesuai dengan kegiatan mahasiswa terhadap
lansia binaan (sesuai tahapan proses keperawatan gerontik).
2) Sebelum dilakukan supervisi mahasiswa wajib menyerahkan pre
planning pada pembimbing (minimal 1 kali supervisi).
3) Setiap kelompok wajib mempresentasikan hasil asuhan keperawatan
pada akhir praktik.
4) Laporan asuhan keperawatan gerontik di komunitas dikumpulkan
selambat-lambatnya 1 minggu setelah presentasi.
G. Kehadiran
1) Praktik dilaksanakan selama 7 (tujuh) minggu, dimulai dari hari Senin
sampai dengan Minggu sesuai dengan jadwal kegiatan yang telah
disetujui oleh pembimbing.
2) Setiap mahasiswa diwajibkan hadir di posko tepat waktu sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan, yaitu 08.00-15.00 WIB. Mahasiswa wajib
5
datang pada setiap kegiatan sesuai jadwal yang telah disetujui

pembimbing.
3) Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100%.
H. Nilai Akhir
1) Keperawatan Komunitas
NO Keperawatan Komunitas Prosentase
1. Fase membina hubungan 5%
2. Fase pengkajian 15 %
3. Fase Perencanaan 15 %
4. Fase Implementasi 20 %
 Kegiatan Upaya kesehatan masyarakat
 Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
 Kegiatan Usaha Kesehatan Kerja
5. Fase Evaluasi/Terminasi 10 %
6. Laporan Praktik Keperawatan Komunitas 10 %
7. Penampilan di lahan praktik 5%
8. Desiminasi 10 %
9. Ujian 10 %
Total 100 %
2) Keperawatan Keluarga
NO Keperawatan Keluarga Prosentase
1. Fase membina hubungan 5%
2. Fase pengkajian 15 %
3. Fase Perencanaan 10 %
4. Fase Implementasi 20 %
5. Fase Evaluasi/Terminasi 15 %
6. Laporan Askep Keluarga 10 %
7. Penampilan di keluarga 10 %
8. Ujian 15 %
Total 100 %
7. Tempat Praktik
Tempat praktik adalah RW 1,2,3 dan 4 wilayah Kelurahan Mulyorejo dan
Puskesmas Mulyorejo Kecamatan Mulyorejo Kota Surabaya.
8. Proses pelaksanaan
a. Di awal praktik dan setiap akan melakukan kegiatan, mahasiswa wajib
menemui key person di masyarakat untuk berkoordinasi.
b. Mahasiswa wajib menyusun struktur organisasi dan menyerahkan gann chart
setelah pelaksanaan desiminasi awal.
c. Setiap melakukan kegiatan, hendaknya didampingi oleh pembimbing.
d. Panduan pelaksanaan lihat POA.
9. Metode Bimbingan
6
a. Konferensi
b. Responsi
c. Diskusi
d. Supervisi
e. Seminar
10. Pembimbing Praktik

a. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
b. Kepala Puskesmas Mulyorejo Kota Surabaya
c. Kepala Kecamatan Mulyorejo Kota Surabaya
d. Kepala Kelurahan Mulyorejo Kota Surabaya
e. Ketua RW 1, 2, 3 dan 4 Kelurahan Mulyorejo
f. Makhfudli, S.Kep., Ns.
g. Retno Indarwati, S.Kep., Ns.
h. Elida Ulfiana, S.Kep., Ns.
i. Eka Mishbahatul M.H., S.Kep. Ns.
j. Setho Hadisuyatmana, S.Kep., Ns.
k. Perawat Dinas Kesehatan Kota Surabaya
l. Perawat Puskesmas Mulyorejo Kota Surabaya
11. Tata Tertib Praktik Profesi Keperawatan Komunitas

Tata tertib Praktik Profesi Keperawatan Komunitas dibuat untuk dijadikan
pedoman dalam pelaksanaan kegiatan Praktik Profesi Keperawatan Komunitas di
lapangan. Dengan adanya tata tertib ini diharapkan para mahasiswa dapat berbuat,
bertindak, dan berperilaku yang menunjang kelancaran pelaksanaan serta
keberhasilan Praktik Profesi Keperawatan Komunitas di lapangan, sehingga
tujuan pelaksanaannya dapat tercapai.
Ketentuan-ketentuan dalam tata tertib Praktik Profesi Keperawatan Komunitas
diatur sebagai berikut :
1. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan penyampaian program Praktik Profesi
Keperawatan Komunitas.
2. Mahasiswa wajib berada di lokasi selama waktu yang ditentukan (7 minggu)
dengan melaksanakan kegiatan-kegiatan Praktik Profesi Keperawatan
Komunitas dengan penuh rasa tanggung jawab dan dedikasi yang tinggi
serta menghayati dan menyesuaikan diri dengan kehidupan di lokasi.
3. Mahasiswa wajib membina hubungan kerja sama antar sesama mahasiswa,
dengan masyarakat, instansi/dinas pemerintah, pembimbing, dan pihak-
pihak terkait.
4. Mahasiswa wajib mengenakan atribut Praktik Profesi Keperawatan
Komunitas, sebagai berikut :
a. Untuk kegiatan individu (keluarga dan gerontik) :
1) Laki-laki: kemeja putih, celana gelap (tidak boleh pakai Jeans)
2) Perempuan: kemeja putih, celana/rok gelap, jilbab putih (bagi yang
mengenakan).
b. Untuk kegiatan kelompok (komunitas): sama dengan di atas ditambah
jas almamater.
c. Mahasiswa yang tidak menggunakan atribut sesuai dengan ketentuan
pada saat praktik profesi Keperawatan Komunitas dianggap tidak hadir
7
dan wajib mengganti 1 hari di Puskesmas setelah Praktik Profesi

Keperawatan Komunitas berakhir.
5. Selama melaksanakan kegiatan-kegiatan di lokasi, mahasiswa:
a. Dilarang meninggalkan lokasi tanpa seizin ketua kelompok (izin
dibuktikan secara tertulis dari ketua kelompok) dan Dosen
Pembimbing Pendidikan.
b. Dalam hal-hal khusus, izin meninggalkan lokasi hanya diberikan oleh
Pembimbing atau Koordinator Praktik Profesi Keperawatan
Komunitas.
c. Bagi yang meninggalkan lokasi dengan izin ≤ 3 hari selama profesi
akan mendapatkan pengurangan nilai sesuai dengan penilaian program
Praktik Profesi Keperawatan Komunitas (30%).
d. Bagi yang meninggalkan lokasi > 3 hari tanpa izin selama profesi,
dinyatakan tidak lulus Praktik Profesi Keperawatan Komunitas.
6. Selama melaksanakan kegiatan di lokasi, mahasiswa tidak diperkenankan
melakukan kegiatan politik praktis, melakukan tindakan asusila,
mencemarkan nama baik almamater dan kegiatan-kegiatan lainnya yang
melanggar hukum baik secara langsung maupun tidak langsung baik di
lokasi maupun di tempat lain. Pelanggaran terhadap ketentuan ini dapat
dilakukan tindakan oleh yang berwajib sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
7. Dalam menerima kunjungan keluarga/teman, mahasiswa diharapkan tetap
memelihara etika sopan santun dan memperhatikan adat istiadat di lokasi.
8. Mahasiswa diwajibkan mencatat seluruh kegiatan yang berkaitan dengan
pelaksanaan program, baik individu maupun kelompok dalam laporan ADL
yang diisi setiap hari dan ditandatangani oleh Pembimbing setiap minggu.
DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK
DI KELURAHAN MULYOREJO KECAMATAN MULYOREJO
8
KOTA SURABAYA
Periode 13 Juni-30 Juli 2011
Kelompok 1
No Nama Mahasiswa Tempat praktik Pembimbing
1. Eim Kurnia F Makhfudli, S.Kep., Ns.,
2. Sutrisno* M.Ked. Trop.
3. Minarti Eka Mishbahatul M.Has.,
4. Nine Mega S.Kep., Ns.
5. Kurnia Dwi O.
RW 1
6. Ema A.
Mulyorejo
7. Eka Yuli A.
8. Choirul Huda*
9. Shilky K.
10. Mahrani
11. Nuril I.
12. Khumidatun N.
Andri
Kelompok 2
1. Jayanti W. Makhfudli, S.Kep., Ns.,
2. Retnayu W. M.Ked. Trop.
3. Agit P* Elida U., S.Kep., Ns.,
4. Niken Rizky M.Kep.
5. Pamela Ridzky
6. Hawaria Nur
RW 2
7. Martina Sidang
Mulyorejo
8. Ratih Laksita
9. Maran Ach Aud*
10. Evy Dwi
11. Lailatul CS
12. Ria N.
13. Diah Sukmawati
9
Kelompok 3
1. Olivia S. Makhfudli, S.Kep., Ns.,
2. Weni W. M.Ked. Trop.
3. M. Ari* Retno I., S.Kep., Ns.,
4. Dewi Ayu M.Kep.
5. Anis P.
6. Nanik N. RW 3
7. Asri M. Mulyorejo
8. Ulfa Ayu.
9. Undatun U.
10. Sukma Sekar S.
11. Anis Ika
12. Widia Y.
Istiyati M.
Kelompok 4
1. Ardhena Eka Makhfudli, S.Kep., Ns.,
2. Budi Sukma Ali M.Ked. Trop.
3. Fahidha S. Setho H, S.Kep., Ns.
4. Citra Intansari
5. Ratih Dwi K.
6. Kusuma WR RW 4
7. Yeni A. Mulyorejo
8. Adisti L.
9. Lailil F.
10. Nurya
11. Binar W.
12. Nirya Guita
10
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Petunjuk Kunjungan
1. Persiapan untuk kegiatan sebelum kunjungan dan pada waktu kunjungan.
a.Kumpulkan informasi tentang keluarga dari catatan (status/file) keluarga di
Puskesmas, formulir rujukan, dan sumber-sumber lain.
b. Tentukan tujuan kunjungan:
1) Antisipasi kebutuhan dan sumber-sumber kesehatan keluarga
yang mungkin akan didiskusikan.
2) Tentukan tindakan keperawatan yang mungkin dilakukan
3) Kumpulkan informasi dan material yang akan dipakai selama
kunjungan.
2. Aktifitas selama kunjungan
a.Pembukaan
Perkenalkan diri Saudara dan jelaskan tujuan kunjungan dan
pelayanan keperawatan.
b. Pengkajian
1) Siapa (who). Menetapkan komposisi keluarga dan setiap orang
yang ada di keluarga: hubungannya dengan kepala keluarga,
umur, jenis kelamin, aktifitas setiap hari misalnya sekolah,
bekerja, dll.
2) Apa (what). Apa factor-faktor resiko, apa sumber-sumber yang
berhubungan dengan status kesehatan keluarga, misalnya,
kebiasaan kebersihan, makanan (penyediaan, penyimpangan,
pengolahan), kondisi rumah, karakteristik dari tetangga, dll.
3) Kaji interaksi dan komunikasi di dalam keluarga, bagaimana
pengambilan keputusan, oleh siapa ?
4) Kaji kesehatan setiap anggota keluarga.
5) Identifikasi prioritas kesehatan sehubungan dengan kebutuhan
dari pandangan keluarga.
6) Rumuskan dari pandangan keluarga.
c.Diagnosa
1) Mengidentifikasi masalah kesehatan bersama keluarga.
2) Identifikasi prioritas kesehatan sehubungan dengan kebutuhan dari
pandangan keluarga.
3) Rumuskan dari pandangan keluarga.
d. Perencanaan
Kontrak dengan keluarga atas persetujuan kedua belah pihak untuk
mencapai goal (tujuan umum) dan objektive (tujuan khusus).
e.Implementasi dari tindakan keperawatan.
Memakai metode pengajarn yang tepat seperti partisipasi keluarga,
teknik penyelesaian masalah, demonstrasi dan pemakaian alat bantu
visual.
f. Evaluasi
1) Saling bertukar persepsi tentang hasil dengan keluarga.
2) Menyimpulkan area atau hal-hal yang perlu dikembangkan.
11
3) Bersama-sama menentukan rencana yang memerlukan tindak

lanjut.
3. Aktifitas setelah kunjungan.
a.Catatan kunjungan: tulis semua informasi yang didapat melalui observasi,
tindakan keperawatan, dan respon keluarga, perencanaan.
b. Komunikasi pada disiplin lain yang berkepentingan dan mempunyai
minat terhadap kesehatan keluarga.
c.Kaji sumber-sumber di masyarakat untuk mendapatkan kebutuhan
keluarga.
d. Lakukan proses rujukan jika diperlukan.
B. Petunjuk Kelompok Kerja Kesehatan

Kelompok Kerja Komunitas melibatkan mahasiswa pada proses perubahan
komunitas dengan: Mengkaji kebutuhan komunitas, merumuskan diagnosa
keperawatan, menentukan tujuan jangka panjang/pendek dan perencanaan,
mengimplementasikan, dan mengevaluasi hasil kerja kelompok.
Setiap kelompok mahasiswa membentuk Kelompok Kerja Kesehatan
bersama komunitas, sehingga mendapatkan pengalaman kolaborasi. Kelompok
merencanakan, mengorganisasi, dan melaksanakan kegiatan yang telah disusun
bersama Kelompok Kerja Komunitas.
Pengembangan Kelompok Kerja Komunitas dengan mendiskusikan pada
seminar. Semua hasil kegiatan Kelompok Kerja Kesehatan disajikan kepada staff
pengajar, staff Puskesmas, staf instansi terkait dan wakil komunitas pada akhir
praktik.
12

FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR
KEPERAWATAN KOMUNITAS
DALAM KONTEKS PERAWATAN KESEHATAN UTAMA
Evaluasi Penampilan (Check List)
Untuk Kegiatan Kelompok Kerja Keperawatan Komunitas
Petunjuk :
Cek pada kolom “Ya”, jika tingkah laku/keterampilan didemonstrasikan. Cek
pada kolom “Tidak”, jika tingkah laku/keterampilan tidak tampak. Beri penjelasan
pada kolom keterangan jika penampilan ragu-ragu atau tidak jelas. Jumlahkan
semua nilai akhir.
PENAMPILAN KETERAMPILAN BOBOT YA TDK KET
A. MEMBINA DAN MEMELIHARA

HUBUNGAN KERJA ( 15 )
1. Mengidentifikasi tokoh masyarakat 1
yang dapat mewakili masyarakat dalam
mengembangkan, merencanakan,
mengimplementasikan dan
mengevaluasi kegiatan kelompok kerja
Keperawatan Komunitas bersama dengan
tim kesehatan.
2. Menetapkan kontrol dengan komunitas.
a. Mendiskusikan tujuan dan harapan 1
dari kegiatan kelompok kerja
Keperawatan Komunitas.
b. Mengeksplorasi strategi dan teknik 3
untuk mengoptimalkan kolaborasi
bersama komunitas.
c. Merencanakan frekuensi dan lama 1
pertemuan dengan masyarakat untuk
pelaksanaan kegiatan kelompok kerja
Keperawatan Komunitas
3. Menggunakan teknik komunikasi yang
efektif dalam mempertahankan hubungan
kerja.
a. Memperlihatkan rasa percaya 1
terhadap kemampuan masyarakat
dalam kolaborasi.
b. Mendorong setiap anggota 1
“kelompok kerja” untuk menghargai
satu sama lain
13
c. Memberi penjelasan yang :

 Jelas 1
 Sederhana 1
d. Mengakui usaha masyarakat dalam 2
kolaborasi dan mandiri.
e. Menyertakan kelompok kerja dalam 3
mengambil keputusan.
B. PENGKAJIAN ( 15 )
Bersama masyarakat mengkaji kebutuhan /
masalah kesehatan dan sumber daya.
1. Mengidentifikasi kebutuhan / maslah 1
yang ditemukan bersama masyarakat.
2. Membuat instrumen yang tepat untuk 1
mengumpulkan data.
3. Mengumpulkan data bersama 1
masyarakat.
4. Mengorganisasi data bersama
masyarakat :
 Sistematis 1
 Ringkas 1
 Akurat 1
5. Menganalisa data dengan menggunakan
konsep yang terkait :
 Sistematis 1
1
 Biostatistik
1
 Epidemiologi
6. Menyajikan hasil analisa data dengan
masyarakat :
 Sistematis 1
 Ringkas 1
 Akurat 1
7. Menetapkan diagnosa Keperawatan 2
Komunitas dengan mengidentifikasi
kebutuhan masalah dan sumber daya.
8. Menapis diagnosa Keperawatan 1
Komunitas berdasarkan seperangkat
kriteria.
C. RENCANA PROGRAM ( 20 )
Mengembangkan rencana tindakan sesuai
dengan prioritas
1. Menetapkan sasaran dan tujuan
kegiatan kelompok kerja Keperawatan
Komunitas :
a. Tujuan :
 Spesifik 1
 Dapat diukur 1
 Dapat dicapai 1
 Batas waktu 2
b. Sasaran dan tujuan mengarahkan 2
pencapaian mandiri
14
2. Merumuskan rencana intervensi

bersama masyarakat :
a. Menetapkan strategi / aktivitas
yang tepat. 3
b. Menguraikan sumber daya yang
diperlukan 1
c. Mengidentifikasi penanggung
jawab tiap aktivitas 1
d. Menentukan jadual aktifitas
untukmencapai sasaran dan tujuan. 1
3. Menetapkan rencana evaluasi :
a. Kriteria
b. Standar 1
4. Menyajikan rencana tindakan dengan 1
masyarakat.
a. Sistematis dan logis
b. Ringkas 2
c. Akurat. 2
1
D. IMPLEMENTASI PROGRAM ( 25)
Mengimplementasikan rencana tindakan
bersama masyarakat :
1. Menggunakan strategi dan teknik
organisasi komunitas dalam 5
mengembangkan kemampuan
masyarakat dalam kolaborasi.
2. Menggunakan strategi pendidikan
kesehatan dalam mengembangkan 5
kemampuan mandiri masyarakat.
3. Menggunakan teknologi tepat guna
dalam membantu komunitas 4
menyelesaikan kebutuhan / masalah
kesehatan.
4. a. Mengembangkan rencana belajar/
supervisi untuk kader kesehatan dan 4
tenaga pembantu kesehatan.
b.Menggunakan rencana belajar/
supervisi dalam melatih pengawas 4
kader kesehatan dan tenaga pembantu.
5. Membina hubungan intra dan
intersektoral dengan sumber daya
kesehatan yang terkait. 3
E. PROGRAM EVALUASI ( 10 )
Mengevaluasi hasil kerja kelompok
Keperawatan Komunitas bersama
masyarakat berdasarkan kriteria dan
standar yang sudah ditetapkan.
1. Menguraikan hasil proses
evaluasi 4
2. Mengidentifikasi hasil asuhan 4
3. Menyarankankan modifikasi 2
rencana tindakan sesuai dengan hasil
15
evaluasi.
F. PENCATATAN & PELAPORAN (4)

Pencatatan dan pelaporan informasi yang
tepat tentang proyek komunitas : 1
1. Sistematis 1
2. Akurat 1
3. Lengkap 1
4. Ringkas
G. KETERAMPILAN PROFFESIONAL
(5) 1
1. Mengevaluasi dampak perasaan, nilai
persepsi, sikap dan tingkah laku
terhadap asuhan keperawatan dan
hubungan profesional. 1
2. Menggunakan konsultasi intra dan
interprofesional sebagai metode
pengambilan keputusan.
3. Menerima tanggung gugat
(accountability) terhadap praktik
profesional diri sendiri : 1
a. Mencari dan menerima supervisi
yang sesuai.
b. Teliti dan tepat dalam : 1
 Melaporakan tugas / perjanjian 1
 Menyerahkan tugas
H. KEMAMPUAN AKADEMIK
(Scholarship) ( 6 ) 3
1. Menggunakan konsep teoritis dan hasil
penelitian dalam diskusi masalah dan
pemecahan selama konferensi dan
presentasi. 2
2. Mendemonstrasikan cara pikir yang
kritis dalam menganalisa isu atau
masalah. 1
3. Menyajikan data verbal dan tertulis
dengan formulasi yang logis dan baik.
100
TOTAL
Nama Mahasiswa:
1. ....................................................
2. ...................................................., dst
Nilai Akhir
Angka :
Huruf :
Surabaya,
Pembimbing,
16
Format Penilaian Kegiatan
USAHA KESEHATAN KERJA

MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
PENILAIAN
KEGIATAN 1 2 3 4 KETERANGAN
Mengkaji dan menganalisa kondisi

kesehatan kerja dan lingkungan
kerja
Membuat rancangan program

kesehatan dan keselamatan kerja
Melakukan intervensi keperawatan
Mengevaluasi kegiatan
Nilai Akhir =
TOTAL NILAI
…… : 4 = ……
Mahasiswa, Pembimbing
17
Format Penilaian Kegiatan
USAHA KESEHATAN SEKOLAH

PENILAIAN
KEGIATAN 1 2 3 4 KET
Pendidikan Kesehatan
a. Kegiatan penyuluhan kesehatan
b. Latihan keterampilan dalam rangka

yankes
c. Pendidikan perawat kecil
d. Lomba/kegiatan bersama yang

berhubungan dengan kesehatan
Pelayanan Kesehatan
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Pelaksanaan penjaringan
c. Pengobatan sederhana
d. Imunisasi
e. Pemberantasan sumber infeksi
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

a. Sumber air bersih
b. Lomba kebersihan
c. Pemeliharaan kamar mandi/WC
d. Kebersihan dan pemeliharaan

warung/kantin
e. Penyediaan dan pemeliharan tempat

pembuangan sampah
Nilai Akhir
= …… : 14
TOTAL NILAI
= …………
Mahasiswa Pembimbing
18
Monev
19
20
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEPERAWATAN
JL. MULYOREJO (KAMPUS C) UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
B. Daftar Anggota Keluarga

Umur Kead fisik
No Nama Hub
L P Agama Pend Pekj Sehat Sakit Ket.
Klg
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan
1. <Rp 500.000 2. Rp 500.000- 1000.000 3.> Rp.1000.000
b. Apakah keluarga menabung
1. Ya 2. Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Tidak Permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel
4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar/rumah
1. Ya 2. Tidak
21
e. Jika Ya, apakah dibuka tiap hari

1. Ya 2. Tidak
f. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang – remang 3. Gelap
g. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
h. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
i. Jika ada, lokasinya
1. Di depan 2. Di samping 3. Di belakang
j. Pemanfaatan Pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
Berapa luas rumah : m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air Mineral
4. Lain–lain, sebutkan….
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. <10 m 2. >10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa /berwarna
C. Pembuangan Sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain – lain, sebutkan…
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarakdengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga buang air besar
1. Jamban/WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher Angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/tergenang
22
E. Kandang ternak
a. Kepemilikan kandang ternak
1. Tidak 2. Ya, Jenisnya ……………………
b. Bila ya letak kandang ternak
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kebersihan
1. Bersih 2. Tidak bersih
III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Dokter/ Perawat/Bidan
4. Balai Pengobatan 5. Lain – lain, sebutkan…
b. Kebiasaan Keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. perawat 5. Bidan 6. Lain – lain,
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanaan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
Jenis (nama) obat yang sering dikonsumsi : ............................................... (min 3)
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. Jamkesmas 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 km 2. 1-2 km 3. 2-5 km
4. > 5 km
B. Masalah Kesehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Tipes 6. Lain-lain, sebutkan
IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil
4. Susuk 5. Kondom 6. Tubektomi
7. Vasektomi
d. Bila tidak alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain –lain, sebutkan…..
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila ya, umur kehamilan trimester
1. I ( 0 – 3 bulan) 2. II ( 4 – 6 bulan) 3. III (7 – 9 bulan)
c. Bila ya kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
23
d. Berapa usia bumil saat ini

1. Kurang 20 th 2. 20 – 35 th 3. > 35 th
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan di mana…..
f. Bila ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan….
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Tekanan darah tinggi 2. Tekanan darah rendah
3. Kurang darah 4. Bengkak-bengkak
5. Mual & muntah, lamanya…. 6. Lain-lain, sebutkan….
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 bln - 4 bln 3. 5 - 12 bln
4. > 12 bln
d. Bila tidak alasanya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan ……
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila tidak alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain – lain,sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio …….. kali 2. BCG 3. DPT ……… kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak di imunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Di atas Garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik – titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak Dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Keagamaan, sebutkan…. 2. Karang taruna, ……..
24
3. Olah raga, sebutkan…. 4. Lain-lain, sebutkan….

e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan….
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat ke mana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/TV 2. Olah raga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan ……
F. Usia lanjut
a. Apakah anggota Keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 55 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya….
b. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
3. Kencing manis 4. Reumatik/arthritis 5. Katarak
6. Osteoporosis 7. Penyakit kulit 8. Jantung
9. Liver 10. Lain-lain, sebutkan….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke Non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan….
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan – jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan….
f. Apakah posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. Ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak, …. 2. Ya, ………… kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau 3. Lain-lain, sebutkan …
25
Format Pre-planning
Logo
KOP PRAKTIK KOMUNITAS
Rencana Kegiatan (Pre Planning)
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
I. Latar Belakang
II. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
III. Plan of Action
a. Rencana strategi
b. Tindakan
c. Pengorganisasian kelompok
(Harus ada penanggung jawab dan sie Humas)
d. Sasaran
Siapa saja yang diundang
e. Media
Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll)
f. Metode
Mis : wawancara, diskusi, dll.
g. Susunan Acara
1) Setting waktu
No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana
2) Setting tempat
IV. Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Surabaya, ............................
PJ Kelompok, PJ Pokjakes.........,
Mengetahui,
PJMK Keperawatan Komunitas
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Unair
.............................
26
Format Resume Kegiatan
Logo
Resume Kegiatan
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
C. Acara dihadiri oleh

Akademik
Mahasiswa
Warga
D. Susunan acara
E. Hasil evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
No. Waktu Kegiatan
1. 19.00 Pembukaan
2. 19.30 Sambutan oleh ketua RW
3. 20.00 Sambutan oleh
pembimbing akademik
dst.
Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang
diajukan juga dicantumkan dalam evaluasi proses.
c. Evaluasi hasil
Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang.
Surabaya, ............................
PJ Kelompok, PJ Pokjakes.........,
Mengetahui,
PJMK Keperawatan Komunitas
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Unair
.............................
27
Format Satuan Acara Pembelajaran (SAP)
Logo
Satuan Acara Pembelajaran
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Sasaran :
Materi :
A. Tujuan
1) Tujuan Instruksional Umum
2) Tujuan Instruksional Khusus
B. Sasaran
C. Materi
D. Metode
E. Setting
1) Setting waktu
No. Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
2) Setting tempat
F. Media
G. Pengorganisasian
H. Kriteria Evaluasi
1) Evaluasi Struktur
2) Evaluasi Proses
3) Evaluasi Hasil
Lampiran 1 Materi Penyuluhan
Lampiran 2 Leaflet/Media penyampaian
28
Format Cover Laporan
LAPORAN KELOMPOK
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI KELURAHAN MULYOREJO KECAMATAN MULYOREJO
KOTA SURABAYA
Periode 25 April-11 Juni 2011
Disusun sebagai salah satu syarat dalam mencapai kompetensi Program Ners
pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Airlangga
Surabaya
disusun oleh
Kelompok I
Nama-nama Anggota Kelompok

2011
Jl. Mulyorejo (Kampus C) Universitas Airlangga Surabaya
29
Format Lembar Persetujuan
Lembar Persetujuan
Laporan Ini Telah Disetujui dan Disajikan di Lingkungan RW ....

Kelurahan ..........................................................................................
Tanggal ………………………
Pembimbing I : ……………………………….
Pembimbing II : ………………………………..
Kepala Puskesmas ....... Lurah / Kepala Desa..........
............................................... .............................................
PJMA Kep. Komunitas
30
Format Laporan Akhir Praktik Keperawatan Komunitas
Lembar Judul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran
Abstrak
Bab I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat Kegiatan
1.4 Ruang Lingkup
1.5 Metode Pendekatan
1.6 Sistematika Penulisan
Bab II. Pengkajian Komunitas
Bab III. Diagnosa Keperawatan Komunitas di RW I Kelurahan..................
3.1 Analisa Data
3.2 Penapisan Masalah
3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan
Bab IV. Rencana Asuhan Keperawatan Komunitas di RW I
Kelurahan.................
Bab V. Implementasi Asuhan Keperawatan Komunitas di RW I
Kelurahan ........
Bab VI. Evaluasi Asuhan Keperawatan Komunitas di RW I
Kelurahan ..............................
Bab VII. Kesimpulan
7.1 Kesimpulan
7.2 Saran
Lampiran – Lampiran
Daftar Pustaka
31
Contoh Lampiran Laporan Praktik Komunitas
Lampiran 1 : Peta Wilayah RW I Kelurahan ...............

Lampiran 2 : Gann chart Kegiatan
Lampiran 3 : Plan of Action
Lampiran 4 : Renstra Kelompok
Lampiran 5 : Absensi Mahasiswa
Lampiran 6 : Daftar Praktik Puskesmas
Lampiran 7 : Daftar Hadir Mahasiswa
Lampiran 8 : Daftar Hadir Dosen Pembimbing
Lampiran 9 : Struktur Organisasi Mahasiswa Praktik Profesi Keperawatan
Lampiran 10 : Laporan Kegiatan Sosialisasi
Lampiran 11 : Laporan Kegiatan Penyajian Data Kesehatan
Lampiran 12 : Laporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Penyakit Hipertensi
Lampiran 13 : Laporan Kegiatan Kerja Bakti
Lampiran 14 : Laporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Imunisasi
Lampiran 15 : Laporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Tumbuh Kembang
Balita
Lampiran 16 : Laporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Gizi Balita Sehat
Lampiran 17 : Laporan Kegiatan Lomba Balita Sehat
Lampiran 18 : Laporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Tuberkulosis Paru
Lampiran 19 : Laporan Kegiatan Lomba Kebersihan Lingkungan
Lampiran 20 : Laporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Diabetus Militus
Lampiran 21 : Laporan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
Lampiran 22 : Laporan Kegiatan Sosialisasi POKJAKES
Lampiran 23 : Laporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Demam Berdarah
Lampiran 24 : Laporan Kegiatan Pembekalan Kader Posyandu Lansia
Lampiran 25 : Laporan Kegiatan Pembukaan Posyandu Lansia
Lampiran 26 : Laporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan Penyalahgunaan
NAPZA dan HIV-AIDS
Lampiran 27 : Laporan Kegiatan Terminasi
Dan lain-lain disesuaikan dengan kegiatan kelompok.
32
Petunjuk Format Laporan Praktik Keperawatan Komunitas

a. Halaman Judul
Terdiri dari topik dari praktik Keperawatan Komunitas, nama-nama
mahasiswa, nama program studi, nama fakultas dan tanggal (contoh
terlampir)
b. Abstrak
Ringkasan singkat (± 100 kata) menguraikan target dan resipien pelayanan
keperawatan Komunitas, teori perubahan komunitas yang dipakai, strategi
pengkajian dan instrumen yang dipakai, diagnosa Keperawatan Komunitas,
proses perencanaan dan implementasi, evaluasi dan analisa hasil (diketik
satu spasi)
c. Isi Laporan
Tulisan menggunakan font Times New Roman 12 pt dan diketik 2 spasi,
terdiri dari semua hal yang tercantum pada daftar isi.
d. Format
Rujukan pada ide atau fakta-fakta yang diambil dari literatur atau melalui
wawancara harus disertakan nama dan waktu. Contoh: (Parsay, 1998) dan
ini harus ditulis di daftar pustaka.
Isi Laporan Praktik Keperawatan Komunitas

I. Konsep komunitas
1. Uraikan tentang karakteristik komunitas yang dipilih sebagai fokus dari
tindakan perubahan yang dilakukan.
2. Mengembangkan konsep komunitas berdasarkan teori komunitas, dan
menguraikan bagaimana konsep ini berhubungan dengan komunitas
yang dipilih.
3. Mengidentifikasi karakteristik komunitas yang lebih luas.
II. Pengkajian Komunitas
1. Apakah karakteristik yang diketahui dan yang umum tentang
kebutuhan/ masalah Komunitas yang luas ?
Baca buku-buku rujukan, kumpulan data sekunder, dan wawancara
dengan orang penting di komunitas yang dipilih, merupakan metode
yang dapat membantu dalam menentukan kebutuhan/masalah
kesehatan yang mungkin mempunyai resiko tinggi pada komunitas.
2. Apa tipe data yang dikumpulkan dalam mengkaji Komunitas yang
dipilih? Identifikasi indikator kesehatan atau tingkat fungsi yang
khusus yang dapat dipakai dalam mengkaji Komunitas. Kemudian
lakukan pengkajian komunitas.
3. Apakah pengkajian Komunitas yang Saudara dapatkan, sudah sesuai
dengan indikator yang sudah ditetapkan ?
III. Mengembangkan dan merumuskan diagnosa keperawatan
1. Rumuskan diagnosa Komunitas berdasarkan atas pengkajian
hubungan “Host, Agent & Environmet”.
2. Identifikasi kriteria yang Saudara pakai dalam memprioritaskan
diagnosa Komunitas untuk intervensi keperawatan, susun urutannya
sesuai dengan prioritasnya. Kriteria untuk prioritas biasanya termasuk :
kemungkinan dilaksanakan berhubungan dengan biaya dan sumber-
sumber; minat dan komunitas; tingkat ancaman bahaya pada
33
kesehatan; resiko atau kemungkinan beresiko apa yang dapat

dikurangi.
3. Identifikasi satu (1) diagnosa keperawatan yang dipilih untuk diatasi.
IV. Perencanaan dan proses implementasi
1. Identifikasi “recipient community” (komunitas yang menerima) dan
“target community” (komunitas yang menjadi target) dari intervensi,
berikan alasan / rasional.
2. Tulis tujuan umum (goal) dan tujuan khusus (objective).
3. Uraikan metode-metode yang diajukan dalam mengukur goal dan
objective.
4. Uraikan pendekatan teoritis untuk berubah yang dipakai bersama target
komunitas, misalnya “Social Planning”, “Social Action”, “Locality
Development”. Berikan alasan dalam pemilihan atau kombinasi dari
beberapa pilihan.
V. Evaluasi
1. Evaluasi hasil kelompok kerja Komunitas dengan mengukur
pencapaian tujuan sesuai kriteria.
2. Bagaiamana kriteria evaluasi ini dapat mengevaluasi dampak program
lebih efektif.
3. Apakah hasil lain yang diobservasi yang secara langsung berhubungan
dengan intervensi Saudara ?
4. Bagaimana kelompok akan merumuskan kembali urutan prioritas dari
diagnosa komunitas ?
5. Rekomendasi apa yang kelompok sarankan untuk kelanjutan dari
program ini.
34
Format Laporan Keperawatan Kesehatan Sekolah
ABSTRAK
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Permasalahan
B. Tujuan Penulisan
C. Metode Penulisan
D. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Ilmiah
B. Peran Perawat/Ners
BAB III TINJAUAN LAPANGAN

A. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
B. Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
C. Pelaksanaan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
BAB IV ANALISA DAN PEMBAHASAN
BAB V KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
35
Format Laporan Keperawatan Kesehatan Kerja
ABSTRAK
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Permasalahan
B. Tujuan Penulisan
C. Metode Penulisan
D. Sistematika Penulisan
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Ilmiah
B. Permasalahan
BAB III. TINJAUAN LAPANGAN

A. Situasi dan Kondisi
B. Permasalahan
BAB IV. ANALISIS & PEMBAHASAN
BAB V. KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
36
Format Laporan Praktik Puskesmas
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan (Tujuan Umum dan Tujuan Khusus)
C. Manfaat
BAB II. ANALISA SITUASI

A. Data Umum
B. Data Wilayah
C. Data Kependudukan
D. Pendidikan
E. Data khusus
a. Derajat Kesehatan
b. Ketenagaan
c. Sarana Kesehatan yang Ada
d. Peran Serta Masyarakat
BAB III. METODOLOGI KERJA

A. Pelaksanaan Kegiatan
B. Mekanisme kegiatan
BAB IV. KEGIATAN PUSKESMAS

A. Hasil kegiatan Puskesmas tahun sebelumnya
B. Program pokok Puskesmas
C. Program Inovatif
D. Analisa masalah
E. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
F. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular
BAB V. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
37
Format Laporan Praktik Dinas Kesehatan
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan (Tujuan Umum dan Tujuan Khusus)
C. Manfaat
BAB II. ANALISA SITUASI

A. Data Umum
B. Data Wilayah
C. Data Kependudukan
D. Pendidikan
E. Data khusus
a. Derajat Kesehatan
b. Ketenagaan
c. Sarana Kesehatan yang Ada
d. Peran Serta Masyarakat
BAB III. METODOLOGI KERJA

A. Pelaksanaan Kegiatan
B. Mekanisme kegiatan
BAB IV. KEGIATAN DINAS KESEHATAN

A. Hasil kegiatan Puskesmas tahun sebelumnya
B. Program pokok Puskesmas
C. Program Inovatif
D. Analisa masalah
E. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
F. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular
BAB V. STRUKTUR ORGANISASI DINAS KESEHATAN

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
38
FORMAT PENILAIAN
Kelompok : …………………………………………………………………
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………
NPM : …………………………………………………………………
Wilayah Binaan : RT………….RW……………..
Dusun………………………………
Desa………………………………..
Kecamatan…………………………
SCORE NILAI
KEGIATAN INDIKATOR
1 2 3 4 MEAN
□ Menggunakan data primer
□ Menggunakan data sekunder
Pengumpulan
□ Mengikutsertakan masyarakat
Data
□ Mengorganisir proses
Pengkajian
pengumpulan data
□ Mengikutsertakan masyarakat
□ Mengorganisir proses analisa
Data
Analisa Data □ Menggunanakan metode
pendekatan yang tepat
□ Melakukan pengecekan data
Silang
KeperawatanDiagnosa
□ Mencerminkan pendekatan
Preventif
□ Mencerminkan target sasaran
Rumusan Yang tepat
Diagnosa □ Mencerminkan masalah &
Ekologi
□ Merefleksikan data yang
Mendukung masalah
□ Spesifik
Rumusan □ Dapat diukur
Tujuan □ Dapat dicapai
□ Waktu yang rasional
□ Mencerminkan fungsi
KeperawatanRencana
independent perawat
□ Melibatkan peran serta
Rencana Masyarakat
Tindakan □ Kerjasama lintas program
/lintas sektoral
□ Sesuai dengan masalah dan
Kondisimasyarakat
□ Standar yang rasional
□ Indikator yang jelas
Kriteria Hasil □ Sesuai dengan kondisi
Masyarakat
□ Sesuai dengan sumber daya
39
KEGIATAN SCORE NILAI

INDIKATOR
1 2 3 4 MEAN
□ Melaksankan tindakan sesuai
Efektifitas rencana
Tindakan □ Melaksanakan proses
Dokumentasi yang tepat
□ Melibatkan seluruh potensi
Masyarakat
□ Melakukan upaya rujukan yang
tepat dan benar
□ Antusias dalam menggali
Interverensi Keperawatan
Pengetahuan
□ Kreatif dan kooperatif dalam
membina masyarakat
Kepemimpinan
□ Berupaya meningkatkan mutu
pelayanan di masyarakat
□ Mempertimbangkan berbagai
aspek dalam implementasi
□ Jujur dalam melaksanakan
Praktikum
□ Menghargai hak otonomi
masyarakat
□ Mencerminkan masalah &
Landasan Etika Ekologi
□ Bertanggung jawab terhadap
semua tindakan
□ Berupaya melakukan upaya
rujuakan
□ Menggunakan metode yang
Sesuai
□ Melibatkan peran serta
Evaluasi
Kemampuan Masyarakat
Mengevaluasi □ Melaksanakan evaluasi secara
Berkesinambungan
□ Melaksanakan umpan balik
terhadap hasil evaluasi
NILAI = Jumlah nilai : 10 Nilai =
Surabaya, …………………2010
40

Jl. Mulyorejo (Kampus C) Universitas Airlangga
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : ……………….. Pendidikan : …………………
Umur : ……………….. Pekerjaan : …………………
Agama : ……………….. Alamat : …………………
Suku : ……………….. Nomor Telpon : …………………
b. Komposisi Keluarga
L/ Hub.
No Nama Umur Pekerjaan Pendidikan
P Klg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
c. Genogram
d. Tipe Keluarga
a) Jenis tipe keluarga:
……………………………………………………………....
b) Masalah yang terjadi dg tipe tersebut:
……………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………….......
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ...
41
………………………………………………………..........
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan:

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
…………………………………………………………………..................................
......................................................................................................................................
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:
………………………………...............
b) Penghasilan:
………………………………………………………………..........
c) Upaya lain:
…………………………………………………………………........
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
……………………………………………………………………………….......
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
……………………………..................
……………………………………………………………………………….......
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
…………………………………………………………………………………...
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
……………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan:
………………………………………………………………………………....
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
Kesehatan (BCG/Polio/ kesehatan Yang telah
DPT/HB/ dilakukan
42
Campak
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

…………………………………………………………………………………
……..………………..……………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah:
……………………………………………………………............
b) Tipe rumah:
………………………………………………………………….....
c) Kepemilikan:
…………………………………………………………………....
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan:
……………………………….……...............
e) Ventilasi/cendela:
……………………………………………………………….
f) Pemanfaatan ruangan:
……………………………………………………….....
g) Septic tank: ada/tidak ……letak ……...
…………………………………..........
h) Sumber air minum:
…………………………………………………………….
i) Kamar mandi/WC:
……………………………………………………………..
j) Sampah:…………………………………
limbah RT ………………………….
k) Kebersihan lingkungan:
…………………………………………………….....
……………………………………………………………………………….....
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan:
43
………………………………………………………………………
b) Aturan/kesepakatan:
………………………………………………………........
………………………………………………………………………………….
c) Budaya:
……………………………………………………………….............................
c. Mobilitas Geografis Keluarga: …………………………………………………......
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………................
e. Sistem Pendudukung Keluarga
………………………………………………………………………………………
……..………………..………………………………………………………………
IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: ……………………………………………..........
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………............
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………………
……..………………..………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga

………………………………………………………………………………………
……..………………...……………………………………………………………...
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………………..
...…….………………………………………………………………………………..
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
……………………………………............
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
……………………………..............
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan
keputusan:
…………..............................................................................................................
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
44
…………………………………..............
e) Partisipasi dalam kegiatan social:
……………………………………..............
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang
penyakit/masalah kesehatan keluarganya:
………………………………………………................................
…………………………………………………………………………………
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan
kesehatan yang tepat:
……………………………………………….............................................
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang
sakit:
……………………………………………………………………………….
……….………………..……………………………………………………
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah
yang sehat:
…………………………………………………………………………………
……..……………….…………………………………………………………
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan
di masyarakat:
……………………………………………………………………...
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
………………………………………………..........
b) Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………...
lamanya …….................
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya:
……………………………………..........
d) Keterangan lain:
…………………………………………………………..........
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan:
………………………….........................
…………………………………………………………………………………
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat:
…………………………………...............
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: ………………………………………………………….....
45
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………………....

c. Respon keluarga terhadap stressor: ………………..………………………….........
d. Strategi koping: ……………………………………………………………….........
e. Strategi adaptasi disfungsional: …………………………………………...............
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi:
……………………………………………………………..........................................
Upaya lain:
…………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………..
VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas
Nama : ………………………………………………………………....
Umur : …………………………………………………………………
L/P : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
………………………………………………………………………………………
……..………………..………………………………………………………………
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
………………………………………………………………………………………
……..………………...………………………………………………………………
d. Tanda-tanda vital: ……………………………………………………………….....
e. Sistem Cardiovascular
………………………………………………………………………………………
……..………………………………………………………………………………..
f. Sistem Respirasi
………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………...
g. Sistem Gastrointestinal (GI Tract)
………………………………………………………………………………………
……..………………...………………………………………………………………
h. Sistem Persarafan
………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………...
46
i. Sistem Muskuloskeletal
………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………
j. Sistem Genitalia
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya: ………………………………………............
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada: ………………………............................
Surabaya, ..........................................
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
CONTOH:
47
No. Pemeriksaan Bpk. Y Ibu. X An. A An. B

Kepala
TTV
BB, TB, PB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Perut
Tangan
Kaki
FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama mahasiswa :
Tanggal Analisa :
Diagnosa
No. Tanggal Data
keperawatan
48
FORMAT SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan : .......................................................
No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah
1. Aktual 3
1
2. Resiko Tinggi 2
3. Potensial 1
2. Kemungkinan
Masalah untuk diubah
1. Tinggi 2 2
2. Sedang 1
3. Rendah 0
3. Potensial untuk
dicegah
1. Mudah 3 1
2. Cukup 2
3. Tidak Dapat 1
4. Menonjolnya masalah
1. Masalah 2
dirasakan, dan
perlu penanganan
segera
2. Masalah 1
dirasakan, tidak
perlu ditangani
segera
3. Masalah tidak 0
dirasakan
49
FORMAT INTERVENSI
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kreteria Standar
FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
50
FORMAT EVALUASI SUMATIF

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Kep. Klg : ......................................................................
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
51
SUPERVISI PENAMPILAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA
FASE PENILAIAN : ( pilih salah satu)

1. MEMBINA HUBUNGAN 4. IMPLEMENTASI
2. PENGKAJIAN 5. EVALUASI
3. PERENCANAAN 6. TERMINASI
SCORE
KRITERIA KETERANGAN
1 2 3 4
FASE PERKENALAN
1. Memberi salam dan Penghargaan
2. Mengklarifikasikan tujuan yang telah

disepakati bersama
3. Perhatian terhadap masalah sekarang

dan saat ini
4. Melakukan modifikasi rencana bila

diperlukan.
FASE PERKENALAN
1. Berbicara dengan sikap menghargai
2. Mendengarkan secara aktif
3. Memfasilitasi respon keluarga
4. Menggunakan kalimat sederhana

PENDEKATAN INTERVENSI
1. Mengikut sertakan keluarga pada
setiap tahap askep
2. Mendorong diskusi yang menjadi
kebutuhan keluarga
3. Menghargai kemampuan keluarga
dalam diskusi
FASE TERMINASI
1. Klarifikasi hal yang telah didiskusikan
2. Membuat kontrak lebih lanjut
Nilai Akhir =
TOTAL
……... : 13 = ….
Keterangan :
Score 1 = Sebagian kecil kriteria ditampilkan
Score 2 = Beberapa kriteria ditampilkan tapi belum adekuat
Score 3 = Sebagian besar kriteria ditampilkan adekuat
Score 4 = Semua kriteria ditampilkan adekuat
(......................................................) (..........................................................)
52
PRE PLANNING KUNJUNGAN KELUARGA
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN KELUARGA PERTEMUAN-1 (Kunjungan Pertema)
A. Latar Belakang
1. Latar belakang
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
a. Data umum
b. Lingkungan
c. Fungsi Keluarga
d. Pemeriksaan fisik (khususnya bagi anggota keluarga yang beresiko
tinggi)
e. Harapan keluarga
3. Masalah keperawatan: Belum ada karena pengkajian belum dilakukan
B. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa; (Belum dapat dirumuskan karena pengkajian belum dilakukan)
2. Tujuan umum; Dalam waktu 40 menit terkumpul data yang dapat
menunjang timbulnya masalah kesehatan pada keluarga.
3. Tujuan khusus:
 Terkumpul data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik
(khususnya bagi anggota keluarga yang beresiko tinggi)
 Teridentifikasi masalah kesehatan
C. Rancangan Kegiatan
1. Topik : Pengkajian
data umum, ling, fungsi klg,
pemeriksaan fisik dan harapan keluarga
2. Metode : wawancara,
observasi, inspeksi, palpasi,
auskultasi perkusi
3. Media : Format
pengkajian, alat tulis, alat
pemeriksaan fisik
4. Waktu : Hari Rabo
Tgl 17 Juni 2010 pukul ; 09.00-09.40
5. Tempat : Rumah keluarga,
Bpk. B. RW I/ RT 02
6. Strategi Pelaksanaan :
No. Fase Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Keluarga
1. Orientasi 10 menit a) Mengucapkan Menjawab salam
salam
b) Memperkenalkan Menerima
diri
c) Menjelaskan tujuan Menperhatikan
kunjungan
d) Memvalidasi Memberikan
53
keadaan keluarga informasi

2. Kerja 20 menit a) Melakukan Memberikan
pengkajian informasi
b) Melakukan Menerima
pemeriksaan fisik
(khusus untuk
anggota keluarga
yang beresiko)
c) Mengidentifikasi Memperhatikan
masalah kesehatan
d) Memberi Menerima
reinforcement pada
hal-hal positif yang
dilakukan keluarga
3. Terminasi 10 menit a) Membuat kontrak Membuat
untuk pertemuan kesepakatan
selanjutnya
b) Mengucapkan Menjawab salam
salam
7. Kreteria Evaluasi
a. Struktur
a) LP disiapkan
b) Alat bantu / media disiapkan
c) Kontrak dengan keluarga tepat dan sesuai rencana
b. Proses
a) Pelaksanaan sesuai waktu strategi pelaksanaan
b) Keluarga aktif dalam kegiatan
c. Hasil
a) Struktur
 LP disiapkan
 Alat bantu / media disiapkan
 Kontak dengan keluarga tepat dan sesuai rencana
b) Proses
 Pelaksanaan sesuai waktu dan strategi pelaksanaan
 Keluarga aktif dalam kegiatan
c) Hasil
 Didapatkan; data umum, lingkungan, fungsi keluarga,
pemeriksaan fisik pada anggota keluarga yang beresiko dan
harapan keluarga.
 Teridentifikasi masalah kesehatan.
54

Evaluasi Penampilan Individu(Check List)
Dalam Asuhan Keperawatan Kesehatan Keluarga
Petunjuk :
Cek pada kolom Ya, jika keterampilan atau tingkah laku ditampilkan. Cek pada
kolom Tidak, jika keterampilan atau tingkah laku tidak ditampilkan. Tulis
penjelasan khusus pada kolom keterangan jika jawaban ragu atau tidak jelas. Nilai
akhir adalah penjumlahan dari semua nilai.

I. PENGKAJIAN ( 30 )
A. Menetapkan data dasar yang lengkap
(10)
1. Menggunakan sumber data yang 1
sesuai.
2. Menggunakan metode 1
pengumpulan data yang sesuai.
3. Mengumpulkan data dasar dan data 2
yang berorientasi pada masalah
dengan menggunakan indikator
penentu.
4. Menggali persepsi keluarga 1
terhadap masalah kesehatan (status
kesehatan anggota keluarga dan
resiko kesehatan yang terkait
dengan komunitas dan lingkungan).
5. Mengkaji kemampuan keluarga 2
tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan sesuai dengan dasar teori
tentang kerangka kerja pengkajian.
6. Mencatat data dasar secara :
a. Sistematis 1
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
B. Analisa Data ( 5 )
1. Mengartikan hubungan antar faktor 3
yang terkait dengan kemampuan
keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan.
2. Mengidentifikasi pola dan/ 2
kesenjangan antara hasil pengkajian
dengan kemampuan yang dimiliki
keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan.
55

C. Menetapkan diagnosa keperawatan
kesehatan keluarga ( 15 )
1. Menetapkan diagnosa / masalah
keperawatan kesehatan keluarga
berdasarkan :
a. Data pengkajian yang akurat. 2
b. Organisasi data yang 2
mendukung dengan tepat.
2. Penapisan masalah kesehatan / 4
diagnosa berdasarkan serangkaian
kriteria.
3. Merubah / memperbaiki diagnosa 4
sesuai dengan data yang didapat.
4. Mencatat masalah / diagnosa
keperawatan kesehatan keluarga:
a. Sistematis 1
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
II. PERENCANAAN ( 20 )
1. Menyertakan keluarga dalam 4
membuat rencana keperawatan.
2. Merumuskan tujuan yang :
a. Spesifik 1
b. Dapat diukur 1
c. Dapat dicapai 1
d. Relevan 1
e. Batas waktu 1
3. Sasaran dan tujuan diarahkan pada 4
pencapaian kemandirian keluarga
dalam kesehatan dan pelayanan
kesehatan.
4. Mengidentifikasi intervensi 5
keperawatan yang sesuai.
5. Menetapkan kriteria dan standar 2
evaluasi.
III. IMPLEMENTASI RENCANA

INTERVENSI ( 20 )
intervensi keperawatan.
2. Menggunakan teknik yang tepat dalam 3
melaksanakan intervensi
keperawatan.
3. Menggunakan strategi pendidikan 3
kesehatan.
4. mendemonstrasikan keterampilan 2
komunikasi yang efektif
56

5. Mendiskusikan konsep kesehatan dan 2
pelayanan kesehatan yang kuat.
6. Berfungsi sebagai koordinator dengan 3
mengidentifikasi, mengartikan,
memulai dan memelihara hubungan
antara pelayanan yang ada dan sesuai
dengan keluarga.
7. Mencatat intervensi keperawatan dan
respon keluarga :
a. Sistematis 1
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
IV. EVALUASI ( 10 )
mengevaluasi asuhan keperawatan
keluarga.
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan 2
dengan menggunakan kriteria dan
standar evaluasi.
3. Memodifikasi prioritas, sasaran, tujuan 2
dan intervensi keperawatan sesuai
dengan hasil evaluasi.
4. Mendokumentasikan hasil evaluasi
dan perbaikan rencana :
a. Sistematis 1
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
V. KETERAMPILAN PROFESIONAL
( 12 )
1. Mengevaluasi dampak perasaan nilai, 2
sikap dan tingkah laku sendiri
terhadap asuhan keperawatan dan
hubungan profesional.
2. Menggunakan konsultasi 2
intraprofesional dalam mengambil
keputusan.
3. Meneriman tanggung gugat
(accountability) terhadap praktik
profesional diri sendiri.
a. Mencari dan menerima supervisi 2
yang sesuai.
b. Teliti dan tepat dalam :
 Melaporkan tugas 2
 Menyerahkan tugas 2
c. Segera melapor jika ada 2
kesalahan.
57

VI. KEMAMPUAN AKADEMIK
(Scholarship) ( 8 )
1. Mendemonstrasikan cara berpikir yang 3
kritis dalam menganalisa masalah.
2. Menyajikan data verbal dan tertulis 2
dengan formulasi yang baik.
3. Berkontribusi dalam mendiskusikan 3
isu dan bacaan/literatur pada
konferensi atau seminar.
TOTAL 100
Evaluasi Penilaian : Nilai Akhir

90 – 100 A Angka :
80 – 89 B Huruf :
65 – 79 C
55 – 64 D Surabaya, ......................................
< 55 E
Mahasiswa, Supervisor,
( ) ( )
58

EVALUASI INTERVENSI KEPERAWATAN
KESEHATAN UTAMA KELUARGA
1. Perkenalan / Kontrak Waktu

Mahasiswa menjelaskan maksud dan tujuan apa yang akan dilakukan pada
keluarga, berdasarkan masalah kesehatan keluarga.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagain Semua ukuran

penampilan di penampilan penampilan besar penampilan
atas didemonstrasikan ada, tetapi penampilan didemonstrasikan
yang ada yang adekuat
kurang
adekuat
0 1 2 3 4
2. Tindakan Keperawatan
Mendemonstrasikan perasat yang akan dilakukan dengan menggunakan alat
peraga sesuai dengan maksud dan tujuan perasat tersebut dengan melibatkan
keluarga.

kurang
adekuat
0 1 2 3 4
3. Pendekatan Kolaboratif (Partnership approach)

Sertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan,
mendorong diskusi hal menjadi perhatian klien, hargai kemampuan klien dalam
diskusi, apa peran serta keluarga dalam asuhan.
kurang
adekuat
0 1 2 3 4
59
4. Terminasi
Klarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, buat rencana yang akan
datang dengan klien (misalnya : jadwal, tujuan dan persiapan kunjungan berikut).

kurang
adekuat
0 1 2 3 4
Evaluasi Penilaian : Nilai Akhir

90 – 100 A Angka :
80 – 89 B Huruf :
65 – 79 C
55 – 64 D Surabaya,
< 55 E
Mahasiswa, Supervisor,
( ) ( )
Tambahan: penilaian untuk kegiatan evaluasi sesuai dengan SAP  menggunakan SAP
yang dibuat mahasiswa
60
Format Kepuasan Masyarakat terhadap Praktik Keperawatan Komunitas

KEPERAWATAN KOMUNITAS
DALAM KONTEKS PERAWATAN KESEHATAN UTAMA
Evaluasi Akhir Praktik Keperawatan Komunitas (Masyarakat)
Petunjuk : Berilah tanda (  ) pada jawaban Anda
1. Apakah program perawatan kesehatan keluarga dan masyarakat yang dilaksanakan

oleh mahasiswa Fakultas Keperawatan Unair mempunyai manfaat bagi warga ?
( ) Banyak ( ) Cukup
( ) Sedikit ( ) Tidak ada
2. Bagian manakah yang paling bermanfaat dari program ini ?

( ) Kesehatan Bayi dan Balita
( ) Kesehatan Ibu hamil dan Menyusui
( ) Kesehatan Lingkungan
( ) Keluarga Berencana (KB)
( )...................................................................
3. Bagian manakah yang paling sedikit bermanfaat dari program ini ?

( ) Kesehatan Bayi dan Balita
( ) Kesehatan Ibu hamil
( ) Kesehatan Ibu Menyusui
( ) Keluarga Berencana (KB)
( )...................................................................
4. Informasi dan pengetahuan yang telah Anda ketahui selama program kesehatan ini
berlangsung :
( ) Banyak ( ) Cukup ( ) Kurang ( ) Tidak Ada
5. Adakah informasi yang Anda inginkan tetapi tidak dibahas selama program ini
berlangsung ?
Sebutkan : ............................................................................................................
............................................................................................................
6. Dari hasil program ini, apakah Anda mempunyai keyakinan dalam menangani
masalah kesehatan keluarga dan masyarakat untuk selanjutnya ?
( ) Kurang ( ) Tidak ada
7. Setelah mahasiswa selesai melaksanakan program ini, apakah Ibu, Bapak atau
Saudara mau menggunakan pengetahuan / keterampilan yang diperoleh untuk
menangani masalah kesehatan pada keluarga ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ragu-ragu
8. Isi dari penyelenggaraan program kesehatan ini :

( ) Kurang ( ) Tidak ada
61
9. Waktu penyelenggaraan program kesehatan ini :

( ) Terlalu panjang ( ) Kurang
( ) Cukup
10. Penceramah dalam meyampaikan program kesehatan ini :

( ) Jelas sekali ( ) Kurang jelas
( ) Cukup jelas ( ) Tidak jelas
11. Adakah hal-hal lain yang ingin Bapak / Ibu / Saudara ketahui ?
( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan : ...................................................................................
Saran :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
62
CATATAN KEGIATAN HARIAN (ADL)
MAHASISWA PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO HARI/TGL JAM KEGIATAN KET
Mengetahui :
Pembimbing
( ...................................................)
CATATAN KOREKSI TUGAS
63
Paraf
No Komunitas Keluarga
pembimbing
Mengetahui :
Pembimbing
( .................................................)
64

Panduan Profesi Komunitas D3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Profesi Komunitas D3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktik Keperawatan Komunitas, Keluarga, dan Gerontik

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DIPLOMA

epidemiologi, biostatitistik, demografi, sosial budaya, politik, ekonomi, dan

5. Mendemonstrasikan karakteristik peran perawat profesional seperti

5. Kegiatan Program Profesi

1) Setiap langkah kerja membuat pre planning kegiatan dan menyerahkan

datang pada setiap kegiatan sesuai jadwal yang telah disetujui

10. Pembimbing Praktik

11. Tata Tertib Praktik Profesi Keperawatan Komunitas

dan wajib mengganti 1 hari di Puskesmas setelah Praktik Profesi

DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

3) Bersama-sama menentukan rencana yang memerlukan tindak

B. Petunjuk Kelompok Kerja Kesehatan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PENAMPILAN KETERAMPILAN BOBOT YA TDK KET

A. MEMBINA DAN MEMELIHARA

c. Memberi penjelasan yang :

2. Merumuskan rencana intervensi

F. PENCATATAN & PELAPORAN (4)

Format Penilaian Kegiatan

USAHA KESEHATAN KERJA

Mengkaji dan menganalisa kondisi

Membuat rancangan program

Melakukan intervensi keperawatan

Format Penilaian Kegiatan

USAHA KESEHATAN SEKOLAH

b. Latihan keterampilan dalam rangka

c. Pendidikan perawat kecil

d. Lomba/kegiatan bersama yang

e. Pemberantasan sumber infeksi

Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

c. Pemeliharaan kamar mandi/WC

d. Kebersihan dan pemeliharaan

e. Penyediaan dan pemeliharan tempat

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

B. Daftar Anggota Keluarga

II. LINGKUNGAN FISIK

e. Jika Ya, apakah dibuka tiap hari

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

B. Masalah Kesehatan Khusus

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

d. Berapa usia bumil saat ini

3. Olah raga, sebutkan…. 4. Lain-lain, sebutkan….

Rencana Kegiatan (Pre Planning)

Format Resume Kegiatan

C. Acara dihadiri oleh

Format Satuan Acara Pembelajaran (SAP)

Satuan Acara Pembelajaran

Format Cover Laporan

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS

Periode 25 April-11 Juni 2011

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

Jl. Mulyorejo (Kampus C) Universitas Airlangga Surabaya

Format Lembar Persetujuan

Laporan Ini Telah Disetujui dan Disajikan di Lingkungan RW ....

Kepala Puskesmas ....... Lurah / Kepala Desa..........

PJMA Kep. Komunitas

Format Laporan Akhir Praktik Keperawatan Komunitas

Contoh Lampiran Laporan Praktik Komunitas

Lampiran 1 : Peta Wilayah RW I Kelurahan ...............

Dan lain-lain disesuaikan dengan kegiatan kelompok.

Petunjuk Format Laporan Praktik Keperawatan Komunitas