KONSEP DASAR REKAM MEDIS

1. LATAR BELAKANG

 Pelayanan RM : proses kegiatan yg dimulai saat pasien diterima di faskes,sampai dg pasien selesai
mendapat yanmed . Kegiatan dilanjutkan dg penanganan RM yaitu penyimpanan, pengeluaran utk
keperluan pasien atau lainnya

 Transformasi paradigma RM pada pertengahan1990-an yg dipicu modernisasi TIK. Pengelolaan RM

paper-base-record menjadi RK berbasis komputer (computer base information)

 Perubahan paradigma RM menjadi RMIK menuntut profesi PMIK harus ditingkatkan di setiap faskes

 PMIK profesional wajib memberikan pelayanan berkualitas sesuai standar kompetensi dan kode etik
profesi

 Pelayanan RMIK mrpkn kegiatan penunjang secara profesional berorientasi pada kebutuhan info bagi
pemberi yankes, administrator dan manajemen sarana yankes dan instansi lain berdasar iptek RM
(sintesa ilmu sosial, epidemiologi, terminologi medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi
informasi)

 Peran serta seluruh petugas RS / faskes serta dukungan pimpinan sangat dibutuhkan dlm
penyelenggaraan RM

2. PENGERTIAN
 RM : merpkn keterangan tertulis/terekam ttg anamnese, pemeriksaan fisik, lab, diagnose serta segala
pelayanan dan tindakan medis yg dbrkn kepada pasien dan pengobatan di RI, RJ dan RD
 UU No 29 Th 20014 ttg Praktik Kedokteran RM : berkas berisi catatan dan dokumen ttg identitas
pasien,pemeriksaan , pengobatan,tindakan, dan pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien oleh
“petugas kes”
(petugas kes : dr, drg dan nakes yg memberikan pelayanan langsung kpd pasien)
 RM adl berkas yg berisikan catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yg telah dbrkn kpd pasien (Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 ttg RM)
 RM adl fakta yg berkaitan dg keadaan pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta saat ini
yg ditulis oleh profesi kes yg memberikan pelayanan kpd pasien tsb ( Health Information Management,
Edna K Huffman,1999)
 RM adl berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain kpd pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Menpan no 135 /tahun 2002 ttg
Jabfung PMIK dan angka Kreditnya)
 Rekam Kes adl kumpulan data keadaan kes individu, meliputi data sos pasien, catatan imunisasi,
pemeriksaan fisik sesuai dg penykt dan pengobatan yg diperoleh selama mendpt yankes ( Health
Information Management, Edna K Huffman,1999)
 Pelayanan rekam medis/ manajemen informasi kesehatan adalah kegiatan pelayanan penunjang secara
profesional yg berorientasi kepada kepuasan pelanggan (SK Menpan no 135 /tahun 2002 ttg Jabfung
PMIK dan angka Kreditnya)
 PMIK : merupakan profesi yang memfokuskan kegiatannya pada data yankes dan pengelolaan sumber
informasi yankes dg menjabarkan sifat alami data, struktur, dan menterjemahkannya ke berbagai
bentuk informasi demi kemajuan kes dan yankes perorangan, pasien dan masy (Konggres V PORMIKI)
 Bila dikaji mendlm , RM punya makna kompleks, tdk hanya catatan biasa, krn bisa mencerminkan sgl
info ttg pasien yg akan dijadikan dasar utk tentukan tindkn lebih lanjut dlm upaya pelayanan maupun
tindakan medis
3. TUJUAN
 Menunjang tercapainya tertib adminstrasi dalam rangka upaya peningkatan yankes di rumah sakit
/faskes.
 Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan RM yg baik dan benar, tdk akan tercipta admin RS sbgmn
diharapkan. Sedangkan tertib adm mrpkn salah satu faktor yg menentukan dlm yankes
4. Nilai Rekam Medik (ALFRED)
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
 5. Education value
6. Documentary value + (C. Communication I. Information S. Service)

5. KEGUANAAN RM secara Umum :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter, antara tenaga ahli lainnya yg ikut ambil dlm proses pelayanan,
pengobatan, dan perawatan kpd pasien

b. Sbg dasar utk merencanakan pengobatan/perawatan yg hrs dbrkn kpd pasien

c. c. Sbg bukti tertulis maupun terekam atas sgl tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan
penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di RS

d. d. Sbg bahan yg berguna utk analisa, penelitian, dan evaluasi thd kualitas pelayanan yg telah dbrkn pd
pasien

e. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS, dokter, dan nakes lain

f. f. Menyediakan data khusus yg sangat berguna utk keperluan penelitian dan pendidikan

g. g. Sbg dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yg diterima oleh pasien

h. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan , serta sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan

5. Kepemilikan DRM (Permenkes 269 th 2008)

a) Berkas RM milik sarana yankes
b) Isi RM merupakan milik pasien
c) Isi rekam medis dimaksus adalah dlm bentuk ringkasan RM
d) Ringkasan RM dpt diberikan , dicatat, dicopy oleh pasien / orng yg diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien/kelg pasien yg berhak

6. Pemanfaatan RM dpt dipakai sbg :

 Pemeliharaan kes dan pengobatan pasien
 Alat bukti dlm proses penegakan hukum, disiplin kedokteran & penegakan etika kedokteran dan
kedokteran gigi
 Keperluan pddkn & penelitian
 Dasar pembayar biaya yankes
 Data statistik kesehatan
 Pemanfaatan RM utk pendkn & penelitian yg menyebutkan identitas pasien hrs dpt persetujuan pasien /
ahli waris dan hrs dijaga kerahasiaannya
 Pemanfaatan RM utk pddkn dan penelitian tdk diperlukan persetujuan pasien , bila utk kepentingan
negara
 Pimpinan saryankes bertanggung jwb atas hilang, rusak, pemalsuan, dan /atau penggunaan oleh orang
atau badan yg tdk berhak thd RM
7. Pengguna DRM
1.Pengguna rekam medis perorangan :
- Para pemberi pelayanan
- Penerima pelayanan
2. Pengguna RM /RK dari kel. institusi

BISMILLAHIRROHMANIROHIIM…….
SEMANGAT!!!!!!

SEMOGA SUKSES
 8. Pengguna RM Perorangan

Pengguna Primer:

Pengguna Primer Pengguna Sekunder

1. Provider (Pemberi pelayanan) 1. Manajer Pelayanan & Penunjang pasien
• Dokter,Dokter gigi • Pimp Instansi yankes
• Ahli Gizi,Teknisi Lab • Keuangan
• Perawat, Bidan, • Ketua komite menjaga mutu
• Fisioterapis, Terapis Wicara, Okupasi • Profesional MIK
terapis, optometris, Ahli Farmasi, Psikolog • Nakes di unit yan
• Radiografer, terapis lain, pekerja sosial, • Ketua program telaah utilitas
petugas kamar jenazah • Ketua program risiko pelayanan
2. Penerima pelayanan (konsumen) 2. Pengganti Biaya Perawatan
• Pasien • Instansi penanggung
• Keluarga • Asuransi
Sumber : 3. Lainnya
Hatta, Gemala, 2012 • Pihak penanggung (akreditator)
• Pengacara
• Riset yankes dan investigator klinis
• Wartawan bdng yankes
• Pembuat kebijakan dan hukum

Institusi Pengguna Rekam Medis /kesehatan Riset

pembeeri pelayanan RJ & RI • Unit regristasi penyakit
• Aliansi/gab usaha,asosiasi, jaringan sistem • Org yg mengelola data
pemberi yan/jasa • Pengembang dan pembuat teknologi
• Pusat bedah yankes
• Bank darah • Pusat-pusat riset
• Panti asuhan Edukasi
• Rumah Sakit • Program penddkn kes.
• Klinik swasta • Fakultas Kedokteran
• Faskes Jiwa • Fakultas/D3 Keperawtn
• Puskesmas • Fak .Kesmas
• Program penyalahgunaan zat Akreditasi (Institusi terkait & Profesi terkait)
Manaj dan telaahan pelyn Pemegang Kebijakan (Pem.Pusat dan Daerah)
Pihak pengganti biaya

 Dasar hukum yang berkait Penyelenggaraan Rekam Medis

1. UU RI No 10 Tahun 1966 ttg Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. UU RI No 29 Tahun 2004 ttg Praktik Kedokteran
3. UU RI No 11 Tahun 2008 ttg Informasi dan Transaksi Elektronik
4. UU RI No 14 Tahun 2008 ttg Keterbukaan Informasi Publik
5. UU RI No 36 Tahun 2009 ttg Kesehatan
6. UU RI No 43 Tahun 2009 ttg dokumen Kearsipan
7. UU RI No 44 Tahun 2009 ttg Rumah Sakit
8. PP RI Nomor 32 ttg Tenaga Kesehatan
9. Permenkes RI No 1045 Tahun 2006 ttg Organisasi dan Tata Laksana Depkes
10. Peraturan Presiden RI No 54 Tahun 2007 ttg Tunjangan Jabatan Fungsional Dokter, Drg, Apoteker,
Asisten Apoteker, Penata Labkes, Epidemiologi Kes, Entomologi Kes, Sanitarian, Administrator Kes,
Penyuluh Kesmas, Perawat gigi, Perawat, nutrisionis, Perawat, Radiografer dan Informasi Kesehatan, dan
Tekmed
11. Permenkes RI No 269 /Menkes/Per/III/2008 ttg Rekam Medis
12. Permenkes RI No 290 /Menkes/Per/III/2008 ttg Persetujuan Tindakan Medis
13. Kep Menpan RI No 135/Kep/M.Pan/12/2002 ttg JabfungPMIK dan Angka Kreditnya
14. Kepmenkes RI No 377/Menkes/XII/2007 ttg Standar Profesi PMIK

 Fungsi Rekam Medis

a) Fungsi utama RK (kertas) atau RK elektronik (RKE) adalah untuk menyimpan data dan informasi
pelayanan pasien
b) Dg semakin kompleksnya yankes, RKE lebih berfungsi dibanding RM kertas, karena berbagai fungsi
tambahan lain dimungkinkan sehingga semakin menjadikannya sbg alat interaktif dlm memecahkan
masalah klinis dan pengambilan keputusan