ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Um ur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
Kegiatan sekarang :
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah
cicit : Laki-laki :
Perempuan
:
Asesmen dibuat tanggal :
Pengirim Pasien :

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ tidak
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai ketidakmampuan
kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau melihat dalam jarak
membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari > 20/40 dengan
karena penglihatan anda?" kartu snellen.
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu snellen
saat pasien memakai lensa koreksi (bila
memungkinkan) Atau jika tidak memungkinkan
bisa juga dilakukan tes membaca koran
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes Ketidakmampuan Ya/ tidak
pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak untuk mendengar
memungkinkan lakukan tes bisik pada masing- frekuensi 1000-2000
masing telinga pasien Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk Tidak mampu Ya/ tidak
melakukan instruksi : "Berdiri dari kursi, jalan cepat melakukan instruksi
20 langkah, kembali ke kursi, duduk"secara dalam 15 detik
berurutan.
Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua Ya/ tidak
urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah pertanyaan
anda pernah mengompol?"
2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol dalam
selang waktu enam hari?"
Nutrisi, Ada 2 bagian :1 . Pertanyaan :"Apakah berat anda Jika terdapat Ya/ tidak
penurunan turun 10 Ib (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha penurunan berat
berat badan untuk itu?" 2. badan dan pada
Timbanglah berat badan pasien.
berat badan yang
<100lb.
 Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya/
pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan tidak
mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa kembali setelah
untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh lebih dari 1 menit.
pemeriksa)
Depresi Pertanyaan Ya untuk pertanyaan Ya/ tidak
"Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?"
tersebut.
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : “Apakah anda dapat" Tidak untuk salah Ya/ tidak
Fisik 1."melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat satu atau lebih
atau bersepeda?"
2. "pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan
jendela, pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat grosir atau kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang agak , jauh dengan
berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower?"
6."berpakaian seperti memakai kaos,
mengancingkan dan menarik ritsleting, memakai
sepatu?"

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien :
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi:
c. Riwayat kesehatan lain:
d. Pemeriksaan kesehatan pada Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan Lain-lain:
e. Riwayat alergi:
f. Kebiasaan dan lingkungan:
- Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai
tidak licin, tidak banyak tangga dll?
g. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini:
- Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter,
membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
- Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar /
jika ada gejala saja

h. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

 Anoreksia
 Lelah/ capai
 BB turun
 Insomnia
 Nyeri kepala
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran
 Gangguan gigi tiruan
 Batuk/ mengi
 Sesak nafas
 Tak enak pada dada waktu kerja
 Sesak waktu tidur
 Bengkak di kaki
 Pingsan
 Nyeri telan
 Nyeri perut
 Gangguan BAB (terdapat darah)
 Gangguan BAK (kencing malam)
  Gagguan kaki:
 Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
 Gangguan penglihatan sementara
 Sering lupa
 Depresi
 Mengembara/ kelakuan aneh

i. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:
mengunjungi teman)
- merasa gugup
- merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
- bahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan
tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya
depresi (kecuali no 3 dan 5)

j. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan
anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud

k. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien
terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
2. Antropometri : TB :
BB :
IMT (BMI) :
Kesimpulan :

3. Tanda vital : Tekanan darah :

Nadi :
Respirasi :

4. Kulit :

5. Pendengaran :

6. Penglihatan :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :

8. Leher :

9. Dada :

Paru-paru : Inspeksi,:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi Kardiovaskuler (Jantung) :

10. Abdomen : Inspeksi:

Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi

11. Muskuloskeletal:

C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :

a. Faal ginjal :
b. Faal jantung :
c. Gula Darah :

2. Radiologi :

3. EKG :

4. Lain-lain :

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

 Skor
Dengan
No. Kriteria Mandiri yang Keterangan
Bantuan
Didapat
 Makan Frekuensi
1. 5 10 Jumlah
Jenis
Minum Frekuensi
2. 5 10 Jumlah
Jenis
Berpindah dari kursi roda ke
3. 5-10 15
tempat tidur, ataui sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, Frekuensi
4. 0 5
menyisir rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet (mencuci Frekuensi
5. pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi
8. Naik turun tangga 5 10
9. Menggenakan pakaian 5 10
Kontrol Bowel (BAB) Frekuensi
10. 5 10
Konsistensi
Kontrol Bladder (BAK) Frekuensi
11. 5 10
Warna
Olah Raga/ Latihan Jenis
12. 5 10
Frekuensi
Rekreasi/ pemanfaatan waktu Jenis
13. 5 10
luang Frekuensi
Jumlah

Interpretasi
0-65 : Ketergantungan Total
65-125 : Ketergantungan Sebaguian
130 : Mandiri

Kesimpulan : ………………………………………….

LEMBAR KUALITAS HIDUP PASIEN

Disebelah kanan setiap judul, Tolong centang kotak yang paling menggambarkan kesehatan
anda saat ini

MOBILITAS
Saya tidak memiliki masalah dalam berjalan

Saya memiliki sedikkt masalah dalam berjalan

Saya mengalami masalah sedang dalam berjalan

Saya memiliki masalah yang sulit dalam berjalan

Saya tidak dapat berjalan

PERAWATAN DIRI

Saya tidak memiliki masalah dalam membersihkan diri ataupun berpakaian

Saya memiliki sedikit masalah dalam membersihkan diri ataupun berpakaian

Saya memiliki masalah sedang dalam membersihkan diri ataupun berpakaian

Saya memiliki masalah yang sulit dalam membersihkan diri ataupun berpakaian
Saya tidak dapat membersihkan diri ataupun berpakaian

KEGIATAN SEHARI-HARI (contoh: bekerja, belajar, pekerjaan rumah tangga)

Saya tidak memiliki masalah dalam melakukan kegiatan rutin saya

Saya memiliki sedikit masalah dalam melakukan kegiatan rutin saya

Saya memiliki masalah sedang dalam melakukan kegiatan rutin saya

Saya memiliki masalah yang sulit dalam melakukan kegiatan rutin saya

Saya tidak dapat melakukan kegiatan rutin saya

RASA SAKIT/ KETIDAKNYAMANAN

Saya tidak merasakan rasa sakit/tidak nyaman

Saya merasakan sedikit rasa sakit/tidak nyaman

Saya merasakan rasa sakit/tidak nyaman yang sedang

Saya sangat merasakan rasa sakit/tidak nyaman

Saya merasakan rasa sakit/tidak nyaman yang luar biasa

KECEMASAN/ DEPRESI

Saya tidak merasa cemas/depresi

Saya merasa sedikit cemas/depresi

Saya merasa cemas/depresi yang sedang

Saya merasa sangat cemas/depresi

Saya merasa cemas/depresi yang luar biasa

 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nilai Nilai
Maksimum Responden
ORIENTASI
5 Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
Sekarang kita berada di mana?
5 (Nama rumah sakit atau instansi)
(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya: (bola, kursi, sepatu). Satu
detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden mengulang ketiga nama benda
tersebut.
3
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah ulangi penyebutan ketiga
nama tersebut sampai responden dapat mengatakannya dengan benar:
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ______ kali
ATENSI DAN KALKULASI

Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali
5 hitungan (93-86-79-72-65). Kemungkinan lain ejaan kata dengan lima huruf, misalnya
'DUNIA' dari akhir ke awal/ dari kanan ke kiri :'AINUD'
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban benar.
MENGINGAT
Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di atas.
3
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA

a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2 nilai)

b. Ulangi kalimat berikut :"JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI" (1 nilai)
c. Laksanakan 3 perintah ini :
Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu,
lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di
lantai (3 nilai)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut
"PEJAMKAN MATA ANDA" (1 nilai)
9 e. Tulislah sebuah kalimat ! (1 nilai)
f. Tirulah gambar ini ! (1 nilai)
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
DI RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
Jenis kelamin : Umur anda saat ini : Pekerjaan anda saat ini :
( ) Pria ( ) 17-24 tahun ( ) pelajar/mahasiswa
( ) Wanita
( ) 25-34 tahun ( ) pegawai negeri
( ) 35-49 tahun ( ) pegawai swasta
( ) 50-64 tahun ( ) buruh
( ) 65 tahun keatas ( ) pedagang
( ) tidak bekerja
Keterangan cara pengisian :
Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan pada kolom :
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas

PENILAIAN
No. PERNYATAAN
1 2 3 4 5
1. Bangunan rumah sakit terlihat indah dan bersih
2. Rumah sakit memiliki ruang tunggu yang cukup, nyaman, wc dan air
3. Rumah sakit memiliki peralatan yang lengkap
4. Penampilan tenaga medis rapih dan bersih
5. Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup pada pasien
6. Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan keinginan dan kebutuhan
pasien.
7. Perawat memperhatikan sungguh-sungguh kepada pasien
8. Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang diderita serta memberikan
solusi dalam konsultasi
9. Perawat bersikap sopan dan ramah
10 Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan tepat waktu
11. Tenaga medis dan petugas lainnya memebantu jika ada permasalahan
 pasien
12. Perawat memberitahu jenis penyakit secara lengkap, cara perawatan dan
cara minum obat
13. Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien sebelum pelayanan
diberikan
14. Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan pasien
15. Perawat tanggap melayani pasien.
16. Tenaga medis menerima dan melayani dengan baik
17. Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat dan tepat
18. Tenaga medis melakukan tindakan sesuai prosedur
19. Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan dalam menentukan
diagnosa penyakit dengan cukup baik sehingga mampu menjawab
pertanyaan pasien secara meyakinkan
20 Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau alat medis yang lengkap
21. Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai pasien
22. Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga pasien merasa
aman
23. Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien
TOTAL