ASUHAN KEPERAWATAN PADA 2) Riwayat kesehatan penyerta

NY... P....A... DENGA.............. -----------------------------------

INDIKASI......... DI RUANG -----------------------------------
MELATI RSUD.R.SYAMSUDIN SH -----------------------------------
KOTA SUKABUMI -----------------------------------
-----------------------------------
Tanggal pengkajian : -----------------------------------
-----------------------------------
Tanggal masuk rs :
----------------------------------
Perawat yang mengkaji : 3) Riwayat kesehatan dahulu
-----------------------------------
Dx medis : -----------------------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
Identitas Klien -----------------------------------
-----------------------------------
1. Nama : -----------------------------------
Umur : ----------------------------------
Jenis Kelamin : 4) Riwayat kesehatan keluarga
Suku/bangsa : -----------------------------------
Agama : -----------------------------------
Pendidikan : -----------------------------------
Pekerjaan : -----------------------------------
-----------------------------------
Sumber biaya : -----------------------------------
Alamat : -----------------------------------
---------------------------------
2. Identitas Penanggung Jawab 4. Riwayat
Nama : a. Riwayat Menstruasi
Umur : 1) Menarche :
Jenis Kelamin : 2) Siklus :
Agama : 3) Banyaknya :
Pendidikan : 4) Keteraturan :
Pekerjaan : 5) Lamanya :

Alamat : 6) HPHT
Hubungan dengan klien :
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
-----------------------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
:
7) Keluhan :
b. Riwayat perkawinan
1. Kawin/ tidak kawin
2. Umur ibu menikah
3. Umur bapak menikah
4. Lama pernikahan
5. Berapa kali menikah
c. Riwayat keluarga berencana
---------------------------------------
---------------------------------------
 d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya

Ana kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

k ke
Umur Penyuli jeni penoloon penyuli laseras infeks perdaraha B P J Keadaa
kehamila t s g t i i n B B K n
n

e. Riwayat kehamilan sekarang

1) Pemeriksaan kehamilan
a) Trimester I
b) Trimester II
c) Trimester III
d) Tempat pemeriksaan
2) Riwayat imunisasi TT
--------------------------------------------------------------------------------------------
3) Riwayat pemakaian obat selama kehamilan
--------------------------------------------------------------------------------------------
4) Keluhan selama kehamilan
--------------------------------------------------------------------------------------------
f. Riwayat persalinan sekarang
1) Tanggal Persalinan :
2) Tipe Persalinan :
3) Bayi :
BB :
TB :
JK :
4) APGAR Score

Apgar score 1 menit 5 menit

Denyut jantnung
Pernafasan
Tonus otot
Rekasi
Warna kulit
Score
5. Riwayat kebiasaan sehari-hari
a. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum masuk Saat di Keluhan

RS rumah
sakit
1. Nutrisi
1) Makan
Frekunsi
Jenis
Porsi
2) Minum
Frekuensi
Jenis
2. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
2) BAB
Frekuensi
Konsistensi
3. Istrahat dan tidur
1) Siang
Lama
Kualitas
2) Malam
Lama
Kualitas
4. Aktivitas
5. Personal hygiene
Mandi
Keramas
b. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
6. Riwayat psikososial
a. Respon ibu terhadap bayi
----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Respon anggota keluarga terhadap kelahiran bayi
-------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
c. Kesiapan mentnal untuk menjadi ibu
 -------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------

No Data Etiologi Masalah

d. Rencana perawatan bayi
--------------------------------------- 10. Diagnosa keperawatan
--------------------------------------- 11. Internvensi keperawatann
---------------------------------------
--------------------------------------- No Tujuan Intervensi Rasional
e. Self care Dx
1) Breast care Tujuan
2) Parineal care panjang
3) Nutrisi Tujuan
4) Senam nifas pendek
5) KB
6) Mennyusui 12. Implementasi dan evaluasi
f. Perawatan bayi
--------------------------------------- N Masalah/
Implement Evaluasi
--------------------------------------- o problemasi
--------------------------------------- Pukul:.... Pukul:....
--------------------------------------- 1. (misal S:
--------------------------------------- ttv) O:
--------------------------------------- R: A:
------------------------------------ 120/80.... P:
7. Pemeriksaan fisik 1. Catatan perkembangan
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum N Tanggal Catatan Paraf
---------------------------------- o perkembangan
---------------------------------- S;
---------------------------------- O;
---------------------------------- A:
---------------------------------- DX 1....
2) Kesadaran DX2....
3) BB Sebelum hamil P:DX 1...
4) BB Hamil DX 2.....
5) BB Sekarang I:
6) TB DX 1 ...
7) TTV Pukul
b. Pemeriksaan khusus (bubble-He) 1. .....
Persistem (head to toe) R: .....
8. Data penunjang E:
a. Hasil lab
b. Farmakologi
9. Analisa data