REFRESHING

“SIROSIS HATI DAN HEPATITIS VIRAL”

Pembimbing :

dr. Muh Masrin, Sp.PD

Disusun oleh:

Afriani Khairunnisa
(2014730004)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR

2019
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Usia : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Igorowong, Cianjur
Tangal masuk RS : 28 Februari 2019
Tanggal Periksa : 01 Maret 2019

B. ANAMNESIS (ALOANAMNESIS)
Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan : Batuk berdahak
 Riwayat Perjalanan Penyakit
3 tahun
SMRS: Pasien merupakan buruh yang sehari-hari berangkat kerja
menggunakan motor tanpa menggunakan masker. Saat
bekerja pasien sering merasakan sesak napas namun tidak
dihiraukan karena pasien berpikir karena terlalu lelah
bekerja.
1 tahun
SMRS: Pasien mulai sering merasakan sesak dan batuk pada saat
aktivitas, ketika pasien merasakan sesak dan batuk pasien
beristirahat dan meminum air putih. Pasien mengatakan
pernah mengkonsumsi obat batuk yang dibeli di warung
untuk mengurangi batuknya.
1 minggu
SMRS: Pasien mulai tidak bekerja karena sesak nafas yang
dirasakan oleh pasien memberat. Sesak tidak hanya muncul
saat aktivitas berat saja. Namun jika berjalan yang sedikit
 mendaki, menyebabkan pasien harus istirahat sejenak untuk
menghilangkan sesaknya. Pasien juga mulai sering batuk
berdahak. Dahak keluar sedikit-sedikit berwarna putih
kental.
1 hari
SMRS: Pasien sesak nafas setelah berjalan dari kamar ke teras
rumah. Keluhan sesak terasa seperti tertindih. Disertai batuk
berdahak dan jika batuk perut terasa sakit. Sesak tidak
berkurang dengan pasien beristirahat.
MRS: Karena sesak tidak berkurang, pasien dibawa keluarga ke
IGD RSUD Sayang Cianjur dengan keluhan sesak nafas.
Pasien juga batuk berdahak berwarna putih kental yang
keluar sedikit-sedikit sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien
mengatakan tidak ada bunyi ngik-ngik selama sesak. Tidak
ada demam. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis
maupun darah tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat penyakit asma disangkal.
 Riwayat penyakit jantung disangkal.
 Riwayat menjalani pengobatan selama 6 bulan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat penyakit TB Paru Jantung, Hipertensi dan DM pada keluarga
disangkal.

Riwayat Alergi :
• Alergi udara (-)
• Alergi makanan (-)
• Alergi obat (-)
• Alergi debu dan bulu-buluan (-)
 Riwayat psikososial:
Pasien mengatakan merokok sejak usia 16 tahun, dalam 1 hari pasien bisa
menghabiskan ± 1 bungkus rokok, untuk tempat tinggal pasien berada di
pinggir jalan sehingga banyak debu atau asap kendaraan yang masuk ke
dalam rumah dan pasien saat berangkat kerja menggunakan motor tidak
pernah menggunakan masker. Pasien suka sekali minum kopi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 85x/menit, reguler, kuat angkat isi cukup
 Respirasi : 28x/menit
 Suhu : 36,9 0C

Sistem Deskripsi

Kepala Bentuk normocephal, warna rambut hitam, distribusi rambut merata,

rambut tidak mudah rontok.

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut Mukosa mulut dan bibir kering, tidak terdapat sianosis, faring hiperemis
(-), tonsil (T1-T1), stomatitis (-), lidah kotor (-).

Telinga Normotia, secret (-/-), pendengaran baik.

Leher Tidak didapatkan pembesaran KGB, pembesaran kelenjar tiroid (-). JVP
meningkat (-)

Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikularis sinistra

Perkusi:
  Batas kanan atas jantung : ICS II linea parasternalis dextra

 Batas kanan bawah jantung: ICS IV linea parasternalis dextra

 Batas kiri atas jantung: ICS II linea parasternalis sinistra

 Batas kiri bawah jantung: ICS V midklavikula sinistra

Auskultasi: BJ 1 dan II murni dan reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi : dada simetris (+/+), retraksi dinding dada (-/-), penggunaan otot
bantu nafas (+/+)

Palpasi : Vokal fremitus (+)/(+)

Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (+/+),

ekspirasi memanjang.

Abdomen Inspeksi : datar (+), scar (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timphani (+)

Ekstremitas teraba hangat, CRT kurang dari 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)
atas

Ekstremitas teraba hangat, CRT ≤ 2 detik, edema (-/-).

bawah

D. RESUME
Tn. A, 46 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat sejak
1 minggu SMRS. Pasien mengatakan sering merasakan sesak saat mulanya saat
beraktivitas dan sesak dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu. Sesak
hilang jika pasien berbaring dengan menggunakan 3 bantal atau tidur dengan cara
duduk. Sesak pasien juga kadang-kadang timbul saat mengganti pakaian. Pasien
juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Sejak 3 tahun yang lalu
pasien sering merasakan sesak hilang timbul namun belum pernah berobat ke
klinik ataupun ke RS. Pasien tinggal didekat jalan raya dan bekerja menggunakan
motor tanpa masker sehingga sering terpapar oleh debu. Selain itu pasien sejak
usia 16 tahun sudah merokok dan setiap harinya menghabiskan 1 bungkus rokok.
Pasien suka sekali meminum kopi.
 • Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 85x/menit, reguler, kuat angkat isi cukup
• Respirasi : 28x/menit
• Suhu : 36,9 0C
Penggunaan otot bantu nafas (+)
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Wheezing (+/+), Ronkhi (+/+)

E. DIAGNOSIS BANDING
 Dyspneu e.c PPOK
 DD : CAP

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 15.4 13.5 – 17.5 g/dl

Hematokrit 43.6 42 – 52 %

Eritrosit 5.07 4.2 – 5.4 10^6/ul

Leukosit 14.9 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 218 150 – 450 10^3/ul

MCV 86.0 80 – 94 fL

MCH 30.4 27–31 pg

MCHC 35.3 33 – 37 %

Differential

Limfosit % 4.5 26 – 36 %
Monosit % 2.6 4–8 %

Neutrofil % 91.9 40 – 70 %

Eosinofil % 0.9 1–3 %

Basofil % 0.1 <1 %

Absolut

Limfosit # 0.67 1.00 – 1.43 10^3/μL

Monosit # 0.38 0.16 – 1.0 10^3/μL

Neutrofil # 13.65 1.8 – 7.6 10^3/μL

Eosinofil # 0.14 0.02 – 0.50 10^3/μL

Basofil # 0.02 0.00 – 0.10 10^3/μL

Kimia Klinik

Glukosa Rapid 120 < 180 mg/dL

Sewaktu

AST (SGOT) 25 15 – 37 U/L

ALT (SGPT) 16 16 – 63 U/L

Ureum 29.1 10 – 50 mg%

Kreatinin 0.9 0.5 – 1.1 mg%

Natrium (na) 142.0 135 – 148 mEq/L

Kalium (K) 3.70 3.50 – 5.30 mEq/L

Calcium Ion 0.83 1.15 – 1.29 mEq/L

2. Pemeriksaan EKG
G. DIAGNOSIS KERJA

 PPOK eksaserbasi akut

 BAB II
ANALISIS KASUS

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

PPOK adalah penyakit paru kronik yang dapat dicegah dan diobati.
dengan karakteristik gejala pernapasan yang menetap dan keterbatasan aliran
udara diakrenakan oleh abnormalitas saluran napas dan atau alveolus yang
biasanya disebabkan oleh paparan partikel-partikel berbahaya atau gas berbahaya.

Menurut para ahli ada 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya PPOK yaitu
faktor eksogen dan endogen namun para ahli belum memiliki kesatuan tentang
etiologi patogenesis. Faktor endogen (genetik) dapat bermanifestasi menjadi
PPOK tanpa adanya pengaruh dari luar (eksogen), tapi yang banyak dijumpai
adalah kecenderungan untuk PPOK akan meningkat akibat adanya interaksi antara
faktor endogen dan eksogen.

Faktor risiko PPOK:

 Merokok atau tinggal di lingkungan perokok

 Polutan dalam ruangan: seperti penggunaan bahan bakar biomassa

untuk memasak pada ventilasi rumah yang kurang memadai.

 Paparan pekerjaan: seperti debu, agen kimia, asap

 Polutan luar ruangan

 Faktor genetik: defisiensi Alpha 1-Antitrypsin (AATD)

 Penuaan dan jenis kelamin perempuan

 Pertumbuhan dan perkemabngan paru: semua gangguan/kelainan paru

saar masih anak-anak (BBLR, infeksi saluran nafas)

 Status sosioekonomi yang rendah

 Asma dan hiperaktivitas saluran nafas.

“Pada kasus terdapat beberapa faktor risiko, yaitu: lingkungan perokok, polutan
dalam dan luar ruangan, paparan pekerjaaan, jenis kelamin, status sosioekomoni
yang rendah .”

Diagnosis PPOK:

PPOK harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki sesak nafas, batuk
kronis atau produksi sputum dan atau riwayat terpapar faktor risiko untuk PPOK.
Spirometri dibutuhkan untuk mengetahui derajat sumbatan jalan nafas pasien.
Apabila terdapat FEV1/FVC <0.70 post bronkodilator menandakan terdapat
sumbatan yang persisten pada saluran nafas terkait PPOK dengan faktor risiko
yang jelas.
Dalam melakukan evaluasi pada pasien PPOK, terdapat beberapa penilaian yang
harus dilakukan:

a. Derajat obstruksi saluran nafas (dengan spirometri)

“pada kasus tidak dilakukan spiromnetri”

b. Derajat dan tingkat keparahan gejala

“pada kasus pasien tergolong kategori mMRC Grade 2”

 “pada kasus dilakukan penilaian CAT 12”

c. Riwayat kekambuhan
“Pada kasus riwayat kekambuhan sesak nafas > 2 x”

d. Dan komorbiditas
“pada kasus tidak ditemukan penyakit penyerta”
“Pada kasus, pasien tergolong grup C”

Diagnosis Banding PPOK

Penatalaksanaan PPOK

1. Non-farmakologi

2. Penghentian kebiasaan merokok

3. Vaksinasi

a. Vaksin influenza

b. Vaksin pneumokokus
 PCV13 dan PPSV23 dianjurkan untuk pasien > 65 tahun. PPSV23
juga lebih dianurkan untuk pasien PPOK yang lebih muda dengan
komorbiditas yang signifikan termasuk CHF dan penyakit paru.

“pada kasus tidak dilakukan vaksinasi”

4. Farmakoterapi
“Pada kasus diberikan Ipratropium Bromide inhaler”

PPOK eksaserbasi akut

PPOK eksaserbasi adalah perburukan yang akut gejala pernapasan yang

membutuhkan terapi tambahan. Dibagi menjadi 3 klasifikasi:

a. Mild (cukup di obati dengan Short Acting Bronchodilators/SABDs)

b. Moderate (diobati dengan SABDs dan antibiotik dan/atau kortikostyertoid

oral)

c. Severe (pasien harus dirawat atau mengunjungi IGD, dapat menyebabkan

gagal nafas)

Hari/ Tanggal SOAP

 Kamis, 28 S : Sesak napas ± sejak 1 minggu, bertambah berat sejak kemarin,
Februari 2019 batuk berdahak sejak 3hari SMRS. Mual disangkal, muntah
disangkal, demam (-), BAK dan BAB dinyatakan pasien tidak ada
(UGD)
masalah

O : Keadaan umum tampak sakit sedang, kes : CM

TD : 150/90 mmHg, Nadi : 82x/m , R: 28x/m, S: 36,8 ◦C

Mata : SI -/- , CA-/-

Pulmo : vesikuler +/+, Rh +/+, wh +/+, Retraksi (-/-)

Abdomen : Supel, Nyeri tekan (+), Bising Usus (+)

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, CRT ±2 detik, edema (-/-/-/-)

A1: PPOK Eksaserbasi akut dd/ Asma Bronkiale

P1 :

- IVFD NaCl 500cc/24jam

- O2 3 lpm (nasal canule)

- Inj Furosemid 2 x 4 gr

- Inj Cefotaxime 3 x 1 gr

Jumat, 01 Maret S: Sesak napas (+), Batuk berdahak (+), Nyeri pada pinggang (+)
2019
O: : Keadaan umum tampak sakit sedang, kes : CM

TD : 100/70 mmHg, Nadi : 85x/m , R: 28x/m, S: 36,9 ◦C

Mata : SI -/- , CA+/+

Pulmo : vesikuler +/+ ki < ka, Rh +/+, wh +/+, Retraksi (-/-)

Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+)

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, CRT ±2 detik, edema (-/-/-/-)

A: PPOK Eksaserbasi akut

 P:

- IVFD NaCl 500cc/24jam

- O2 2 lpm (nasal canule) Lepas pasang

- Nebulizer Combivent /8jam- MP 2x125mg

- Ambroxol 3x1

- Cefotaxime 3 x 1 gr

- Dexametasone 3 x 1

A2: LBP

P2: - Ketorolac 2 x 30 mg

Sabtu, 02 Maret S: Sesak napas berkurang, Batuk (+), Nyeri pinggang berkurang.
2019
O: : Keadaan umum tampak sakit sedang, kes : CM

TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78x/m , R: 24x/m, S: 36,8 ◦C

Mata : SI -/- , CA+/+

Pulmo : vesikuler +/+, Rh +/+, wh -/-, Retraksi (-/-)

Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+)

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, CRT ±2 detik, edema (-/-/-/-)

A: PPOK Eksaserbasi akut (perbaikan)

P:

- IVFD NaCl 500cc/24jam

- Furosemide 1 x 40 mg

- Ambroxol 3 x1

- Cefotaxime 3 x 1 gr

- Dexametasone 3 x 1
 - Nebu Combivent /8jam

A2: LBP (Perbaikan)

P2: - Ketorolac 2 x 30 mg

Senin, 04 Maret S : Sesak napas (-), Batuk (+), Nyeri pinggang (-)
2019
O : Keadaan umum tampak sakit sedang, kes : CM
(Boleh Pulang)
TD : 100/60 mmHg, Nadi : 82x/m , R: 20x/m, S: 36,5 ◦C

Mata : CA -/- , SI-/-

Pulmo : vesikuler +/+ , Rh -/-, wh -/-, Rales -/- dibasal.

Abdomen : Supel, BU (+), NTE (-)

Ekstremitas Bawah : Akral hangat (+/+/+/+), CRT ≤ 2detik,

edema (-/-/-/-)

A: PPOK eksaserbasi akut (Perbaikan)

P:

- Cefotaxime 3 x 1 gr

- Nebu Combivent /8jam

- Deksametason 3 x 0,5mg

- Ambroxol 3x1

A2: LBP (Perbaikan)

P2: - Ketorolac 2 x 30 mg

DAFTAR PUSTAKA
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease. Pocket Guide to
COPD Diagnosis, Management, and Prevention. 2017